44例用药错误不良事件的原因分析和改进对策(2)
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参见附件。
3.2完善相关制度和流程，并进行培训和监管落实，按制度流程给药。针对以上事件，护理部组织制定和修订了"需做皮试类药物的使用流程"、"新药使用流程"、"模糊不清、有疑问医嘱澄清的制度与流程"、"医嘱执行制度"、"重点药物观察制度"、"高危药品管理和使用制度"等，进行培训考核和落实的督查。相关安全制度增订修订后征求医务科、药剂科意见，相关职能部门组织联合检查药物管理使用情况，并积极整改。
3.3组织学习，掌握药疗相关知识。科室组织护士学习，收集整理药物说明书成册，要求护士工作中应熟练掌握病区常用药抢救药作用、副作用、使用方法、用药中观察重点、用药中出现突发反应的应急抢救措施，了解患者用药检查的原因并给予药疗指导，指导患者用药中出现不适及时告知医护人员等，特殊用药需床边监护观察。要求护士长对新药或本科室首次使用药物组织学习或请医生讲解。
3.4加强护护、医护、护患沟通。护士是给药的直接执行者，在整个用药环节中有疑问及时与医生、药师、同伴沟通、澄清，给药前后向患者解释药疗作用和注意事项，让患者参与用药安全。
3.5从错误中分享教训。完善主动报告不良事件制度和报告系统 ......
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