应用血液透析联合血液灌流治疗急性中毒患者的护理体会
摘要：目的 探讨血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗急性中毒的临场应用及护理。方法 HD和HP串联同时进行，治疗急性药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭患者33例。结果 本组病例中，32例抢救成功，1例因出现呼吸衰竭抢救无效而死亡，治愈率96.9%。结论 HD联合HP是抢救急性重症中毒患者的快速而有效的治疗方法。
关键词：血液透析；血液灌流；急性中毒；护理
随着我国工业、农业不断发展，人们在工作、日常生活中接触毒物、药物的机会也不断增加，如不注意防范，很容易发生急性药物、毒物中毒，对于危重患者，以往在经过常规洗胃、给解毒剂、拮抗剂、补液及利尿的基础上，只是根据药物或者毒物的理化特性，选用单纯的HD或HP进行救治，近几年随着对医学的研究我科开始采用HD和HP联合治疗方法，通过临床研究，效果比较满意。现将2008年7月～2012年12月在我院应用此技术抢救33例急性中毒患者的治疗效果及护理体会报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 共33例患者，男18例，女15例，年龄18～80岁，其中有机磷农药中毒16例，百草枯8例，安眠药6例，草鱼胆3例，均为口服中毒。
1.2方法
1.2.1材料 采用德国费森尤斯4008S型号的血液透析机，选用生物相容性较好的一次性中空纤维透析器，碳酸氢盐透析液及专用的血液透析管路，血液灌流器是珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA树脂灌流器。
1.2.2操作方法 把灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，垂直固定在支架上，动脉端向下，静脉端向上，取出灌流器中配好的连接管，将灌流器置于透析器前用连接管串联好。首先用2500ml生理盐水内含100mg肝素钠自下而上的冲洗灌流器和管路，泵速为100ml/min，再用内含肝素钠100mg的生理盐水500ml，以50ml/min的流速缓慢预冲，轻拍除去灌流器及透析器中的气泡及脱落的颗粒，冲洗至200ml时以100ml/min的泵速闭路循环15～20min，上机前用500ml无肝素生理盐水进行冲洗，待透析机调整至透析状态时，先建立血管通路，将灌流器动脉端调转向上，静脉端向下，垂直固定于支架上，肝素钠注射液抗凝，首剂0.5～1.0mg/kg，维持量8～10mg/h，结束治疗前30min停用[1]。开动血泵，过程与HD相同[2]。治疗时间为2～4h，先灌流2h达到饱和后，取下灌流器，再根据病情继续透析1～2h，血流量为180～200ml/min。对病情较重及意识改善不明显者，可于6h后或次日再更换灌流器、透析器、血液管路进行血液灌流及血液透析，连续3～5次。
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2 结果
33例患者中有9例4次HP联合HD，有7例3次HP联合HD，有17例2次HP联合HD，出现过敏反应1例，无凝血、出血、空气栓塞等并发症，其中1例出现呼吸衰竭，抢救无效而死亡，抢救成功率96.9%，死亡率0.38%。
3 护理
3.1心理护理 由于急性中毒发病急，病情危重，患者往往表现出紧张、不安和恐惧的情绪，对预后甚为担忧，且患者由于心理作用和相互影响而使症状加重，我们作为护理人员应该给予充分理解，积极的安慰患者，稳定情绪，可以适当的讲解有关急性中毒的知识，让患者对病情有所了解，耐心地做好解释工作，以减轻患者的恐惧和思想负担，安心的接受治疗。
3.2严密监测生命体征，保持呼吸道通畅在患者进行血液透析过程中密切观察病情变化，监测患者生命体征，及时发现低血压、低血糖反应，如发生低血压前患者有事表现为打哈欠、恶心、呕吐、心率加快、胸闷不适、出冷汗、头昏、烦躁不安、四肢发麻、肌肉痉挛等，有事可表现为主观感觉一点都没有，突然晕厥，意识丧失等，应及时发现这些低血压先兆症状，及时处理。治疗过程中，一旦发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位，快速静脉输入0.9%生理盐水或50%的葡萄糖溶液60～100ml，以维持一定的血容量。如血压上升，可恢复透析，减少超滤量，降低温度(35℃)，降低血流量，心电血压监护，头低仰卧位，如血压升至正常水平，恢复超滤继续透析[2]。
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3.3体外循环凝血的观察及护理凝血发生的常见原因是血流量不足或抗凝剂用量不足，透析与灌流过程中应密切观察循环管路的血液颜色变化及张力，静脉压、跨膜压的变化，动静脉壶滤网有无凝血块，如灌流器内血液颜色加深，跨膜压、静脉压进行性升高，提示灌流器内阻力增大，有凝血可能，应输入生理盐水冲管，查看凝血程度，应酌情增大肝素用量，必要时更换灌流器。
3.4密切观察患者体温，有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状若患者在HP后0.5～1h出现寒战发热，提示吸附剂生物相容性差，可静脉注射地塞米松5～10mg，若患者出现胸闷、呼吸困难，应考虑有栓塞可能，应立即终止灌流，给予吸氧并采取其他抢救措施。其中1例发生过敏反应，经处理后症状消失。
3.5灌流结束时的护理HP治疗2h后用空气回血法撤除灌流器，避免使用生理盐水回血，防止生理盐水把吸附的毒素重新释放回体内[3]。方法：先停止血泵，将灌流器动脉端向上，静脉端向下，夹闭血流管路的动脉端与灌流器分离，利用大气压将灌流器中血液回输至连接管下端时，撤除灌流器，将血路管与透析器连接，继续透析。
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4 讨论
急性药物、毒物中毒需紧急治疗，内科常见治疗效果欠佳，病死率高。加用HP联合HD治疗可最大限度的保证治疗效果，从而有效快速将毒素从血液中清除[4]。HD通过溶质弥散作用清除水溶性、小分子、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中、大分子量的物质无效；而HP则能清除脂溶性、易与蛋白质结合的毒物或药物，且能清除中分子物质[5]。HD与HP联合应用，利用血液透析机的温控装置，避免了单纯灌流时患者的低温问题。二者联合应用起到优势互利、安全、有效、快速、疗效显著的作用，既能迅速改善机体内环境，纠正水、电解质紊乱，清除炎性介质，阻断了进一步的恶性循环，对治疗急性肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、肝功能衰竭等严重并发症亦非常有效。HD与HP有机地结合，赢得了抢救时间，提高了毒物的血浆清除率，是抢救急性重症中毒患者的快速而有效的治疗方法。
参考文献：
[1]周蓉.血液灌流串联血液透析抢救中毒并发多器官功能障碍综合征的临床应用[J].中国血液净化，2004：109-110.
[2]伍丽珍，邱晶.血液灌流联合血液透析的临床应用及护理[J].现代护理，2006，132(12)：859-860.
[3]于仲元.血液净化学[M].第2版.北京：现代出版社，1994，631.
[4]张祖隆，刘宗阳，梁继红等.血液透析串联灌流抢救重度药物、毒物中毒[J].贵州医药，2005，29(4)：356
[5]袁风英.群体性有机磷农药中毒患者的救护[J].现代护理，2006，132(12)：828-829.
编辑/苏小梅, 百拇医药(支红梅)
关键词：血液透析；血液灌流；急性中毒；护理
随着我国工业、农业不断发展，人们在工作、日常生活中接触毒物、药物的机会也不断增加，如不注意防范，很容易发生急性药物、毒物中毒，对于危重患者，以往在经过常规洗胃、给解毒剂、拮抗剂、补液及利尿的基础上，只是根据药物或者毒物的理化特性，选用单纯的HD或HP进行救治，近几年随着对医学的研究我科开始采用HD和HP联合治疗方法，通过临床研究，效果比较满意。现将2008年7月～2012年12月在我院应用此技术抢救33例急性中毒患者的治疗效果及护理体会报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 共33例患者，男18例，女15例，年龄18～80岁，其中有机磷农药中毒16例，百草枯8例，安眠药6例，草鱼胆3例，均为口服中毒。
1.2方法
1.2.1材料 采用德国费森尤斯4008S型号的血液透析机，选用生物相容性较好的一次性中空纤维透析器，碳酸氢盐透析液及专用的血液透析管路，血液灌流器是珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA树脂灌流器。
1.2.2操作方法 把灌流器置于相当于患者心脏水平的位置，垂直固定在支架上，动脉端向下，静脉端向上，取出灌流器中配好的连接管，将灌流器置于透析器前用连接管串联好。首先用2500ml生理盐水内含100mg肝素钠自下而上的冲洗灌流器和管路，泵速为100ml/min，再用内含肝素钠100mg的生理盐水500ml，以50ml/min的流速缓慢预冲，轻拍除去灌流器及透析器中的气泡及脱落的颗粒，冲洗至200ml时以100ml/min的泵速闭路循环15～20min，上机前用500ml无肝素生理盐水进行冲洗，待透析机调整至透析状态时，先建立血管通路，将灌流器动脉端调转向上，静脉端向下，垂直固定于支架上，肝素钠注射液抗凝，首剂0.5～1.0mg/kg，维持量8～10mg/h，结束治疗前30min停用[1]。开动血泵，过程与HD相同[2]。治疗时间为2～4h，先灌流2h达到饱和后，取下灌流器，再根据病情继续透析1～2h，血流量为180～200ml/min。对病情较重及意识改善不明显者，可于6h后或次日再更换灌流器、透析器、血液管路进行血液灌流及血液透析，连续3～5次。
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2 结果
33例患者中有9例4次HP联合HD，有7例3次HP联合HD，有17例2次HP联合HD，出现过敏反应1例，无凝血、出血、空气栓塞等并发症，其中1例出现呼吸衰竭，抢救无效而死亡，抢救成功率96.9%，死亡率0.38%。
3 护理
3.1心理护理 由于急性中毒发病急，病情危重，患者往往表现出紧张、不安和恐惧的情绪，对预后甚为担忧，且患者由于心理作用和相互影响而使症状加重，我们作为护理人员应该给予充分理解，积极的安慰患者，稳定情绪，可以适当的讲解有关急性中毒的知识，让患者对病情有所了解，耐心地做好解释工作，以减轻患者的恐惧和思想负担，安心的接受治疗。
3.2严密监测生命体征，保持呼吸道通畅在患者进行血液透析过程中密切观察病情变化，监测患者生命体征，及时发现低血压、低血糖反应，如发生低血压前患者有事表现为打哈欠、恶心、呕吐、心率加快、胸闷不适、出冷汗、头昏、烦躁不安、四肢发麻、肌肉痉挛等，有事可表现为主观感觉一点都没有，突然晕厥，意识丧失等，应及时发现这些低血压先兆症状，及时处理。治疗过程中，一旦发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位，快速静脉输入0.9%生理盐水或50%的葡萄糖溶液60～100ml，以维持一定的血容量。如血压上升，可恢复透析，减少超滤量，降低温度(35℃)，降低血流量，心电血压监护，头低仰卧位，如血压升至正常水平，恢复超滤继续透析[2]。
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3.3体外循环凝血的观察及护理凝血发生的常见原因是血流量不足或抗凝剂用量不足，透析与灌流过程中应密切观察循环管路的血液颜色变化及张力，静脉压、跨膜压的变化，动静脉壶滤网有无凝血块，如灌流器内血液颜色加深，跨膜压、静脉压进行性升高，提示灌流器内阻力增大，有凝血可能，应输入生理盐水冲管，查看凝血程度，应酌情增大肝素用量，必要时更换灌流器。
3.4密切观察患者体温，有无畏寒、发热、胸闷和呼吸困难等症状若患者在HP后0.5～1h出现寒战发热，提示吸附剂生物相容性差，可静脉注射地塞米松5～10mg，若患者出现胸闷、呼吸困难，应考虑有栓塞可能，应立即终止灌流，给予吸氧并采取其他抢救措施。其中1例发生过敏反应，经处理后症状消失。
3.5灌流结束时的护理HP治疗2h后用空气回血法撤除灌流器，避免使用生理盐水回血，防止生理盐水把吸附的毒素重新释放回体内[3]。方法：先停止血泵，将灌流器动脉端向上，静脉端向下，夹闭血流管路的动脉端与灌流器分离，利用大气压将灌流器中血液回输至连接管下端时，撤除灌流器，将血路管与透析器连接，继续透析。
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4 讨论
急性药物、毒物中毒需紧急治疗，内科常见治疗效果欠佳，病死率高。加用HP联合HD治疗可最大限度的保证治疗效果，从而有效快速将毒素从血液中清除[4]。HD通过溶质弥散作用清除水溶性、小分子、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，对中、大分子量的物质无效；而HP则能清除脂溶性、易与蛋白质结合的毒物或药物，且能清除中分子物质[5]。HD与HP联合应用，利用血液透析机的温控装置，避免了单纯灌流时患者的低温问题。二者联合应用起到优势互利、安全、有效、快速、疗效显著的作用，既能迅速改善机体内环境，纠正水、电解质紊乱，清除炎性介质，阻断了进一步的恶性循环，对治疗急性肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、肝功能衰竭等严重并发症亦非常有效。HD与HP有机地结合，赢得了抢救时间，提高了毒物的血浆清除率，是抢救急性重症中毒患者的快速而有效的治疗方法。
参考文献：
[1]周蓉.血液灌流串联血液透析抢救中毒并发多器官功能障碍综合征的临床应用[J].中国血液净化，2004：109-110.
[2]伍丽珍，邱晶.血液灌流联合血液透析的临床应用及护理[J].现代护理，2006，132(12)：859-860.
[3]于仲元.血液净化学[M].第2版.北京：现代出版社，1994，631.
[4]张祖隆，刘宗阳，梁继红等.血液透析串联灌流抢救重度药物、毒物中毒[J].贵州医药，2005，29(4)：356
[5]袁风英.群体性有机磷农药中毒患者的救护[J].现代护理，2006，132(12)：828-829.
编辑/苏小梅, 百拇医药(支红梅)