70例破裂大脑中动脉动脉瘤的围手术期护理要点(1)
摘要：目的 探讨破裂大脑中动脉动脉瘤的围手术期护理要点，提高护理质量，改善患者预后。方法 回顾性分析我科近4年来显微手术治疗的70例破裂大脑中动脉动脉瘤患者的临床资料和护理记录。结果 70例患者中，67例行动脉瘤夹闭术，3例行动脉瘤包裹术。术后随访3个月～2年，GOS评分5分57例、4分5例、3分5例、2分1例、1分2例。结论 根据患者的病情和手术情况，遵循循证护理原则，针对性、预见性的进行护理，有效提高整体治疗水平，改善患者预后。
关键词：破裂大脑中动脉；动脉瘤；围手术期；护理
大脑中动脉动脉瘤是颅内动脉瘤最常见类型之一，占颅内动脉瘤的18～20%[1]。因其破裂出血后易形成颅内血肿而导致死亡率和致残率高，恰当的围手术期护理尤为重要。本文结合我科近4年来收治的70例破裂大脑中动脉瘤患者的围手术期护理。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料 本组中男32例、女38例；年龄4～74岁，平均51.7岁；既往有高血压病史36例。70例患者首发症状均为剧烈头痛，合并短暂性意识障碍40例、肢体功能障碍32例、言语障碍8例。术前首次破裂出血62例，再次破裂出血8例。
1.2影像学表现 入院时70例患者均行头颅CT检查，62例可见蛛网膜下腔出血，合并脑室内积血8例，侧裂区或颞叶血肿27例；8例患者为单纯颞顶叶血肿，血肿量10～80ml。64例同时行头颅3D-CTA或/和DSA检查，其中10例患者术前行头颅MRI或/和MRA检查，40例患者仅行3D-CTA检查后急诊手术；6例患者入院前因脑疝仅行头颅CT平扫后急诊手术，经手术证实为大脑中动脉动脉瘤。3例行3D-CTA过程中出现双侧瞳孔散大、自主呼吸停止，立即行气管插管人工通气，急诊手术证实为大脑中动脉动脉瘤破裂出血。
1.3方法 70例患者中24h内手术20例，24～72h内手术26例，3～10d内手术18例，10d后手术6例。术后常规给予抗感染、扩血管、腰椎穿刺(腰池引流术)、血液稀释、高压氧、康复功能锻炼等治疗。
, 百拇医药
2 结果
70例患者在术后6h内复查头颅CT均无颅内继发出血，术后2～3d复查头颅CTA，56例未见动脉瘤显影，9例对载瘤动脉塑性后夹闭动脉瘤的患者残留部分瘤颈，3例动脉瘤包裹术患者动脉瘤与术前无变化。70例患者出院后随访头颅3D-CTA或/和DSA 3个月～2年，未见动脉瘤复发，其中9例残留部分瘤颈患者瘤颈处未见增大，3例行包裹术的患者中1例动脉瘤体无明显增大，其余2例患者再次破裂出血死亡。
3 术前护理
3.1心理护理 本组患者均为大脑中动脉动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血，表现为突然发病，头痛难忍，心理负担较重，易产生惊恐心理，使患者焦虑不安。这些心理因素如不及时控制，会导致恶性循环，不利于疾病的治疗和机体的康复[2]。要改变这种心理状态，良好的护患关系是护理的关键。我们在护理实践中主动关心安慰患者，与患者及家属及时交流，了解患者的心理反应，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，如：给患者讲解手术方法，让其探望同期住院患相同疾病的成功病例。通过人文关怀及个性化护理，使患者建立治病信心、消除恐惧与其他思想顾虑，保证术前准备充分、完善[3]。
, http://www.100md.com
3.2预防颅内动脉瘤再破裂出血的护理 破裂颅内动脉瘤1个月内再次破裂出血的可能性较大，约为20%～30%[4]。既往多为先行保守治疗，待病情稳定后再行手术治疗。但本组46例患者在72h内行手术治疗，有效改善了患者的神经功能障碍，因患者家属术前犹豫行延期手术的24例患者中，8例发生再出血，2例出现进行性脑缺血性神经功能障碍加重。因此我们认为，预防颅内动脉瘤再次破裂的关键因素是应尽早手术干预。此外，患者需绝对卧床休息。术前应保证充足的睡眠，以利于增进食欲，恢复体力，增强抵抗力。患者休息时应保持室内光线柔和，取平卧位或侧卧位，抬高头部15～30°，以降低颅内压。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而加重脑水肿。尽量减少探视，并反复向患者强调避免突然抬头、转颈、咳嗽、用力大便、情绪激动等颅内压增高的因素[5]。同时应提前训练床上大小便，以避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。
4 术后护理
4.1基础护理 患者麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压，并取健侧卧位，防止伤口受压。患者由于病情需要绝对卧床休息3～4w，易造成各种并发症的发生。因此应每2h协助患者翻身拍背1次，防止压疮[6]及防止坠积性肺炎[7]的发生。深静脉置管的患者，应及时观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗液、渗血，及时更换敷贴，病情允许应尽早拔除以防止静脉血栓的发生。留置导尿的患者，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质、颜色，病情允许的给予多饮水，每日评估可否拔管，防止泌尿系感染。
, 百拇医药
4.2脑血管痉挛的护理 颅内大血管痉挛一直以来被认为是动脉瘤破裂出血后引起死亡或致残的主要原因[8]。术中尽量清除蛛网膜下腔和脑池内出血是预防和降低脑血管痉挛发生、改善预后的最有效方法[9]。钙离子通道拮抗剂尼莫地平由于其高脂溶性、易于穿透血脑屏障作用于脑血管而成为目前美国高血压学会等指南中推荐的唯一有效防治脑血管痉挛的药物，其疗效也被广泛认为不仅来自于缓解大血管痉挛，亦来自其直接的神经保护作用[9-10]。典型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发脑血管痉挛约于3d后开始，7～8d达高峰，一般可以持续至14～21d，而早期脑损伤最早可出现在出血后数分钟内[11]。因此在使用尼莫地平预防脑血管痉挛期间，护士应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及语言表达能力，监测呼吸、血压变化，头痛、意识障碍、脑膜刺激征的进行性加重、周围血白细胞持续增高、持续高热，均提示脑血管痉挛的先兆，应立刻汇报医师，并积极配合处理。
4.3癫痫的护理 术后应观察有无癫痫发作[12]，病床两侧增加床档，保障患者安全，遵医嘱定时给予抗癫痫药物。如癫痫大发作时应头偏向一侧，防止舌咬伤，加用牙垫，清除呕吐物及分泌物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，遵医嘱予安定缓慢静推。不能对抽搐肢体施加暴力，以免造成骨折。禁止向患者嘴里灌药。同时记录抽搐发作次数、时间等。, 百拇医药(苏红)
关键词：破裂大脑中动脉；动脉瘤；围手术期；护理
大脑中动脉动脉瘤是颅内动脉瘤最常见类型之一，占颅内动脉瘤的18～20%[1]。因其破裂出血后易形成颅内血肿而导致死亡率和致残率高，恰当的围手术期护理尤为重要。本文结合我科近4年来收治的70例破裂大脑中动脉瘤患者的围手术期护理。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1一般资料 本组中男32例、女38例；年龄4～74岁，平均51.7岁；既往有高血压病史36例。70例患者首发症状均为剧烈头痛，合并短暂性意识障碍40例、肢体功能障碍32例、言语障碍8例。术前首次破裂出血62例，再次破裂出血8例。
1.2影像学表现 入院时70例患者均行头颅CT检查，62例可见蛛网膜下腔出血，合并脑室内积血8例，侧裂区或颞叶血肿27例；8例患者为单纯颞顶叶血肿，血肿量10～80ml。64例同时行头颅3D-CTA或/和DSA检查，其中10例患者术前行头颅MRI或/和MRA检查，40例患者仅行3D-CTA检查后急诊手术；6例患者入院前因脑疝仅行头颅CT平扫后急诊手术，经手术证实为大脑中动脉动脉瘤。3例行3D-CTA过程中出现双侧瞳孔散大、自主呼吸停止，立即行气管插管人工通气，急诊手术证实为大脑中动脉动脉瘤破裂出血。
1.3方法 70例患者中24h内手术20例，24～72h内手术26例，3～10d内手术18例，10d后手术6例。术后常规给予抗感染、扩血管、腰椎穿刺(腰池引流术)、血液稀释、高压氧、康复功能锻炼等治疗。
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2 结果
70例患者在术后6h内复查头颅CT均无颅内继发出血，术后2～3d复查头颅CTA，56例未见动脉瘤显影，9例对载瘤动脉塑性后夹闭动脉瘤的患者残留部分瘤颈，3例动脉瘤包裹术患者动脉瘤与术前无变化。70例患者出院后随访头颅3D-CTA或/和DSA 3个月～2年，未见动脉瘤复发，其中9例残留部分瘤颈患者瘤颈处未见增大，3例行包裹术的患者中1例动脉瘤体无明显增大，其余2例患者再次破裂出血死亡。
3 术前护理
3.1心理护理 本组患者均为大脑中动脉动脉瘤破裂后导致蛛网膜下腔出血，表现为突然发病，头痛难忍，心理负担较重，易产生惊恐心理，使患者焦虑不安。这些心理因素如不及时控制，会导致恶性循环，不利于疾病的治疗和机体的康复[2]。要改变这种心理状态，良好的护患关系是护理的关键。我们在护理实践中主动关心安慰患者，与患者及家属及时交流，了解患者的心理反应，消除患者对手术的紧张、恐惧心理，如：给患者讲解手术方法，让其探望同期住院患相同疾病的成功病例。通过人文关怀及个性化护理，使患者建立治病信心、消除恐惧与其他思想顾虑，保证术前准备充分、完善[3]。
, http://www.100md.com
3.2预防颅内动脉瘤再破裂出血的护理 破裂颅内动脉瘤1个月内再次破裂出血的可能性较大，约为20%～30%[4]。既往多为先行保守治疗，待病情稳定后再行手术治疗。但本组46例患者在72h内行手术治疗，有效改善了患者的神经功能障碍，因患者家属术前犹豫行延期手术的24例患者中，8例发生再出血，2例出现进行性脑缺血性神经功能障碍加重。因此我们认为，预防颅内动脉瘤再次破裂的关键因素是应尽早手术干预。此外，患者需绝对卧床休息。术前应保证充足的睡眠，以利于增进食欲，恢复体力，增强抵抗力。患者休息时应保持室内光线柔和，取平卧位或侧卧位，抬高头部15～30°，以降低颅内压。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压而加重脑水肿。尽量减少探视，并反复向患者强调避免突然抬头、转颈、咳嗽、用力大便、情绪激动等颅内压增高的因素[5]。同时应提前训练床上大小便，以避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。
4 术后护理
4.1基础护理 患者麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后抬高床头，以利颅内静脉回流，降低颅内压，并取健侧卧位，防止伤口受压。患者由于病情需要绝对卧床休息3～4w，易造成各种并发症的发生。因此应每2h协助患者翻身拍背1次，防止压疮[6]及防止坠积性肺炎[7]的发生。深静脉置管的患者，应及时观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗液、渗血，及时更换敷贴，病情允许应尽早拔除以防止静脉血栓的发生。留置导尿的患者，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质、颜色，病情允许的给予多饮水，每日评估可否拔管，防止泌尿系感染。
, 百拇医药
4.2脑血管痉挛的护理 颅内大血管痉挛一直以来被认为是动脉瘤破裂出血后引起死亡或致残的主要原因[8]。术中尽量清除蛛网膜下腔和脑池内出血是预防和降低脑血管痉挛发生、改善预后的最有效方法[9]。钙离子通道拮抗剂尼莫地平由于其高脂溶性、易于穿透血脑屏障作用于脑血管而成为目前美国高血压学会等指南中推荐的唯一有效防治脑血管痉挛的药物，其疗效也被广泛认为不仅来自于缓解大血管痉挛，亦来自其直接的神经保护作用[9-10]。典型的动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发脑血管痉挛约于3d后开始，7～8d达高峰，一般可以持续至14～21d，而早期脑损伤最早可出现在出血后数分钟内[11]。因此在使用尼莫地平预防脑血管痉挛期间，护士应严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体活动及语言表达能力，监测呼吸、血压变化，头痛、意识障碍、脑膜刺激征的进行性加重、周围血白细胞持续增高、持续高热，均提示脑血管痉挛的先兆，应立刻汇报医师，并积极配合处理。
4.3癫痫的护理 术后应观察有无癫痫发作[12]，病床两侧增加床档，保障患者安全，遵医嘱定时给予抗癫痫药物。如癫痫大发作时应头偏向一侧，防止舌咬伤，加用牙垫，清除呕吐物及分泌物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，遵医嘱予安定缓慢静推。不能对抽搐肢体施加暴力，以免造成骨折。禁止向患者嘴里灌药。同时记录抽搐发作次数、时间等。, 百拇医药(苏红)
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