噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的地位及护理策略探讨
摘要：噻嗪类利尿剂是久经考验且价格低廉的抗高血压药物，经循证医学证实，小剂量的利尿剂无论单用或联合使用其降压疗效确切，达标率高，能显著降低高血压及合并糖尿病患者心脑血管事件的发病和死亡率，适用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和预防脑卒中再发高血压患者，在抗高血压治疗中有着毋庸置疑的重要地位。
关键词：噻嗪类利尿剂；抗高血压治疗中地位；护理策略
目前治疗高血压的药物中，最常用的是噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、CCB和β-受体阻滞剂。噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支和远曲小管近段，主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，抑制Na+、Cl-和水的重吸收，远曲小管近段对Na+重吸收的方式主要通过Na+-Cl-共同转运载体，但转运速率比髓袢升支粗段慢，产生中等强度的利尿作用。
2013AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议将噻嗪类利尿剂作为高血压治疗的基石，指南推荐：1级高血压起始治疗首选噻嗪类利尿剂，2级和2级以上的高血压应选用利尿剂+ACEI/ARB/CCB或者ACEI+CCB的联合方案。<60岁首选ACEI或ARB，≥60岁首选噻嗪类利尿剂或CCB。从药物经济学上考虑，在成本效益比上极具优势，能够提高患者的依从性，实现广覆盖。"无利尿剂无难治性高血压"已得到学术界的公认。噻嗪类利尿剂是现有最廉价的高血压治疗药物。无论是我国传统的复方降压制剂如复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号，还是国内外新上市的固定剂量复方制剂，与之搭配的几乎都有小剂量的噻嗪类利尿剂。小剂量的利尿剂通常可以很好耐受，并显示可改善生活质量指标。RAS抑制剂与噻嗪类利尿剂联合使用可抑制前者的RAS激活和低血钾的不良反应。
Psaty等荟萃分析了包括ALLHAT和ANBP2在内的42项评价小剂量噻嗪类利尿剂的研究，结果显示，对比7种主要治疗策略(含有安慰剂)，噻嗪类利尿剂组所有的预后终点事件(冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和总死亡率)都显著低于安慰剂组：对上述任何一项预后终点，β-受体阻滞剂、ACEI、CCB、α-受体阻滞剂、ARB等其他降压药并不优于噻嗪类利尿剂。ALLHAT研究比较了噻嗪类利尿剂、CCB和 ACEI等3种治疗方案经过6年随访后对非致死性心肌梗死等终点事件的疗效，结果表明，利尿剂对心衰的保护作用优于CCB，对心衰、脑卒中和复合心血管疾病的保护作用优于ACEI。为此，JNC7推荐的高血压药物治疗的强适应症中，噻嗪类利尿剂居于较显著位置，被列为心衰、冠心病高危因素、糖尿病及预防中风复发者的首选降压药物。
我们主张将噻嗪类利尿剂与其他类型的降压药物联合使用，目前最常使用的两种药物联合是ACEI+CCB/利尿剂、ARB+CCB/利尿剂，上述药物组合可有效控制80%的患者血压水平。如果需要服用多种药物可分别在早晚服用。
噻嗪样利尿剂的清除半衰期和持续时间普遍长于噻嗪型利尿剂，这是由于它们的分子结构不同所决定的。噻嗪样利尿剂吲达帕胺具有利尿排钠和舒张血管的双重机制：它通过抑制钠离子在肾远曲小管的重吸收增加尿钠排泄，产生利尿作用；其分子结构使其具有高度亲脂性，与血管壁结合，可增加前列腺素PGI2和PGE2的合成，产生直接的血管舒张作用。吲达帕胺抑制钙离子内流，减少细胞内游离Ca2+，可使钙离子引起的血管张力下降50﹪.有研究表明，ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ.如需使用利尿剂起始治疗或替换其他治疗，相对于传统的噻嗪类利尿剂(苄氟噻嗪和氢氯噻嗪，应优先选用噻嗪样利尿剂(氯噻酮12.5～25mg/d)或吲达帕胺(缓释片1.5mg/d或平片2.5mg/d)，2013年ASH/ISH高血压社区管理指南指出，吲达帕胺在降低卒中和心血管事件方面证据等级优于氢氯噻嗪。氯噻酮降低心血管事件显著优于HCTZ。目前高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利尿剂。吲达帕胺和氯噻酮在降压疗效和改善患者长期预后方面是否与氢氯噻嗪有差异还需要临床证据支持。
我国医疗资源有限，而高血压患病人数又相当庞大，更加不能忽视或者低估噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的作用和地位。JNC7推荐的高血压药物治疗的强适应征中，噻嗪类利尿剂居于较显著位置，被列为心衰、冠心病、糖尿病及预防中风复发的首选降压药物。
护理策略：①噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂对代谢的不良影响呈剂量依赖性的，多见于大剂量(如氢氯噻嗪50～100mg/d)及长期应用时。对于有发生糖尿病风险的高血压患者宜小剂量使用并注意随访血糖水平。此外，应禁用于患有痛风、伴有低钾或低血钠的高血压患者。联合用药时最好与ACEI或ARB合用，因为两者均有轻微升高血钾的作用，可弥补利尿剂致低钾的作用；②电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用保钾利尿药可防治；③代谢异常：⑴血糖升高。与剂量有关，一般在用药2～3个月后出现，停药后能自行恢复。可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用；⑵高脂血症。三酰甘油及LDL 增加，HDL 减少，高脂血症患者不宜使用；⑶高尿酸血症。竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用；④过敏：偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
参考文献：
[1]Porteri E， Rizzoni D， Castellano M. Structural changes of small arteries in spontaneously hypertensive rats after treatment with various doses of laeidipine[J].J Hypertens， 1997， 15(6)： 619.
[2]Berl T，Hunsicker LG，Lewis JB，et al.Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial[J].J Am Soc Nephrol，2005；16(7)：2170-9
[3]Crespi F， Vecchiato E， Lazzarini C，et al. Electrochemical evidence that lacidipine stimulates release of nitrogen monoxide in rat aorta[J].Neurosci Lett，2001，298(3)：171.编辑/哈涛, http://www.100md.com(常文英 何晓兰 高峻岭)
关键词：噻嗪类利尿剂；抗高血压治疗中地位；护理策略
目前治疗高血压的药物中，最常用的是噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、CCB和β-受体阻滞剂。噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支和远曲小管近段，主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，抑制Na+、Cl-和水的重吸收，远曲小管近段对Na+重吸收的方式主要通过Na+-Cl-共同转运载体，但转运速率比髓袢升支粗段慢，产生中等强度的利尿作用。
2013AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议将噻嗪类利尿剂作为高血压治疗的基石，指南推荐：1级高血压起始治疗首选噻嗪类利尿剂，2级和2级以上的高血压应选用利尿剂+ACEI/ARB/CCB或者ACEI+CCB的联合方案。<60岁首选ACEI或ARB，≥60岁首选噻嗪类利尿剂或CCB。从药物经济学上考虑，在成本效益比上极具优势，能够提高患者的依从性，实现广覆盖。"无利尿剂无难治性高血压"已得到学术界的公认。噻嗪类利尿剂是现有最廉价的高血压治疗药物。无论是我国传统的复方降压制剂如复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号，还是国内外新上市的固定剂量复方制剂，与之搭配的几乎都有小剂量的噻嗪类利尿剂。小剂量的利尿剂通常可以很好耐受，并显示可改善生活质量指标。RAS抑制剂与噻嗪类利尿剂联合使用可抑制前者的RAS激活和低血钾的不良反应。
Psaty等荟萃分析了包括ALLHAT和ANBP2在内的42项评价小剂量噻嗪类利尿剂的研究，结果显示，对比7种主要治疗策略(含有安慰剂)，噻嗪类利尿剂组所有的预后终点事件(冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和总死亡率)都显著低于安慰剂组：对上述任何一项预后终点，β-受体阻滞剂、ACEI、CCB、α-受体阻滞剂、ARB等其他降压药并不优于噻嗪类利尿剂。ALLHAT研究比较了噻嗪类利尿剂、CCB和 ACEI等3种治疗方案经过6年随访后对非致死性心肌梗死等终点事件的疗效，结果表明，利尿剂对心衰的保护作用优于CCB，对心衰、脑卒中和复合心血管疾病的保护作用优于ACEI。为此，JNC7推荐的高血压药物治疗的强适应症中，噻嗪类利尿剂居于较显著位置，被列为心衰、冠心病高危因素、糖尿病及预防中风复发者的首选降压药物。
我们主张将噻嗪类利尿剂与其他类型的降压药物联合使用，目前最常使用的两种药物联合是ACEI+CCB/利尿剂、ARB+CCB/利尿剂，上述药物组合可有效控制80%的患者血压水平。如果需要服用多种药物可分别在早晚服用。
噻嗪样利尿剂的清除半衰期和持续时间普遍长于噻嗪型利尿剂，这是由于它们的分子结构不同所决定的。噻嗪样利尿剂吲达帕胺具有利尿排钠和舒张血管的双重机制：它通过抑制钠离子在肾远曲小管的重吸收增加尿钠排泄，产生利尿作用；其分子结构使其具有高度亲脂性，与血管壁结合，可增加前列腺素PGI2和PGE2的合成，产生直接的血管舒张作用。吲达帕胺抑制钙离子内流，减少细胞内游离Ca2+，可使钙离子引起的血管张力下降50﹪.有研究表明，ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ.如需使用利尿剂起始治疗或替换其他治疗，相对于传统的噻嗪类利尿剂(苄氟噻嗪和氢氯噻嗪，应优先选用噻嗪样利尿剂(氯噻酮12.5～25mg/d)或吲达帕胺(缓释片1.5mg/d或平片2.5mg/d)，2013年ASH/ISH高血压社区管理指南指出，吲达帕胺在降低卒中和心血管事件方面证据等级优于氢氯噻嗪。氯噻酮降低心血管事件显著优于HCTZ。目前高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利尿剂。吲达帕胺和氯噻酮在降压疗效和改善患者长期预后方面是否与氢氯噻嗪有差异还需要临床证据支持。
我国医疗资源有限，而高血压患病人数又相当庞大，更加不能忽视或者低估噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的作用和地位。JNC7推荐的高血压药物治疗的强适应征中，噻嗪类利尿剂居于较显著位置，被列为心衰、冠心病、糖尿病及预防中风复发的首选降压药物。
护理策略：①噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂对代谢的不良影响呈剂量依赖性的，多见于大剂量(如氢氯噻嗪50～100mg/d)及长期应用时。对于有发生糖尿病风险的高血压患者宜小剂量使用并注意随访血糖水平。此外，应禁用于患有痛风、伴有低钾或低血钠的高血压患者。联合用药时最好与ACEI或ARB合用，因为两者均有轻微升高血钾的作用，可弥补利尿剂致低钾的作用；②电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用保钾利尿药可防治；③代谢异常：⑴血糖升高。与剂量有关，一般在用药2～3个月后出现，停药后能自行恢复。可能因抑制胰岛素的分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用；⑵高脂血症。三酰甘油及LDL 增加，HDL 减少，高脂血症患者不宜使用；⑶高尿酸血症。竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用；④过敏：偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。
参考文献：
[1]Porteri E， Rizzoni D， Castellano M. Structural changes of small arteries in spontaneously hypertensive rats after treatment with various doses of laeidipine[J].J Hypertens， 1997， 15(6)： 619.
[2]Berl T，Hunsicker LG，Lewis JB，et al.Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial[J].J Am Soc Nephrol，2005；16(7)：2170-9
[3]Crespi F， Vecchiato E， Lazzarini C，et al. Electrochemical evidence that lacidipine stimulates release of nitrogen monoxide in rat aorta[J].Neurosci Lett，2001，298(3)：171.编辑/哈涛, http://www.100md.com(常文英 何晓兰 高峻岭)