腹腔镜下结直肠癌根治术围手术期护理探讨
近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术已广泛应用予结直肠癌手术的治疗，腹腔镜手术具有微创、术中视野好、出血少，术后疼痛轻、肠道功能恢复快，住院时间短等优点，现将本院2013年5月～10月开展的腹腔镜下结直肠手术的围手术期护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 结直肠癌的患者共计15例，男性10例，女性5例，年龄54～62岁。均经电子肠镜、腹部彩超、胸片、CT等检查，及病理检查明确诊断，证实无远处转移，无腹腔镜手术禁忌证。其中升结肠癌2例，降结肠癌2例，乙状结肠癌6例，直肠癌5例。术式为腹腔镜下根治性右半结肠切除、左半结肠切除、乙结肠切除及直肠癌根治术，其中2例行Dixon术式，3行Miles术式，15例手术均顺利结束。
1.2方法 采用气管插管全麻，乙状结肠切除术取膀胱截石位加头低脚高向右倾斜15°，右半结肠向左倾斜15°，腹-会阴直肠癌根治术取头低脚高截石位， 注意将双下肢处于功能位，采用4或5孔法，先在脐部作一个10 mm穿刺孔作观察孔，建立气腹12～15 mm hg，再按不同的手术部位建立其他几个操作孔。直肠癌术中首先游离肠系膜下血管，用钛夹钳夹断，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，切开腹膜反折处，直肠韧带向下分离至盆底，会阴组完成剩余段分离。再预定左正中下腹部处腹壁切一个5 cm切口拖出乙状结肠做造瘘，标本从会阴部拖出。乙状结肠切除术系膜血管在根部用钛夹钳夹断，用超声刀游离预定切断的肠系膜，在左下腹切一5 cm左右的切口，把游离的肠断拖出切断，在体外切除肠断并吻合。全结肠切除术方法同乙状结肠，为方便操作可与右下腹做一7 cm左右的切口放入手助器，术者放入左手帮助引导分离，肠段也可从这一切口拿出。并通过此切口进行肠段的切除和吻合。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 针对患者对手术的恐惧心理和对新技术、新项目缺乏认识及担心手术预后等心理问题，展开心理护理，用通俗易懂的语言，介绍腹腔镜手术的优势，如：痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，，减轻了患者的思想负担，解除消极心理，树立患者战胜疾病的信心，以达到患者在手术时能保持相对的最佳状态，安心、积极配合手术。
2.1.2加强营养，纠正贫血 术前给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食，必要时输血，以纠正贫血和低蛋白血症，有肠梗阻的患者，予禁食禁饮，予胃肠减压，静脉补液，纠正水电解质紊乱 ，以提高机体对手术的耐受性。
2.1.3呼吸道准备指导 吸烟患者应在术前2w戒烟，指导患者做深呼吸和有效咳嗽排痰练习，以增加肺活量，预防术后的肺不张和肺部感染。
2.1.4皮肤准备 脐部为手术切口之一，脐部清洁可防止术中污染腹腔引起腹膜炎等并发症，检查脐部深浅、污垢积存情况，彻底清洗后再消毒。
2.1.5术前肠道准备 术前2～3d无渣饮食，术前予口服硫酸镁做肠道准备，术前晚22：00禁食禁饮，手术日晨留置胃管 、尿管。
2.2术后护理、2.2.1一般护理 术后予去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸，待麻醉清醒后予半卧位，以利予腹腔引流，减轻疼痛，予心电监护，严密监测生命体征变化，血氧饱和度情况，观察呼吸的频率和深度，术后给予低流量持续吸氧1～3L/h，心电监护每30 min测BP、P、R 1次，待稳定后改1次/h，病情稳定后改4 h /次，以便早期发现内出血、休克等病情变化。测体温4 h /次，协助患者翻身、叩背，利于排痰；按摩受压部位，防止褥疮发生，鼓励患者早期下床活动，促进术后恢复，术后2～3d可下床活动，3～4d基本恢复胃肠道功能。
2.2.2 管道护理 ①用胶布在管道上写清楚名称、留置时间，妥善固定，防止受压、堵塞、扭曲、脱落，保持有效引流，向患者及家属强调各管道的作用和重要性，观察引流液的量、颜色、性质等，及时发现问题并解决，胃肠减压要保持负压状态，引流管末端管口不能高于近端管口，以防引流物逆流引起感染，患者恢复排气予拔管。②若腹腔引流管内引流液为鲜红色大于100ml/h，并且脉搏增快，血压下降，应注意内出血，立即报告医生予及时处理，若腹腔引流液为肠内液体应注意肠漏的发生，若腹腔引流管为尿液样液体应警惕输尿管损伤，应及时处理，腹腔引流管如有堵塞，可予双手挤压，必要时予生理盐水冲洗 [2]，术后2～3d腹腔引流液血性转为淡红色，少于10ml/d，进食后患者腹腔引流管无异常可拔管，术后4～5d盆腔引流管无液体流出，患者恢复排气，造口开放盆腔引流管予拔管。③保持导尿管引流通畅，保持尿道口清洁，予会阴护理2次/d，术后第1d予导尿管夹管，2～3h或患者有尿意后开放导尿管，以训练膀胱舒缩功能，待患者有尿意能自行排尿可拔管。
2.2.3并发症的护理 ①出血：术后仍应密切观察切口有无渗血、渗液及愈合情况，观察造瘘口有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因导致肠段回缩、出血、坏死，术后24 h内应严密观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，注意引流管引流情况，若1 h内引流量超过100 ml且颜色鲜红，应立即通知医师，及时处理，并加快输液速度，以防发生低血容量性休克；②气腹并发症：人工气腹，大量CO2进入冲入腹腔，可引起高碳酸血症，术后吸氧可提高氧分压，加速CO2排除，还可预防CO2积聚膈下引起反射性的肩部疼痛或不适。尽量避免高浓度吸氧，防止呼吸变慢变浅不利于CO2的排出。气腹压力过大，气体扩散可引起皮下气肿，所以术后应观察有无呼吸深度改变，面色青紫及皮下捻发感(握雪感)，一般不需特别处理，24～48h多能自行吸收。人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，导致患者心脏负荷加大，因此，术后严密监测血压、心率，注意输液速度不可过快，同时特别注意监测呼吸频率和深度，以及尿量的变化，防止出现心功能衰竭[3]。③吻合口瘘：术后注意观察患者有无腹胀、腹痛等腹膜炎症状，以会阴部疼痛为主，可波及下腹部，严重时可出现下腹部的压痛、反跳痛，吻合口瘘发生后，可出现全身感染症状，于吻合口旁留置的引流管引出粪汁是最确切的诊断依据，予充分引流，营养支持，抗生素应用促进恢复。④呼吸道及肺部感染：术后应鼓励患者深呼吸，协助拍背及有效咳痰，予雾化吸入2～3次/d。⑤下肢深静脉血栓： 手术、制动、血液高凝状态是下肢深静脉血栓发病的高危因素，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，术后第1d予床上Q2H翻身，术后2～3d可下床活动。
2.2.4饮食护理 术后禁食，肛门排气后可拔除胃管，开始进食少量流质，无不适可过渡到半量流质-全量流质-(1w后)半流质-(2w后)少渣普食以高热量、高维生素、高蛋白食物为主，避免进食豆类、牛奶等产气食物以防术后肠胀气。恢复过程中，要注意预防腹泻、便秘、胀气，遵循"少食多餐"的原则，4～6 次/d，待适应后再逐渐增加。
3结论
目前，腹腔镜手术已逐渐应用于结直肠癌的手术治疗。它不但减少了对结直肠及周围组织的创伤和出血，具有痛苦小、对患者呼吸影响小、排气早、肠功能恢复快、早期进食、患者营养改善快、并发症少等优点，明显缩短了输液及住院时间，且术后肠粘连发生率低，使护理更为简便。但腹腔镜辅助手术也有其独特的并发症，作为护理人员不能掉以轻心。在围手术期护理中，护士应当及时更新知识，加强术后并发症的观察与护理，达到预期护理目标。
参考文献：
[1]福宜.腹腔镜下直肠癌低位切除吻合口的配合[J].护理学杂志，2002，17(12)：913.
[2]曹伟新.李乐之外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：266-277.
[3]徐秀洁，李雪梅.腹腔镜手术的常见并发症及预防[J].滨州医学院学报，2003，26，5.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(孙文君)
1资料与方法
1.1一般资料 结直肠癌的患者共计15例，男性10例，女性5例，年龄54～62岁。均经电子肠镜、腹部彩超、胸片、CT等检查，及病理检查明确诊断，证实无远处转移，无腹腔镜手术禁忌证。其中升结肠癌2例，降结肠癌2例，乙状结肠癌6例，直肠癌5例。术式为腹腔镜下根治性右半结肠切除、左半结肠切除、乙结肠切除及直肠癌根治术，其中2例行Dixon术式，3行Miles术式，15例手术均顺利结束。
1.2方法 采用气管插管全麻，乙状结肠切除术取膀胱截石位加头低脚高向右倾斜15°，右半结肠向左倾斜15°，腹-会阴直肠癌根治术取头低脚高截石位， 注意将双下肢处于功能位，采用4或5孔法，先在脐部作一个10 mm穿刺孔作观察孔，建立气腹12～15 mm hg，再按不同的手术部位建立其他几个操作孔。直肠癌术中首先游离肠系膜下血管，用钛夹钳夹断，用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜，切开腹膜反折处，直肠韧带向下分离至盆底，会阴组完成剩余段分离。再预定左正中下腹部处腹壁切一个5 cm切口拖出乙状结肠做造瘘，标本从会阴部拖出。乙状结肠切除术系膜血管在根部用钛夹钳夹断，用超声刀游离预定切断的肠系膜，在左下腹切一5 cm左右的切口，把游离的肠断拖出切断，在体外切除肠断并吻合。全结肠切除术方法同乙状结肠，为方便操作可与右下腹做一7 cm左右的切口放入手助器，术者放入左手帮助引导分离，肠段也可从这一切口拿出。并通过此切口进行肠段的切除和吻合。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 针对患者对手术的恐惧心理和对新技术、新项目缺乏认识及担心手术预后等心理问题，展开心理护理，用通俗易懂的语言，介绍腹腔镜手术的优势，如：痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，，减轻了患者的思想负担，解除消极心理，树立患者战胜疾病的信心，以达到患者在手术时能保持相对的最佳状态，安心、积极配合手术。
2.1.2加强营养，纠正贫血 术前给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食，必要时输血，以纠正贫血和低蛋白血症，有肠梗阻的患者，予禁食禁饮，予胃肠减压，静脉补液，纠正水电解质紊乱 ，以提高机体对手术的耐受性。
2.1.3呼吸道准备指导 吸烟患者应在术前2w戒烟，指导患者做深呼吸和有效咳嗽排痰练习，以增加肺活量，预防术后的肺不张和肺部感染。
2.1.4皮肤准备 脐部为手术切口之一，脐部清洁可防止术中污染腹腔引起腹膜炎等并发症，检查脐部深浅、污垢积存情况，彻底清洗后再消毒。
2.1.5术前肠道准备 术前2～3d无渣饮食，术前予口服硫酸镁做肠道准备，术前晚22：00禁食禁饮，手术日晨留置胃管 、尿管。
2.2术后护理、2.2.1一般护理 术后予去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸，待麻醉清醒后予半卧位，以利予腹腔引流，减轻疼痛，予心电监护，严密监测生命体征变化，血氧饱和度情况，观察呼吸的频率和深度，术后给予低流量持续吸氧1～3L/h，心电监护每30 min测BP、P、R 1次，待稳定后改1次/h，病情稳定后改4 h /次，以便早期发现内出血、休克等病情变化。测体温4 h /次，协助患者翻身、叩背，利于排痰；按摩受压部位，防止褥疮发生，鼓励患者早期下床活动，促进术后恢复，术后2～3d可下床活动，3～4d基本恢复胃肠道功能。
2.2.2 管道护理 ①用胶布在管道上写清楚名称、留置时间，妥善固定，防止受压、堵塞、扭曲、脱落，保持有效引流，向患者及家属强调各管道的作用和重要性，观察引流液的量、颜色、性质等，及时发现问题并解决，胃肠减压要保持负压状态，引流管末端管口不能高于近端管口，以防引流物逆流引起感染，患者恢复排气予拔管。②若腹腔引流管内引流液为鲜红色大于100ml/h，并且脉搏增快，血压下降，应注意内出血，立即报告医生予及时处理，若腹腔引流液为肠内液体应注意肠漏的发生，若腹腔引流管为尿液样液体应警惕输尿管损伤，应及时处理，腹腔引流管如有堵塞，可予双手挤压，必要时予生理盐水冲洗 [2]，术后2～3d腹腔引流液血性转为淡红色，少于10ml/d，进食后患者腹腔引流管无异常可拔管，术后4～5d盆腔引流管无液体流出，患者恢复排气，造口开放盆腔引流管予拔管。③保持导尿管引流通畅，保持尿道口清洁，予会阴护理2次/d，术后第1d予导尿管夹管，2～3h或患者有尿意后开放导尿管，以训练膀胱舒缩功能，待患者有尿意能自行排尿可拔管。
2.2.3并发症的护理 ①出血：术后仍应密切观察切口有无渗血、渗液及愈合情况，观察造瘘口有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因导致肠段回缩、出血、坏死，术后24 h内应严密观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，注意引流管引流情况，若1 h内引流量超过100 ml且颜色鲜红，应立即通知医师，及时处理，并加快输液速度，以防发生低血容量性休克；②气腹并发症：人工气腹，大量CO2进入冲入腹腔，可引起高碳酸血症，术后吸氧可提高氧分压，加速CO2排除，还可预防CO2积聚膈下引起反射性的肩部疼痛或不适。尽量避免高浓度吸氧，防止呼吸变慢变浅不利于CO2的排出。气腹压力过大，气体扩散可引起皮下气肿，所以术后应观察有无呼吸深度改变，面色青紫及皮下捻发感(握雪感)，一般不需特别处理，24～48h多能自行吸收。人工气腹造成的腹内压升高，引起血流动力学改变，导致患者心脏负荷加大，因此，术后严密监测血压、心率，注意输液速度不可过快，同时特别注意监测呼吸频率和深度，以及尿量的变化，防止出现心功能衰竭[3]。③吻合口瘘：术后注意观察患者有无腹胀、腹痛等腹膜炎症状，以会阴部疼痛为主，可波及下腹部，严重时可出现下腹部的压痛、反跳痛，吻合口瘘发生后，可出现全身感染症状，于吻合口旁留置的引流管引出粪汁是最确切的诊断依据，予充分引流，营养支持，抗生素应用促进恢复。④呼吸道及肺部感染：术后应鼓励患者深呼吸，协助拍背及有效咳痰，予雾化吸入2～3次/d。⑤下肢深静脉血栓： 手术、制动、血液高凝状态是下肢深静脉血栓发病的高危因素，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，术后第1d予床上Q2H翻身，术后2～3d可下床活动。
2.2.4饮食护理 术后禁食，肛门排气后可拔除胃管，开始进食少量流质，无不适可过渡到半量流质-全量流质-(1w后)半流质-(2w后)少渣普食以高热量、高维生素、高蛋白食物为主，避免进食豆类、牛奶等产气食物以防术后肠胀气。恢复过程中，要注意预防腹泻、便秘、胀气，遵循"少食多餐"的原则，4～6 次/d，待适应后再逐渐增加。
3结论
目前，腹腔镜手术已逐渐应用于结直肠癌的手术治疗。它不但减少了对结直肠及周围组织的创伤和出血，具有痛苦小、对患者呼吸影响小、排气早、肠功能恢复快、早期进食、患者营养改善快、并发症少等优点，明显缩短了输液及住院时间，且术后肠粘连发生率低，使护理更为简便。但腹腔镜辅助手术也有其独特的并发症，作为护理人员不能掉以轻心。在围手术期护理中，护士应当及时更新知识，加强术后并发症的观察与护理，达到预期护理目标。
参考文献：
[1]福宜.腹腔镜下直肠癌低位切除吻合口的配合[J].护理学杂志，2002，17(12)：913.
[2]曹伟新.李乐之外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006：266-277.
[3]徐秀洁，李雪梅.腹腔镜手术的常见并发症及预防[J].滨州医学院学报，2003，26，5.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(孙文君)
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