空心髓内钉多平面锁定技术治疗胫骨远端骨折
摘要：目的 探讨闭合复位空心髓内钉多平面锁定技术在胫骨远端骨折治疗中的临床疗效。方法 我院和中医院自2010年1月～2012年12月应用此方法治疗胫骨远端骨折25例。结果 所有患者骨折均在8～12w愈合，平均愈合时间10w，优良率达96%。结论 闭合复位空心髓内钉多平面锁定固定技术具有微创、内固定牢靠、感染率低、骨折愈合率高、能早期下床活动等优点。
关键词：空心髓内钉多平面锁定技术；胫骨远端骨折
胫骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的8%～10%。胫骨中下交界处较细弱，是骨折的好发部位[1]。由于随着损伤程度的增加，软组织条件差，血供差，钢板固定治疗后感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合及不愈合的发生率高，在临床治疗上比较棘手[2]。2010年1月～2012年12月高安市人民医院骨科和市中医院对有随访的25例患者，采用闭合复位空心髓内钉多平面锁定技术，取得较满意的效果，其治疗优良率达96%。该术式具有创伤小，内固定坚强可靠，感染率低、骨折愈合快，能早期下床活动等优点[3]，报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本组25例患者骨折部位均为胫骨远端。横骨折9例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例，其中有3例开放性骨折(GustiloΙ1例，GustiloⅡ2例)。25例远端骨折均不累及关节。
1.2方法 所有患者都选择硬膜外麻醉，取仰卧位。常规使用止血带。于髌骨下缘，循胫骨干轴线取切口，显露胫骨平台前缘。选择好进针点，在保护好膝部皮肤后，用开口器开口，旋转达髓腔，维持牵引中插入导针。在C臂机透视无误后。循导针通过骨折端，用弹性髓腔扩大器沿导针扩髓至骨折远端。根据术前测量及扩髓器大小，选择长度和直径合适的髓内针于体外试针无误后，在牵引维持复位状态下循导针将髓内针插入至骨折远端。C臂机透视证实髓内钉位置良好，骨折端复位满意。然后锁入远近端锁钉，远端采用多平面锁定技术，并装入尾帽。
1.3术后处理 术中术后各使用抗生素一次预防感染，术后无需要外固定，术后疼痛缓解后即可进行膝，踝关节屈伸活动，并在扶拐保护下指导不负重行走，有利于促进消肿、预防栓塞。根据复查X线片骨折愈合情况，进一步指导负重行走锻炼。术后3个月若骨痂生长不满意，给予动力化。
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2 结果
本组病例手术时间控制在45～90min，出血不超过100ml。患者均获随访1年以上，伤口均一期愈合，无感染、断钉，有1例开放性骨折术后3个月时因骨痂生长不满意给予动力化，18个月后骨性愈合。按Johner-Wruhs方法评定，优20例，良4例，可1例。优良率达96%。
3 讨论
3.1多平面锁定空心交锁钉固定的优点 空心交锁髓内钉具有传统髓内钉的特点，通过骨折的上下端多平面螺钉锁定，最大限度地避免剪力、扭曲力等有害应力，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间[4]。空心交锁髓内钉创伤小，术中闭合穿钉操作较实心钉方便，通过导针引导，能较好减少术中因反复穿钉时对骨折端软组织、骨膜血供的再次损伤，明显优于钢板固定带来的软组织及骨膜的广泛剥离、血供的破坏，从而提高骨折愈合率。同时由于髓内钉属于中心固定，同时采用多平面锁定技术，使得固定可靠，能早期进行关节锻炼和下床活动，不但能促进消肿、预防栓塞，而且充分保护了关节功能，促进了骨折愈合。
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3.2如何做到微创复位进钉 对于胫骨远端骨折，手术中要做到顺利闭合穿钉，缩短手术时间，其实对手术医师来说是一种挑战，手术医师除要认真的术前准备，更要具备一定的操作经验，否则不但做不到微创，反而会加重损伤。在对本组病例的手术中，我们从失败中总结经验，收到了不错的疗效。我们的操作体会是：对于合并有腓骨骨折时，若腓骨骨折简单，可先行复位固定；若胫腓骨均为严重粉碎性骨折，我们在复位过程中会先用外支架行铺助牵引固定，尽量恢复力线和对位，在C臂机引导下插入导针，在插导针时，若导针从后方穿出髓腔，未进入远端髓腔，可将导针退出，将导针远端弧向前，再顺着髓腔边插边探，过骨折端后导针远端顶在髓腔壁上，可确认导针位置正确；对胫骨长斜型或螺旋型骨折，先行牵引后术者经皮通过手摸心会协助复位骨折端，再经皮用大点状钳夹持固定后导入导针；对横型骨折，先经皮触摸判断骨折移位情况，在牵引下用点状钳夹持远端骨折端对位近端骨折端，随后导入导针；对于经努力仍无法顺利闭合导入导针插入髓内针时，我们也主张切一小口，尽量不破坏断端骨膜能协助穿钉即可。在循导针穿钉的过程中，有时会顶住远侧断端，在助手维持牵引密切配合下，术者可边抖动骨折断端边顺势插入髓内钉。绝大部分骨折通过这些办法都能达到满意效果。但手术当中不可过分的强调骨折的解剖复位，应以恢复骨折对位、对线为目标，否则反复操作过多，骨折端软组织损伤过重，容易造成皮肤坏死和骨折不愈合。
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3.3怎样选择静态和动态固定 对于髓内钉治疗胫骨远端段骨折中，是否将静态固定变成动态固定在学术上有一些争议[5]。我们的体会和做法是：对于所有骨折类型均行静态固定，动态观察骨折端骨痂的生长情况，若术后3个月拍片骨痂生长不满意的时候，我们均拔除近端的锁钉，将静态固定改为动态固定。
3.4有关远端锁定注意点 胫骨自上向下分为Ⅰ～Ⅵ区[6]，由于胫骨远端髓腔大，骨折线靠近远端，远端锁钉锁入不到位，远端容易摆动，造成骨折端移位。以往要求胫骨远端骨折线需距踝关节面5cm以上才能使用髓内钉固定，并要求远端加阻挡钉增加稳定性。本组病例，通过使用多平面锁定技术，使适应症扩展至5cm以下，且无需阻挡钉，简化了操作，取得了良好效果。我们的体会：对于胫骨Ⅳ区偏下骨折，横向锁入带全螺纹的锁钉；对于Ⅴ区骨折和骨折线离关节面3.5cm部分Ⅵ区骨折，除横向锁入两枚锁钉外，应采用多平面锁定螺钉技术，可达有效固定。
总之，通过闭合复位空心髓内钉多平面锁定技术的治疗手段大大降低了胫骨远端骨折骨不连的发生率，具有微创、操作简便、内固定牢靠、感染率低、骨折愈合率高、能早期下床活动、并发症少等优点。取得了良好的临床效果。
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参考文献：
[1]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1046-1047.
[2]王世坤，史宗新，刘新民，等.随内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(10)：977-978.
[3]吕晶，刘鹰，刘松文，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会[J].中国医学创新杂志，2010， 7(16)：22-23.
[4]卢海燕，黄长明.闭合复位交锁随内钉内固定治疗胫骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(8)：734 .
[5]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1050.
[6]罗先正.髓内钉内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：183.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(邓恩红 罗润娟 宋备战 金志刚 单人安)
关键词：空心髓内钉多平面锁定技术；胫骨远端骨折
胫骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的8%～10%。胫骨中下交界处较细弱，是骨折的好发部位[1]。由于随着损伤程度的增加，软组织条件差，血供差，钢板固定治疗后感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合及不愈合的发生率高，在临床治疗上比较棘手[2]。2010年1月～2012年12月高安市人民医院骨科和市中医院对有随访的25例患者，采用闭合复位空心髓内钉多平面锁定技术，取得较满意的效果，其治疗优良率达96%。该术式具有创伤小，内固定坚强可靠，感染率低、骨折愈合快，能早期下床活动等优点[3]，报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 本组25例患者骨折部位均为胫骨远端。横骨折9例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折6例，其中有3例开放性骨折(GustiloΙ1例，GustiloⅡ2例)。25例远端骨折均不累及关节。
1.2方法 所有患者都选择硬膜外麻醉，取仰卧位。常规使用止血带。于髌骨下缘，循胫骨干轴线取切口，显露胫骨平台前缘。选择好进针点，在保护好膝部皮肤后，用开口器开口，旋转达髓腔，维持牵引中插入导针。在C臂机透视无误后。循导针通过骨折端，用弹性髓腔扩大器沿导针扩髓至骨折远端。根据术前测量及扩髓器大小，选择长度和直径合适的髓内针于体外试针无误后，在牵引维持复位状态下循导针将髓内针插入至骨折远端。C臂机透视证实髓内钉位置良好，骨折端复位满意。然后锁入远近端锁钉，远端采用多平面锁定技术，并装入尾帽。
1.3术后处理 术中术后各使用抗生素一次预防感染，术后无需要外固定，术后疼痛缓解后即可进行膝，踝关节屈伸活动，并在扶拐保护下指导不负重行走，有利于促进消肿、预防栓塞。根据复查X线片骨折愈合情况，进一步指导负重行走锻炼。术后3个月若骨痂生长不满意，给予动力化。
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2 结果
本组病例手术时间控制在45～90min，出血不超过100ml。患者均获随访1年以上，伤口均一期愈合，无感染、断钉，有1例开放性骨折术后3个月时因骨痂生长不满意给予动力化，18个月后骨性愈合。按Johner-Wruhs方法评定，优20例，良4例，可1例。优良率达96%。
3 讨论
3.1多平面锁定空心交锁钉固定的优点 空心交锁髓内钉具有传统髓内钉的特点，通过骨折的上下端多平面螺钉锁定，最大限度地避免剪力、扭曲力等有害应力，使骨折在一个相对稳定的环境中愈合，加速了骨折愈合时间[4]。空心交锁髓内钉创伤小，术中闭合穿钉操作较实心钉方便，通过导针引导，能较好减少术中因反复穿钉时对骨折端软组织、骨膜血供的再次损伤，明显优于钢板固定带来的软组织及骨膜的广泛剥离、血供的破坏，从而提高骨折愈合率。同时由于髓内钉属于中心固定，同时采用多平面锁定技术，使得固定可靠，能早期进行关节锻炼和下床活动，不但能促进消肿、预防栓塞，而且充分保护了关节功能，促进了骨折愈合。
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3.2如何做到微创复位进钉 对于胫骨远端骨折，手术中要做到顺利闭合穿钉，缩短手术时间，其实对手术医师来说是一种挑战，手术医师除要认真的术前准备，更要具备一定的操作经验，否则不但做不到微创，反而会加重损伤。在对本组病例的手术中，我们从失败中总结经验，收到了不错的疗效。我们的操作体会是：对于合并有腓骨骨折时，若腓骨骨折简单，可先行复位固定；若胫腓骨均为严重粉碎性骨折，我们在复位过程中会先用外支架行铺助牵引固定，尽量恢复力线和对位，在C臂机引导下插入导针，在插导针时，若导针从后方穿出髓腔，未进入远端髓腔，可将导针退出，将导针远端弧向前，再顺着髓腔边插边探，过骨折端后导针远端顶在髓腔壁上，可确认导针位置正确；对胫骨长斜型或螺旋型骨折，先行牵引后术者经皮通过手摸心会协助复位骨折端，再经皮用大点状钳夹持固定后导入导针；对横型骨折，先经皮触摸判断骨折移位情况，在牵引下用点状钳夹持远端骨折端对位近端骨折端，随后导入导针；对于经努力仍无法顺利闭合导入导针插入髓内针时，我们也主张切一小口，尽量不破坏断端骨膜能协助穿钉即可。在循导针穿钉的过程中，有时会顶住远侧断端，在助手维持牵引密切配合下，术者可边抖动骨折断端边顺势插入髓内钉。绝大部分骨折通过这些办法都能达到满意效果。但手术当中不可过分的强调骨折的解剖复位，应以恢复骨折对位、对线为目标，否则反复操作过多，骨折端软组织损伤过重，容易造成皮肤坏死和骨折不愈合。
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3.3怎样选择静态和动态固定 对于髓内钉治疗胫骨远端段骨折中，是否将静态固定变成动态固定在学术上有一些争议[5]。我们的体会和做法是：对于所有骨折类型均行静态固定，动态观察骨折端骨痂的生长情况，若术后3个月拍片骨痂生长不满意的时候，我们均拔除近端的锁钉，将静态固定改为动态固定。
3.4有关远端锁定注意点 胫骨自上向下分为Ⅰ～Ⅵ区[6]，由于胫骨远端髓腔大，骨折线靠近远端，远端锁钉锁入不到位，远端容易摆动，造成骨折端移位。以往要求胫骨远端骨折线需距踝关节面5cm以上才能使用髓内钉固定，并要求远端加阻挡钉增加稳定性。本组病例，通过使用多平面锁定技术，使适应症扩展至5cm以下，且无需阻挡钉，简化了操作，取得了良好效果。我们的体会：对于胫骨Ⅳ区偏下骨折，横向锁入带全螺纹的锁钉；对于Ⅴ区骨折和骨折线离关节面3.5cm部分Ⅵ区骨折，除横向锁入两枚锁钉外，应采用多平面锁定螺钉技术，可达有效固定。
总之，通过闭合复位空心髓内钉多平面锁定技术的治疗手段大大降低了胫骨远端骨折骨不连的发生率，具有微创、操作简便、内固定牢靠、感染率低、骨折愈合率高、能早期下床活动、并发症少等优点。取得了良好的临床效果。
, 百拇医药
参考文献：
[1]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1046-1047.
[2]王世坤，史宗新，刘新民，等.随内钉与锁定钢板内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(10)：977-978.
[3]吕晶，刘鹰，刘松文，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床体会[J].中国医学创新杂志，2010， 7(16)：22-23.
[4]卢海燕，黄长明.闭合复位交锁随内钉内固定治疗胫骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(8)：734 .
[5]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1050.
[6]罗先正.髓内钉内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：183.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(邓恩红 罗润娟 宋备战 金志刚 单人安)