低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗在输尿管镜手术中的应用
摘要：目的 探讨低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗在输尿管镜手术中的应用临床疗效和安全性。方法 回顾性分析我院自2013年1月～2014年2月应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术62例的临床资料，并与同期应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术60例的临床资料进行对比，比较两组患者的平均手术时间、手术成功率、手术并发症等差异。结果 应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术的手术时间、成功率与应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术组无明显差异(P>0.05)。而并发症明显减小(P<0.05)。结论 应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下行输尿管镜手术简单、安全、有效、临床效果显著。
关键词：低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗；输尿管镜手术
2013年1月～2014年2月，我们应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术62例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 本组122例，其中男67例，女55例，年龄17～71岁，平均40.5岁，病程3个月～6年。在所有122例输尿管镜手术患者中，患有输尿管结石110例，患有其他输尿管疾病的12例。部分患者合并高血压、糖尿病、冠心病。所有患者均经尿路平片加静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
上述患者随机分为两组，分别采用应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术和应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术。其中应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术62例，应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术60例。
1.2方法 手术在硬膜外麻下进行，截石位，输尿管镜在斑马导丝引导下入输尿管腔内，并在输尿管或肾盂腔内进行镜检、碎石、扩张、狭窄切开或取活检术等。低压连续灌注联合手控气囊泵组冲洗方式是先把吊袋液体悬挂高于患者肾脏平面约60cm位置，在吊袋出水管下连接气囊冲洗器的进液管，然后再把气囊冲洗器的出液管连接在输尿管镜连接桥的入水口上，冲洗液在重力作用下打开冲洗器进出液管的单向阀，液体把进出液管和气囊内空气排尽，此时实现了冲洗液的低压连续灌注。在扩张输尿管口、粘膜出血视野不清等特殊情况下术者或助手可用手挤捏动力气囊，此时进水管阀门关闭，出水管阀门开放，产生灌注泵的冲洗作用，从而帮助术者轻松完成手术。灌注泵组流量设置为中流量，压力设置150MPa，术中根据手术部位和方式调整流量和压力，术后记录每位患者的手术时间﹑手术成功率﹑并发症等，并对相关技术及并发症的处理进行探讨。
, 百拇医药
1.3统计学处理 全部数据经统计软件SPSS11.5处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示统计学差异有显著性。
2 结果
低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗组平均手术时间31min(16～73min)，手术成功58例(93.5%)，并发症发生情况：手术中输尿管结石上行肾盂内残留2例，患者术中置双J管，手术后给予体外冲击波碎石治疗，术后4w内均完全清除结石；术中由于输尿管严重扭曲上镜困难中转开放手术取石2例；明显腰痛的患者5例，患者经对症处理后，疼痛于48h内逐渐消失；患者术后出现低度和中度发热(<39℃，<2d)3例(14.0%)，无1例出现重度发热(>39℃，>2d)，术中没有输尿管穿孔、输尿管黏膜剥脱、肾脏破裂、感染性休克等严重并发症发生。
灌注泵组手术时间平均30min(15～78min)，手术成功率93.3%，并发症发生情况：术中输尿管穿孔2例(3.33%)，碎石后输尿管经留置双J管保守治疗，术后恢复良好；2例(3.33%)术后出现明显腰痛、腹胀，经CT检查诊断为肾周大量渗液，术后给予利尿、输氧、改半卧位保守治疗后72h症状消失；手术中结石上行肾盂结石残留3例(5%)，术中改经皮肾取石1例，患者置双J管，手术后体外冲击波碎石2例；输尿管严重狭窄上镜困难中转开放手术取石1例(1.67%)。8例(13.3%)感染的患者出现发烧症状，其中4例(6.66%)出现重度发热(>39℃，>2d)，经加强抗感染治疗后治愈。
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应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术的手术时间、成功率与应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术组无明显差异(P>0.05)。而并发症明显减小(P<0.05)。
3 讨论
输尿管镜技术是指经尿道通过膀胱等天然人体通道放入内窥镜进行输尿管及肾内组织活检、碎石取石、电灼及输尿管狭窄内切开等各项操作，避免了传统手术必须在腹部作一个很大的切口。主要用于治疗输尿管中下段结石、息肉或狭窄，也可以用于诊断肾盂、输尿管肿瘤等疾病。尤其对于输尿管中、下段结石的碎石被认为具有传统的开放手术不可比拟的优点[1]。液压灌注冲洗是完成输尿管镜手术的主要工具之一。目前临床上常采用以下两种液压灌注方式：①低压连续灌注，即采用吊瓶或吊袋悬挂液体低压灌注，液体流出均速，但因是静压灌注，视野不清[2]，效果不理想，使输尿管镜进镜和观察治疗受到较大限制；②腔内窥镜灌注泵，灌注时视野清晰，但在输尿管镜操作过程由于持续恒压灌注可使输尿管、肾盂压力增高，有结石上行肾盂导致碎石失败、冲洗液大量外渗、细菌逆流入血、水中毒、甚至发生肾脏破裂等手术风险。我们设计的低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗系统，在低压连续灌注的基础上辅于气囊冲洗，是低压连续灌注和灌注泵两种冲洗方式的完美结合，通过我们设计的低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗系统对62例患者实施输尿管镜术，我们认为其具有以下特点和优点：①兼顾两种冲洗方式并可瞬时转换，吊袋液体在重力作用下的流通冲洗实现了冲洗液的低压连续灌注，当术野不清或需要进一步扩张输尿管时术者或助手用手挤捏动力气囊可产生灌注泵的冲洗效果，挤捏气囊后，自然松开气囊，进水阀门开放，出水阀门关闭，吊袋内液进入动力气囊，而输尿管中污染的液体无法进入气囊，气囊充水完毕后可再次行挤捏动力气囊实现"灌注泵式"冲洗。循环操作。两种冲洗方式的转变仅在术者或助手的挤捏气囊瞬间；②操作方便、有效：低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗根据需要可由手术者单人操作，也可由助手或洗手护士协作操作，可按术者的需要由不同的人操作，术者单人操作可使冲洗力度、水流大小由自己控制，术者可完全"驭驾"冲洗液，做到"精细冲洗"，尤其是在经尿道输尿管上段结石的碎石过程中，可减少结石上行的机率，单纯从这一方面来讲这种冲洗方式较机械灌注泵冲洗方式有明显的优势。当然，我们体会在镜下行输尿管狭窄扩张时发现低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗的持续扩张输尿管作用较机械泵组差，因为人工摸拟泵式冲洗是间断性的，在挤捏完气囊后气囊重新充水时是需要时间的，虽然所需时间不到4s；③安全：吊液供给冲洗液配合单向阀门使冲洗液从吊袋流至输尿管入水口完全是封闭式的，与采用注射器冲洗[3]相比较，它无需采用注射器反复抽吸，避免了操作过程中冲洗液的外界污染。进出液管的单向阀门使冲洗液具有单向流性、不回流性，保证了冲洗液不被术中的血性液体或脓性液体返流造成内源性污染。术者根据术中术野的需要和操作的需要，自行调整挤捏气囊的力度和速度从而实现保证手术视野的需要，又可最大限度的减少冲水量和冲水压，预防持续恒压灌注而导致结石上行肾盂残留、以及输尿管、肾盂内高压而引发的各种并发症；④所需设备简单，此冲洗系统，只需在自然液压冲洗的基础上连接具有单向阀门的出入水管以及医用冲洗气囊。经过我们62例的实际操作体会，我们认为下面一些时候可考虑采用手控气囊泵冲洗：①输尿管镜经膀胱进入输尿管口时，气囊泵冲洗可冲开输尿管开口以利于进镜；②结石周围输尿管黏膜水肿或者有息肉增生包裹结石时，气囊泵冲洗可冲开息肉组织暴露结石；③术中粘膜出血视野不清时，气囊泵冲洗可使视野清晰。④使用液电或钬激光碎石时，应使用气囊泵冲洗，帮助散热，保持视野清晰；⑤输尿管上段结碎石碎石时，气囊泵的"精细冲洗"，可最大限度减少因水流冲洗而导致结石上行肾盂残留，提高手术成功率。而下面一些时候可采用低压连续灌注冲洗：①输尿管镜经尿道入膀胱常规镜检时；②输尿管中下段结石碎石时，已进镜至输尿管腔内，低压连续灌注冲洗完全可满足冲洗需要。
, 百拇医药
从本组62例输尿管镜术的治疗结果来看，低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗在输尿管镜手术中的运用是安全、有效的，所需设备简单，操作简便灵巧，值得推广运用。
参考文献：
[1]田溪泉，李建兴，邢念增，等.经皮肾碎石清石术治疗输尿管上段结石(附73例报告)[J].北京医学，2006，28(10)：596-598.
[2]李逊，吴开俊液压灌注泵在输尿管镜手术中的应用[J].广州医学院报，1995，23(2)：41-43.
[3]钟赟，注射器加压注水在输尿管镜钬激光碎石术中的应用体会[J].江西医药2010，45(8)：787-788.
编辑/哈涛, 百拇医药(袁晓筠等)
关键词：低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗；输尿管镜手术
2013年1月～2014年2月，我们应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术62例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 本组122例，其中男67例，女55例，年龄17～71岁，平均40.5岁，病程3个月～6年。在所有122例输尿管镜手术患者中，患有输尿管结石110例，患有其他输尿管疾病的12例。部分患者合并高血压、糖尿病、冠心病。所有患者均经尿路平片加静脉肾盂造影、B超或CT检查确诊。
上述患者随机分为两组，分别采用应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术和应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术。其中应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术62例，应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术60例。
1.2方法 手术在硬膜外麻下进行，截石位，输尿管镜在斑马导丝引导下入输尿管腔内，并在输尿管或肾盂腔内进行镜检、碎石、扩张、狭窄切开或取活检术等。低压连续灌注联合手控气囊泵组冲洗方式是先把吊袋液体悬挂高于患者肾脏平面约60cm位置，在吊袋出水管下连接气囊冲洗器的进液管，然后再把气囊冲洗器的出液管连接在输尿管镜连接桥的入水口上，冲洗液在重力作用下打开冲洗器进出液管的单向阀，液体把进出液管和气囊内空气排尽，此时实现了冲洗液的低压连续灌注。在扩张输尿管口、粘膜出血视野不清等特殊情况下术者或助手可用手挤捏动力气囊，此时进水管阀门关闭，出水管阀门开放，产生灌注泵的冲洗作用，从而帮助术者轻松完成手术。灌注泵组流量设置为中流量，压力设置150MPa，术中根据手术部位和方式调整流量和压力，术后记录每位患者的手术时间﹑手术成功率﹑并发症等，并对相关技术及并发症的处理进行探讨。
, 百拇医药
1.3统计学处理 全部数据经统计软件SPSS11.5处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示统计学差异有显著性。
2 结果
低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗组平均手术时间31min(16～73min)，手术成功58例(93.5%)，并发症发生情况：手术中输尿管结石上行肾盂内残留2例，患者术中置双J管，手术后给予体外冲击波碎石治疗，术后4w内均完全清除结石；术中由于输尿管严重扭曲上镜困难中转开放手术取石2例；明显腰痛的患者5例，患者经对症处理后，疼痛于48h内逐渐消失；患者术后出现低度和中度发热(<39℃，<2d)3例(14.0%)，无1例出现重度发热(>39℃，>2d)，术中没有输尿管穿孔、输尿管黏膜剥脱、肾脏破裂、感染性休克等严重并发症发生。
灌注泵组手术时间平均30min(15～78min)，手术成功率93.3%，并发症发生情况：术中输尿管穿孔2例(3.33%)，碎石后输尿管经留置双J管保守治疗，术后恢复良好；2例(3.33%)术后出现明显腰痛、腹胀，经CT检查诊断为肾周大量渗液，术后给予利尿、输氧、改半卧位保守治疗后72h症状消失；手术中结石上行肾盂结石残留3例(5%)，术中改经皮肾取石1例，患者置双J管，手术后体外冲击波碎石2例；输尿管严重狭窄上镜困难中转开放手术取石1例(1.67%)。8例(13.3%)感染的患者出现发烧症状，其中4例(6.66%)出现重度发热(>39℃，>2d)，经加强抗感染治疗后治愈。
, http://www.100md.com
应用低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗下完成输尿管镜手术的手术时间、成功率与应用灌注泵冲洗下完成输尿管镜手术组无明显差异(P>0.05)。而并发症明显减小(P<0.05)。
3 讨论
输尿管镜技术是指经尿道通过膀胱等天然人体通道放入内窥镜进行输尿管及肾内组织活检、碎石取石、电灼及输尿管狭窄内切开等各项操作，避免了传统手术必须在腹部作一个很大的切口。主要用于治疗输尿管中下段结石、息肉或狭窄，也可以用于诊断肾盂、输尿管肿瘤等疾病。尤其对于输尿管中、下段结石的碎石被认为具有传统的开放手术不可比拟的优点[1]。液压灌注冲洗是完成输尿管镜手术的主要工具之一。目前临床上常采用以下两种液压灌注方式：①低压连续灌注，即采用吊瓶或吊袋悬挂液体低压灌注，液体流出均速，但因是静压灌注，视野不清[2]，效果不理想，使输尿管镜进镜和观察治疗受到较大限制；②腔内窥镜灌注泵，灌注时视野清晰，但在输尿管镜操作过程由于持续恒压灌注可使输尿管、肾盂压力增高，有结石上行肾盂导致碎石失败、冲洗液大量外渗、细菌逆流入血、水中毒、甚至发生肾脏破裂等手术风险。我们设计的低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗系统，在低压连续灌注的基础上辅于气囊冲洗，是低压连续灌注和灌注泵两种冲洗方式的完美结合，通过我们设计的低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗系统对62例患者实施输尿管镜术，我们认为其具有以下特点和优点：①兼顾两种冲洗方式并可瞬时转换，吊袋液体在重力作用下的流通冲洗实现了冲洗液的低压连续灌注，当术野不清或需要进一步扩张输尿管时术者或助手用手挤捏动力气囊可产生灌注泵的冲洗效果，挤捏气囊后，自然松开气囊，进水阀门开放，出水阀门关闭，吊袋内液进入动力气囊，而输尿管中污染的液体无法进入气囊，气囊充水完毕后可再次行挤捏动力气囊实现"灌注泵式"冲洗。循环操作。两种冲洗方式的转变仅在术者或助手的挤捏气囊瞬间；②操作方便、有效：低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗根据需要可由手术者单人操作，也可由助手或洗手护士协作操作，可按术者的需要由不同的人操作，术者单人操作可使冲洗力度、水流大小由自己控制，术者可完全"驭驾"冲洗液，做到"精细冲洗"，尤其是在经尿道输尿管上段结石的碎石过程中，可减少结石上行的机率，单纯从这一方面来讲这种冲洗方式较机械灌注泵冲洗方式有明显的优势。当然，我们体会在镜下行输尿管狭窄扩张时发现低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗的持续扩张输尿管作用较机械泵组差，因为人工摸拟泵式冲洗是间断性的，在挤捏完气囊后气囊重新充水时是需要时间的，虽然所需时间不到4s；③安全：吊液供给冲洗液配合单向阀门使冲洗液从吊袋流至输尿管入水口完全是封闭式的，与采用注射器冲洗[3]相比较，它无需采用注射器反复抽吸，避免了操作过程中冲洗液的外界污染。进出液管的单向阀门使冲洗液具有单向流性、不回流性，保证了冲洗液不被术中的血性液体或脓性液体返流造成内源性污染。术者根据术中术野的需要和操作的需要，自行调整挤捏气囊的力度和速度从而实现保证手术视野的需要，又可最大限度的减少冲水量和冲水压，预防持续恒压灌注而导致结石上行肾盂残留、以及输尿管、肾盂内高压而引发的各种并发症；④所需设备简单，此冲洗系统，只需在自然液压冲洗的基础上连接具有单向阀门的出入水管以及医用冲洗气囊。经过我们62例的实际操作体会，我们认为下面一些时候可考虑采用手控气囊泵冲洗：①输尿管镜经膀胱进入输尿管口时，气囊泵冲洗可冲开输尿管开口以利于进镜；②结石周围输尿管黏膜水肿或者有息肉增生包裹结石时，气囊泵冲洗可冲开息肉组织暴露结石；③术中粘膜出血视野不清时，气囊泵冲洗可使视野清晰。④使用液电或钬激光碎石时，应使用气囊泵冲洗，帮助散热，保持视野清晰；⑤输尿管上段结碎石碎石时，气囊泵的"精细冲洗"，可最大限度减少因水流冲洗而导致结石上行肾盂残留，提高手术成功率。而下面一些时候可采用低压连续灌注冲洗：①输尿管镜经尿道入膀胱常规镜检时；②输尿管中下段结石碎石时，已进镜至输尿管腔内，低压连续灌注冲洗完全可满足冲洗需要。
, 百拇医药
从本组62例输尿管镜术的治疗结果来看，低压连续灌注联合手控气囊泵冲洗在输尿管镜手术中的运用是安全、有效的，所需设备简单，操作简便灵巧，值得推广运用。
参考文献：
[1]田溪泉，李建兴，邢念增，等.经皮肾碎石清石术治疗输尿管上段结石(附73例报告)[J].北京医学，2006，28(10)：596-598.
[2]李逊，吴开俊液压灌注泵在输尿管镜手术中的应用[J].广州医学院报，1995，23(2)：41-43.
[3]钟赟，注射器加压注水在输尿管镜钬激光碎石术中的应用体会[J].江西医药2010，45(8)：787-788.
编辑/哈涛, 百拇医药(袁晓筠等)
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