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编号:13670188
腹腔镜下结直肠癌根治术围手术期护理探讨

     近年来,随着微创技术的不断发展,腹腔镜技术已广泛应用予结直肠癌手术的治疗,腹腔镜手术具有微创、术中视野好、出血少,术后疼痛轻、肠道功能恢复快,住院时间短等优点,现将本院2013年5月~10月开展的腹腔镜下结直肠手术的围手术期护理体会报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料 结直肠癌的患者共计15例,男性10例,女性5例,年龄54~62岁。均经电子肠镜、腹部彩超、胸片、CT等检查,及病理检查明确诊断,证实无远处转移,无腹腔镜手术禁忌证。其中升结肠癌2例,降结肠癌2例,乙状结肠癌6例,直肠癌5例。术式为腹腔镜下根治性右半结肠切除、左半结肠切除、乙结肠切除及直肠癌根治术,其中2例行Dixon术式,3行Miles术式,15例手术均顺利结束。

    1.2方法 采用气管插管全麻,乙状结肠切除术取膀胱截石位加头低脚高向右倾斜15°,右半结肠向左倾斜15°,腹-会阴直肠癌根治术取头低脚高截石位, 注意将双下肢处于功能位,采用4或5孔法,先在脐部作一个10 mm穿刺孔作观察孔,建立气腹12~15 mm hg,再按不同的手术部位建立其他几个操作孔。直肠癌术中首先游离肠系膜下血管,用钛夹钳夹断,用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜,切开腹膜反折处,直肠韧带向下分离至盆底,会阴组完成剩余段分离。再预定左正中下腹部处腹壁切一个5 cm切口拖出乙状结肠做造瘘,标本从会阴部拖出。乙状结肠切除术系膜血管在根部用钛夹钳夹断,用超声刀游离预定切断的肠系膜,在左下腹切一5 cm左右的切口,把游离的肠断拖出切断,在体外切除肠断并吻合。全结肠切除术方法同乙状结肠,为方便操作可与右下腹做一7 cm左右的切口放入手助器,术者放入左手帮助引导分离,肠段也可从这一切口拿出。并通过此切口进行肠段的切除和吻合。

    2围手术期护理

    2.1术前护理

    2.1.1心理护理 针对患者对手术的恐惧心理和对新技术、新项目缺乏认识及担心手术预后等心理问题,展开心理护理,用通俗易懂的语言,介绍腹腔镜手术的优势,如:痛苦小、恢复快、住院时间短等优点,,减轻了患者的思想负担,解除消极心理,树立患者战胜疾病的信心,以达到患者在手术时能保持相对的最佳状态,安心、积极配合手术。

    2.1.2加强营养,纠正贫血 术前给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食,必要时输血,以纠正贫血和低蛋白血症,有肠梗阻的患者,予禁食禁饮,予胃肠减压,静脉补液,纠正水电解质紊乱 ,以提高机体对手术的耐受性。

    2.1.3呼吸道准备指导 吸烟患者应在术前2w戒烟,指导患者做深呼吸和有效咳嗽排痰练习,以增加肺活量,预防术后的肺不张和肺部感染。

    2.1.4皮肤准备 脐部为手术切口之一,脐部清洁可防止术中污染腹腔引起腹膜炎等并发症,检查脐部深浅、污垢积存情况,彻底清洗后再消毒。

    2.1.5术前肠道准备 术前2~3d无渣饮食,术前予口服硫酸镁做肠道准备,术前晚22:00禁食禁饮,手术日晨留置胃管 、尿管。

    2.2术后护理、2.2.1一般护理 术后予去枕平卧位,头偏向一侧,防止误吸,待麻醉清醒后予半卧位,以利予腹腔引流,减轻疼痛,予心电监护,严密监测生命体征变化,血氧饱和度情况,观察呼吸的频率和深度,术后给予低流量持续吸氧1~3L/h,心电监护每30 min测BP、P、R 1次,待稳定后改1次/h,病情稳定后改4 h /次,以便早期发现内出血、休克等病情变化。测体温4 h /次,协助患者翻身、叩背,利于排痰;按摩受压部位,防止褥疮发生,鼓励患者早期下床活动,促进术后恢复,术后2~3d可下床活动,3~4d基本恢复胃肠道功能。

    2.2.2 管道护理 ①用胶布在管道上写清楚名称、留置时间,妥善固定,防止受压、堵塞、扭曲、脱落,保持有效引流,向患者及家属强调各管道的作用和重要性,观察引流液的量、颜色、性质等,及时发现问题并解决,胃肠减压要保持负压状态,引流管末端管口不能高于近端管口,以防引流物逆流引起感染,患者恢复排气予拔管。②若腹腔引流管内引流液为鲜红色大于100ml/h,并且脉搏增快,血压下降,应注意内出血,立即报告医生予及时处理,若腹腔引流液为肠内液体应注意肠漏的发生,若腹腔引流管为尿液样液体应警惕输尿管损伤,应及时处理,腹腔引流管如有堵塞,可予双手挤压,必要时予生理盐水冲洗 [2],术后2~3d腹腔引流液血性转为淡红色,少于10ml/d,进食后患者腹腔引流管无异常可拔管,术后4~5d盆腔引流管无液体流出,患者恢复排气,造口开放盆腔引流管予拔管。③保持导尿管引流通畅,保持尿道口清洁,予会阴护理2次/d,术后第1d予导尿管夹管,2~3h或患者有尿意后开放导尿管,以训练膀胱舒缩功能,待患者有尿意能自行排尿可拔管。

    2.2.3并发症的护理 ①出血:术后仍应密切观察切口有无渗血、渗液及愈合情况,观察造瘘口有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因导致肠段回缩、出血、坏死,术后24 h内应严密观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状,注意引流管引流情况,若1 h内引流量超过100 ml且颜色鲜红,应立即通知医师,及时处理,并加快输液速度,以防发生低血容量性休克;②气腹并发症:人工气腹,大量CO2进入冲入腹腔,可引起高碳酸血症,术后吸氧可提高氧分压,加速CO2排除,还可预防CO2积聚膈下引起反射性的肩部疼痛或不适。尽量避免高浓度吸氧,防止呼吸变慢变浅不利于CO2的排出。气腹压力过大,气体扩散可引起皮下气肿,所以术后应观察有无呼吸深度改变,面色青紫及皮下捻发感(握雪感),一般不需特别处理,24~48h多能自行吸收。人工气腹造成的腹内压升高,引起血流动力学改变,导致患者心脏负荷加大,因此,术后严密监测血压、心率,注意输液速度不可过快,同时特别注意监测呼吸频率和深度,以及尿量的变化,防止出现心功能衰竭[3]。③吻合口瘘:术后注意观察患者有无腹胀、腹痛等腹膜炎症状,以会阴部疼痛为主,可波及下腹部,严重时可出现下腹部的压痛、反跳痛,吻合口瘘发生后,可出现全身感染症状,于吻合口旁留置的引流管引出粪汁是最确切的诊断依据,予充分引流,营养支持,抗生素应用促进恢复。④呼吸道及肺部感染:术后应鼓励患者深呼吸,协助拍背及有效咳痰,予雾化吸入2~3次/d。⑤下肢深静脉血栓: 手术、制动、血液高凝状态是下肢深静脉血栓发病的高危因素,术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动,术后第1d予床上Q2H翻身,术后2~3d可下床活动。

    2.2.4饮食护理 术后禁食,肛门排气后可拔除胃管,开始进食少量流质,无不适可过渡到半量流质-全量流质-(1w后)半流质-(2w后)少渣普食以高热量、高维生素、高蛋白食物为主,避免进食豆类、牛奶等产气食物以防术后肠胀气。恢复过程中,要注意预防腹泻、便秘、胀气,遵循"少食多餐"的原则,4~6 次/d,待适应后再逐渐增加。

    3结论

    目前,腹腔镜手术已逐渐应用于结直肠癌的手术治疗。它不但减少了对结直肠及周围组织的创伤和出血,具有痛苦小、对患者呼吸影响小、排气早、肠功能恢复快、早期进食、患者营养改善快、并发症少等优点,明显缩短了输液及住院时间,且术后肠粘连发生率低,使护理更为简便。但腹腔镜辅助手术也有其独特的并发症,作为护理人员不能掉以轻心。在围手术期护理中,护士应当及时更新知识,加强术后并发症的观察与护理,达到预期护理目标。

    参考文献:

    [1]福宜.腹腔镜下直肠癌低位切除吻合口的配合[J].护理学杂志,2002,17(12):913.

    [2]曹伟新.李乐之外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:266-277.

    [3]徐秀洁,李雪梅.腹腔镜手术的常见并发症及预防[J].滨州医学院学报,2003,26,5.

    编辑/孙杰(孙文君)


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