无张力疝修补术在乡镇医院的临床应用及心得体会
总结无张力疝修补术治疗腹股沟疝在乡镇医院开展的临床经验。分析我院2011年1月～2014年05月收治的47例采用平片无张力疝修补术治疗的腹股沟疝的患者资料，总结患者的治疗效果，并提出相应的注意事项。47例患者均采用平片无张力修补术，患者均为单侧疝。47例患者中，男性42例，女性5例，其中右侧20例，左侧27例，患者年龄在19～81岁，均为腹股沟斜疝，3例患者为嵌顿疝。
1概述
人体腹股沟区是位于下腹壁与双侧大腿交界的所谓三角形区域，腹股沟疝就是指腹腔内脏器在异常状况下通过腹股沟区的薄弱环节向体外突出所导致的疝，民间俗称"疝气"。发生于腹股沟部的腹外疝一律统称为腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系，有斜疝和直疝的区别。斜疝是临床最常见的腹外疝，先天性和后天性两种，据统计右侧比左侧多见，男性和女性发病率之比约为15∶1。腹股沟斜疝是从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环(皮下环)，部分进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。腹股沟直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。若不及时治疗，容易引起严重并发症。手术治疗腹股沟疝的方法有疝囊高位结扎、疝修补术以及疝成形术等等。对于传统手术方法，临床统计术后效果虽然尚称满意，但是也存在着些许的不足，就比如术中用于修补或成形的自身组织可因胶原代谢有缺陷，术后组织不够坚强；各种疝的修补方法也常把腱膜、肌肉、韧带等不同性质的组织缝合于一起，导致彼此之间的愈合力更差；缝合这些组织时又常常产生较大的张力，影响它们的愈合。随着现代高科技合成补片的临床应用，这一难题迎刃而解。其特点是：简单、快速、几乎不痛和有效的，解除了对体力活动的限制。现代无张力疝修补手术被分成腹腔镜下微创修补手术和开放手术两大类。受腹腔镜下微创修补手术的并发症多、费用高等缺点的限制，而开放手术具有简单、普及迅速的优点，影响了微创修补手术在基层医院的广泛应用。
常用腹股沟无张力疝修补手术类型有以下3种基本方式：①针对腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜进行的修补；②针对腹股沟管后壁的Lichtenstein修补术；③针对疝环的Plug手术，使腹股沟疝的3个薄弱环节：腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁、疝环得到了加强。在这3种手术基础上又衍生出其他手术方式。当前可供机体选用的人工高分子材料很多，一般分为可吸收和不可吸收两大类，可吸收类有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种，不可吸收类有聚丙烯、聚酯纤维、聚四氟乙烯等编织成的网片。其主要特点：在组织液中不引起物理变化，不具备化学活性，无炎症、异物及过敏反应，没有致癌性，抗机械疲劳，可进行裁剪，能消毒；有较强的张力、抗感染，于宿主细胞的亲合能力强，具备柔软性和相容性。
2国内常用腹股沟疝的分型及手术修补方法的选择
2.1Ⅰ型 疝环缺损≤1.5 cm，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；可采用疝囊高位结扎术+内环修补手术；现已多采用平片无张力疝修补手术。
2.2 Ⅱ型 疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者平片无张力疝修补手术；或者应用Bassini、Mc Vay和Shouldice手术，但同时切记要避免缝合时的张力过大。
2.3 Ⅲ型 疝环缺损≥3.0 cm，疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者是平片无张力疝修补手术；也可以使用双层补片无张力疝修补手术；或者是巨大补片加强内脏囊手术；或者使用自身组织或筋膜进行修补，前提是有减张措施。
2.4 Ⅳ型 复发疝。可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者是双层补片无张力疝修补手术；或者是巨大补片加强内脏囊手术。
对于股疝，适宜使用疝环充填式无张力疝修补手术，先回纳疝囊后再使用网塞置于股环处，现已很少使用成形补片置于网塞的浅面。
3手术适应证、注意事项及并发症
3.1手术适应证
3.1.1充填式无张力疝修补术可适用于临床上所有的腹股沟疝(除婴幼儿或青少年外)，尤其适用于老年疝、复发疝及巨大疝。
3.1.2平片疝修补方法主要适用于：①成人且初次发作的腹股沟疝；②缺损直径<3.5 cm的复发性腹股沟斜疝；③部分可扩展到其他疝如切口疝、脐疝和造瘘口旁疝等等。
3.2无张力疝修补的注意事项 ①动作宜轻柔，分离疝囊及缝合切口时尤其要清楚显示髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管；②使用湿水纱布进行分离，手法要轻柔、细致；③对于较小疝囊，一般不予横断、结扎；大疝囊横断后，连续缝合关闭近端，为减少出血及损伤，远端可不做广泛分离；④精索游离时更要小心、轻柔，不刻意追求过长、裸化，以避免人为的损伤；⑤充分展开、铺平补片，使补片与机体组织充分接触；⑥必要时将过大的疝环口缝合、缩小，精索出口处不宜过紧；⑦丝线间断固定补片边缘，确保补片的下缘固定在髂耻束上，不要缝合在骨膜上，避免引起术后牵涉痛；⑧术后酌情使用抗生素以预防感染。
3.3无张力疝手术的并发症 腹股沟疝复发、阴囊不同程度血肿、切口疼痛及感染较为多见，术后尿潴留、切口皮下血肿、睾丸缺血性炎性病变、等亦不少见。
3.4无张力疝修补术后疝复发的常见原因及应对措施 无张力疝修补术后疝复发的常见原因有：补片修剪过多、未充分展平、边缘未固定导致移位、补片精索出口处孔洞留得过大、网塞过小并且未固定等等。临床上常采取相应的处理措施为：①补片要充分覆盖及固定于腹股沟管壁及耻骨结节；②补片边缘应可靠固定；③疝环充填物(网塞)放置到位并固定；④补片宜充分展平、止血彻底后再固定。对于复发疝，无理由拒绝再次使用无张力疝修补术，二次手术更强调加强前后壁的修补。一般初次手术3个月以后可考虑行二次手术。
4无张力疝修补术的有关进展
腹股沟疝是临床常见的一种多发病、常见病，其首选治疗方法是手术修补，并且是治疗此病十分有效的手段。近年来，随着相关领域技术的不断完善和科技的进步，无张力疝修补术也已经成为基层医院治疗腹股沟疝的常用方法，其治疗效果好，治疗费用也能被普通百姓接受，而且技术操作简单，患者术后疼痛小，恢复快，复发率低，在基层医院中很快得到了推广使用，我们相信，会有越来越多的腹股沟疝患者从中受益。
编辑/张燕, http://www.100md.com(仲为胜)
1概述
人体腹股沟区是位于下腹壁与双侧大腿交界的所谓三角形区域，腹股沟疝就是指腹腔内脏器在异常状况下通过腹股沟区的薄弱环节向体外突出所导致的疝，民间俗称"疝气"。发生于腹股沟部的腹外疝一律统称为腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系，有斜疝和直疝的区别。斜疝是临床最常见的腹外疝，先天性和后天性两种，据统计右侧比左侧多见，男性和女性发病率之比约为15∶1。腹股沟斜疝是从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环(皮下环)，部分进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。腹股沟直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。若不及时治疗，容易引起严重并发症。手术治疗腹股沟疝的方法有疝囊高位结扎、疝修补术以及疝成形术等等。对于传统手术方法，临床统计术后效果虽然尚称满意，但是也存在着些许的不足，就比如术中用于修补或成形的自身组织可因胶原代谢有缺陷，术后组织不够坚强；各种疝的修补方法也常把腱膜、肌肉、韧带等不同性质的组织缝合于一起，导致彼此之间的愈合力更差；缝合这些组织时又常常产生较大的张力，影响它们的愈合。随着现代高科技合成补片的临床应用，这一难题迎刃而解。其特点是：简单、快速、几乎不痛和有效的，解除了对体力活动的限制。现代无张力疝修补手术被分成腹腔镜下微创修补手术和开放手术两大类。受腹腔镜下微创修补手术的并发症多、费用高等缺点的限制，而开放手术具有简单、普及迅速的优点，影响了微创修补手术在基层医院的广泛应用。
常用腹股沟无张力疝修补手术类型有以下3种基本方式：①针对腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜进行的修补；②针对腹股沟管后壁的Lichtenstein修补术；③针对疝环的Plug手术，使腹股沟疝的3个薄弱环节：腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁、疝环得到了加强。在这3种手术基础上又衍生出其他手术方式。当前可供机体选用的人工高分子材料很多，一般分为可吸收和不可吸收两大类，可吸收类有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种，不可吸收类有聚丙烯、聚酯纤维、聚四氟乙烯等编织成的网片。其主要特点：在组织液中不引起物理变化，不具备化学活性，无炎症、异物及过敏反应，没有致癌性，抗机械疲劳，可进行裁剪，能消毒；有较强的张力、抗感染，于宿主细胞的亲合能力强，具备柔软性和相容性。
2国内常用腹股沟疝的分型及手术修补方法的选择
2.1Ⅰ型 疝环缺损≤1.5 cm，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；可采用疝囊高位结扎术+内环修补手术；现已多采用平片无张力疝修补手术。
2.2 Ⅱ型 疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者平片无张力疝修补手术；或者应用Bassini、Mc Vay和Shouldice手术，但同时切记要避免缝合时的张力过大。
2.3 Ⅲ型 疝环缺损≥3.0 cm，疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者是平片无张力疝修补手术；也可以使用双层补片无张力疝修补手术；或者是巨大补片加强内脏囊手术；或者使用自身组织或筋膜进行修补，前提是有减张措施。
2.4 Ⅳ型 复发疝。可采用疝环充填式无张力疝修补手术；或者是双层补片无张力疝修补手术；或者是巨大补片加强内脏囊手术。
对于股疝，适宜使用疝环充填式无张力疝修补手术，先回纳疝囊后再使用网塞置于股环处，现已很少使用成形补片置于网塞的浅面。
3手术适应证、注意事项及并发症
3.1手术适应证
3.1.1充填式无张力疝修补术可适用于临床上所有的腹股沟疝(除婴幼儿或青少年外)，尤其适用于老年疝、复发疝及巨大疝。
3.1.2平片疝修补方法主要适用于：①成人且初次发作的腹股沟疝；②缺损直径<3.5 cm的复发性腹股沟斜疝；③部分可扩展到其他疝如切口疝、脐疝和造瘘口旁疝等等。
3.2无张力疝修补的注意事项 ①动作宜轻柔，分离疝囊及缝合切口时尤其要清楚显示髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经和精索血管；②使用湿水纱布进行分离，手法要轻柔、细致；③对于较小疝囊，一般不予横断、结扎；大疝囊横断后，连续缝合关闭近端，为减少出血及损伤，远端可不做广泛分离；④精索游离时更要小心、轻柔，不刻意追求过长、裸化，以避免人为的损伤；⑤充分展开、铺平补片，使补片与机体组织充分接触；⑥必要时将过大的疝环口缝合、缩小，精索出口处不宜过紧；⑦丝线间断固定补片边缘，确保补片的下缘固定在髂耻束上，不要缝合在骨膜上，避免引起术后牵涉痛；⑧术后酌情使用抗生素以预防感染。
3.3无张力疝手术的并发症 腹股沟疝复发、阴囊不同程度血肿、切口疼痛及感染较为多见，术后尿潴留、切口皮下血肿、睾丸缺血性炎性病变、等亦不少见。
3.4无张力疝修补术后疝复发的常见原因及应对措施 无张力疝修补术后疝复发的常见原因有：补片修剪过多、未充分展平、边缘未固定导致移位、补片精索出口处孔洞留得过大、网塞过小并且未固定等等。临床上常采取相应的处理措施为：①补片要充分覆盖及固定于腹股沟管壁及耻骨结节；②补片边缘应可靠固定；③疝环充填物(网塞)放置到位并固定；④补片宜充分展平、止血彻底后再固定。对于复发疝，无理由拒绝再次使用无张力疝修补术，二次手术更强调加强前后壁的修补。一般初次手术3个月以后可考虑行二次手术。
4无张力疝修补术的有关进展
腹股沟疝是临床常见的一种多发病、常见病，其首选治疗方法是手术修补，并且是治疗此病十分有效的手段。近年来，随着相关领域技术的不断完善和科技的进步，无张力疝修补术也已经成为基层医院治疗腹股沟疝的常用方法，其治疗效果好，治疗费用也能被普通百姓接受，而且技术操作简单，患者术后疼痛小，恢复快，复发率低，在基层医院中很快得到了推广使用，我们相信，会有越来越多的腹股沟疝患者从中受益。
编辑/张燕, http://www.100md.com(仲为胜)