CBL结合PBL模式在皮肤性病科临床教学中的初探(2)
CBL与PBL 教学法有许多相同的地方。CBL教学法是让授课教师和学生紧密合作，引导学生研究、发现以及解决问题，让学生通过分析病例来模拟医生的诊治过程。而PBL 教学法是一种以学生为主体，授课教师为引导的启发教学模式，强调以师生的互动式教学代替授课教师的讲授，鼓励学生自主探索能力，这种教学模式可以显著激发学生自主学习能力，发现问题并解决问题的能力，加强学生掌握联系各学科的知识，培养学生的交流沟通能力，这种面向未来的教育模式已成为国际上主流的一种教学方法，非常适用于临床教学。PBL与CBL教学法也有一个很大的不同点， PBL教学法是从提出问题为开始，而CBL教学法是教师先讲授教材，在学生掌握一定量的知识背景下，然后再做案例分析[5]。从教学目的看， CBL教学法侧重培养学生的自主分析问题和解决问题的能力，一般需要先对基础理论进行讲授。PBL教学法则是更为彻底的以自学为主，学生为了回答案例提出的问题，需要自己搜集材料，学习相关的理论知识。从教学手段看， CBL教学法如果因条件限制，可以在课堂上完成；PBL教学法必须由学生先在课外搜集相关的资料[6]。临床教学的目的就是要培养临床学生成为具有严密的临床思维能力， 将来能解决实际临床问题的合格临床医生。在实践临床教学中，没有必要把两者区分开来，反而将CBL与PBL教学法结合起来不失为一种最佳的教学方法[7]。
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3 CBL 和PBL教学模式的实施
皮肤性病科的教学分为课堂教学、临床见习与实习两个阶段。PBL教学时， 教师可认真总结学生未能很好解决的问题， 在课堂教学时重点讲授， 或者以CBL 教学的形式进行讲解；在课堂教学时， 授课教师未能涉及到的问题， 学生可在PBL教学时提出并集中讨论学习[8]。
师生准备：教师必须熟悉教学大纲的要求，事先了解学生的学习能力，明确学习中的重点与难点，制定出有针对性的讨论内容。首先课前充分准备，案例选择要以教学目标为导向，能引发学生感兴趣的案例；其次，要制定好讨论的规则和课堂的纪律，如发言的顺序、听和说方面的要求等，把一些课堂中容易出现的问题防患于未然。教师要从主角向配角转变，把表演的机会充分留给学生。最后，要制定一套科学合理的教学评价方案。
学生应该做到课前准备、课时出席和课中参与[9]。首先，学生在课前要仔细阅读案例，熟悉案例的细节和内容；其次，要认真完成教师布置的案例思考题，深刻思考案例中存在的问题、导致问题的原因等，为参与案例的讨论做好充分的准备，最后在课堂上，要求学生要积极参与，踊跃发言，大胆地表达自己的观点，变被动的知识接收者为主动的知识获取者。
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具体步骤：总的来说，CBL 联合PBL教学法的基本流程为：提出案例、自主学习、分组讨论、教师点评总结。
教师首先给出案例，案例的选择应以临床常见病中的典型病例为宜，例如过敏性皮肤病、病毒性皮肤病、真菌性皮肤病、鳞屑性皮肤病等，用多媒体展示病例相关内容，包括病史、查体、实验室检查结果等资料，并提出要学生掌握和熟悉的重要问题。例如，患者女性，43岁，会计。主诉：四肢皮疹伴瘙痒反复2个月。2个月前无明显诱因于双小腿伸侧出现米粒至豆粒大小的红色皮疹，逐渐融合成数块硬币大小的圆形皮损，部分表面流水，近1w来上肢及手背也出现同样的皮疹，伴剧烈瘙痒。既往2年来发生2次类似皮疹，每次大约经过2～3个月痊愈。查体：四肢身侧及手背散在分布的10余处直径1～3cm境界清楚的红色圆形斑片，表面渗出、浅黄色结痂，部分斑片周围散在红色丘疹、丘疱疹。抓痕明显。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常。思考：①初步诊断是什么？②提示：可能的诊断：①体癣；②接触性皮炎；③盘状湿疹；④关键的辅助检查？⑤最后诊断？⑥诊断依据？⑦治疗方法？学生根据提出的问题，采用查阅资料文献的方式分析问题。教师担当学生学习向导的角色，提出有启发性的问题，激发学生积极思考，引导和调控学生学习，帮助学生联系已学过的相关知识和理论，并指导学生使用网络检索工具，查阅教材、专著及专业期刊，了解国内、国外最新研究进展。学生经过一段时间的自主学习后，由教师组织集中到一起，提出问题，分组讨论，就病史、疾病特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述，小组内的其他同学给予必要补充，并将自己掌握的知识与其他同学进行讨论，相互协作、相互学习，在讨论过程中，提出并解决新的问题。在这个过程，教师可适当的参与其中，以控制讨论的方向、广度、深度等，对于学生讨论过程中即时出现的专业问题要适当给予解答，并对一些基础知识和理论进行讲授，使讨论顺利进行。某一课时或某一阶段的讨论结束后，由教师作最后的陈述，并对每位学生的表现作出全面准确的评价。在点评总结过程中，教师一边与学生充分交流，一边讲解，师生互动，了解学生的思维方式及观点，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的不足与缺陷，并给予启示、补充、解答。教师不再使用旧的教学评价标准，不再使用唯一的、标准化的答案来衡量学生的学习效果，而应从多个方面去评估学生的综合学习能力。综合评价应包括小组讨论的表现、病历书写、临床见实习期的学习记录、基本操作、临床分析能力、团队协作能力等，进一步全面、实事求是地评价学生对皮肤性病科基础知识、临床基本技能的掌握和分析解决临床问题的能力。而评价的主要目的在于帮助学生总结出自身的优缺点，促进其临床思维能力的提升[10]。
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在皮肤性病科的临床教学中，我们将CBL 与PBL教学法进行优化组合和有机结合，初步建成了一种新型的教学模式。CBL 和 PBL 双轨教学模式可促进教师教学技巧和临床工作能力的全面提升，对学生的知识掌握和技能培养大有益处，提高了学生的口头表达、逻辑思维及综合分析能力。然而，CBL和PBL 双轨教学法在我院的皮肤性病科教学中还处于摸索和起步阶段，配套设施和资源还不够完善，教师和学生对于学习过程中的角色转变还不太适应，在实际的教学过程中还面临着许多问题亟待解决。只要教师与学生共同努力，这种双轨教学模式势必在皮肤性病学的教学中发挥重要的作用。
参考文献：
[1]史毓杰，杨健，杨文林.关于PBL 教学模式在皮肤性病学教学中应用的思考[J].临床医学工程，2009，16(8)：149-150.
[2]郭德红.案例教学：历史、本质和发展趋势[J].高等理科教育，2008(1)：22-24.
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[3]杨静悦，高琳，孙飞.CBL 联合PBL 模式在肿瘤内科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2012，14(7)：526-527.
[4]刘忠秀.医学教育中PBL 教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008(1)：1-16.
[5]李凡，张安平，童卫东.PBL 联合CBL 教学方法在胃肠外科临床见习教学中的应用[J].现代生物医学进展，2013，13(20)：3968-3970.
[6]Srinivasan M， Wilkes M， Stevenson F， et al. Comparing problem-based learning with case-based learning： effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med， 2007， 82 (1) ：74-82.
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[7]Hood JG. Service-learning in dental education： meeting needs and challenges[J].J Dent Educ，2009，73(4)：454-463.
[8]郭贵龙，胡孝渠，张筱骅.CBL与PBL教学模式在肿瘤外科学教学中的应用探索[J].山西医科大学学报，2010，12(6)：630-632.
[9]王建荣，郑天丽.CBL+ PBL 教学方法在儿科液体疗法中的初步应用及探讨[J].现代预防医学，2012，39(15)：4054-4056.
[10罗永红，何莲芝.CBL+PBL 教学法在妇产科临床教学中的应用[J].基础医学教育，2013，15(3)：283-286.编辑/申磊, 百拇医药(王晓光 韩阳军 马玉萍 郝运宏 柴宏伟 金倩 周海燕 张林)
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3 CBL 和PBL教学模式的实施
皮肤性病科的教学分为课堂教学、临床见习与实习两个阶段。PBL教学时， 教师可认真总结学生未能很好解决的问题， 在课堂教学时重点讲授， 或者以CBL 教学的形式进行讲解；在课堂教学时， 授课教师未能涉及到的问题， 学生可在PBL教学时提出并集中讨论学习[8]。
师生准备：教师必须熟悉教学大纲的要求，事先了解学生的学习能力，明确学习中的重点与难点，制定出有针对性的讨论内容。首先课前充分准备，案例选择要以教学目标为导向，能引发学生感兴趣的案例；其次，要制定好讨论的规则和课堂的纪律，如发言的顺序、听和说方面的要求等，把一些课堂中容易出现的问题防患于未然。教师要从主角向配角转变，把表演的机会充分留给学生。最后，要制定一套科学合理的教学评价方案。
学生应该做到课前准备、课时出席和课中参与[9]。首先，学生在课前要仔细阅读案例，熟悉案例的细节和内容；其次，要认真完成教师布置的案例思考题，深刻思考案例中存在的问题、导致问题的原因等，为参与案例的讨论做好充分的准备，最后在课堂上，要求学生要积极参与，踊跃发言，大胆地表达自己的观点，变被动的知识接收者为主动的知识获取者。
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具体步骤：总的来说，CBL 联合PBL教学法的基本流程为：提出案例、自主学习、分组讨论、教师点评总结。
教师首先给出案例，案例的选择应以临床常见病中的典型病例为宜，例如过敏性皮肤病、病毒性皮肤病、真菌性皮肤病、鳞屑性皮肤病等，用多媒体展示病例相关内容，包括病史、查体、实验室检查结果等资料，并提出要学生掌握和熟悉的重要问题。例如，患者女性，43岁，会计。主诉：四肢皮疹伴瘙痒反复2个月。2个月前无明显诱因于双小腿伸侧出现米粒至豆粒大小的红色皮疹，逐渐融合成数块硬币大小的圆形皮损，部分表面流水，近1w来上肢及手背也出现同样的皮疹，伴剧烈瘙痒。既往2年来发生2次类似皮疹，每次大约经过2～3个月痊愈。查体：四肢身侧及手背散在分布的10余处直径1～3cm境界清楚的红色圆形斑片，表面渗出、浅黄色结痂，部分斑片周围散在红色丘疹、丘疱疹。抓痕明显。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常。思考：①初步诊断是什么？②提示：可能的诊断：①体癣；②接触性皮炎；③盘状湿疹；④关键的辅助检查？⑤最后诊断？⑥诊断依据？⑦治疗方法？学生根据提出的问题，采用查阅资料文献的方式分析问题。教师担当学生学习向导的角色，提出有启发性的问题，激发学生积极思考，引导和调控学生学习，帮助学生联系已学过的相关知识和理论，并指导学生使用网络检索工具，查阅教材、专著及专业期刊，了解国内、国外最新研究进展。学生经过一段时间的自主学习后，由教师组织集中到一起，提出问题，分组讨论，就病史、疾病特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述，小组内的其他同学给予必要补充，并将自己掌握的知识与其他同学进行讨论，相互协作、相互学习，在讨论过程中，提出并解决新的问题。在这个过程，教师可适当的参与其中，以控制讨论的方向、广度、深度等，对于学生讨论过程中即时出现的专业问题要适当给予解答，并对一些基础知识和理论进行讲授，使讨论顺利进行。某一课时或某一阶段的讨论结束后，由教师作最后的陈述，并对每位学生的表现作出全面准确的评价。在点评总结过程中，教师一边与学生充分交流，一边讲解，师生互动，了解学生的思维方式及观点，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的不足与缺陷，并给予启示、补充、解答。教师不再使用旧的教学评价标准，不再使用唯一的、标准化的答案来衡量学生的学习效果，而应从多个方面去评估学生的综合学习能力。综合评价应包括小组讨论的表现、病历书写、临床见实习期的学习记录、基本操作、临床分析能力、团队协作能力等，进一步全面、实事求是地评价学生对皮肤性病科基础知识、临床基本技能的掌握和分析解决临床问题的能力。而评价的主要目的在于帮助学生总结出自身的优缺点，促进其临床思维能力的提升[10]。
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在皮肤性病科的临床教学中，我们将CBL 与PBL教学法进行优化组合和有机结合，初步建成了一种新型的教学模式。CBL 和 PBL 双轨教学模式可促进教师教学技巧和临床工作能力的全面提升，对学生的知识掌握和技能培养大有益处，提高了学生的口头表达、逻辑思维及综合分析能力。然而，CBL和PBL 双轨教学法在我院的皮肤性病科教学中还处于摸索和起步阶段，配套设施和资源还不够完善，教师和学生对于学习过程中的角色转变还不太适应，在实际的教学过程中还面临着许多问题亟待解决。只要教师与学生共同努力，这种双轨教学模式势必在皮肤性病学的教学中发挥重要的作用。
参考文献：
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