精神科护理电子病历书写质量分析及对策(1)
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摘要：目的 分析精神科护理电子病历书写中存在的缺陷并探讨改进方法。方法 对我院2013年8～12月住院电子病历350份，对照本院护理文件书写质量考核评分标准，对其存在的书写缺陷进行总结、归类、分析。结果 护理病历存在诸多缺陷，护理记录单中以书写内容不全面、空洞、缺乏内涵；护理措施记录简单；记录连续性差；出院指导缺乏针对性多见。结论 护理人员必须加强精神专科知识的培训，加强对病历书写规范化的培训；同时应加大护理病历质量监控力度，切实提高护理病历质量。
关键词：精神科；护理病历；缺陷；对策
病历是维护医疗机构合法权益和捍卫自我尊严的法律武器，病历是患者在医院就诊或住院过程中全过程的真实记载[1]，是患者就医的医疗记录档案，具有备忘、备考、守信、凭证的功能[2] 。护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[3]。护理病历是病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理的记录，具有法律依据的作用[4] ，也是衡量护理质量的重要指标之一。因此，规范病历书写是提高病历质量，保证医疗安全的重要措施，也是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据之一[5] ，护士要客观、真实、准确、及时、完整[6]地书写护理记录。本文对我院2013年8～12月350份住院病历进行检查，分析护理病历存在的缺陷，探讨改进方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我院2013年8月～12月精神科住院病历共350份。
1.2 方法 按照卫生部<<病历书写基本规范>>、国务院<<医疗事故处理条例>>的有关规定以及精神科护理的特点，制定我院《精神科护理文件书写质量考核评分标准》，由病案质量管理小组根据护理病历书写质量标准的要求进行检查 ......
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