强直性脊柱炎后凸畸形合并颈椎管狭窄围术期的护理(1)
摘要：目的 探讨强直性脊柱炎后凸畸形合并颈椎管狭窄围手术期的护理。 方法 收集2010年1月～2013年12月在我科住院的9例强直性脊柱炎后凸畸形合并颈椎管狭窄患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果 通过施行颈椎后路椎管减压及胸腰段后凸畸形截骨矫形后路植骨钉棒内固定术，9例强直性脊柱炎后凸畸形合并颈椎管狭窄患者均矫正了脊柱畸形，减轻了长期疼痛症状，且能够自主行走。结论 对强直性脊柱炎后凸畸形合并颈椎管狭窄的患者进行综合评估和全方位细致的护理及针对性功能锻炼，是保证患者围术期安全、预防并发症、促进早日康复的重要环节。
关键词：脊柱炎；强直性；后凸畸形；颈椎管；狭窄；围术期；护理
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是脊柱的非化脓性慢性进行性炎症反应，常累及整个脊柱、骶髂关节、中轴骨骼和四肢大关节，使椎间小关节的滑膜、关节囊及脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致脊柱僵硬、骨性强直、胸椎后凸，躯干、髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，不能平卧，伴较剧烈疼痛[1]。严重者可强直于90°屈曲位，胸部扩张活动受限、肺活量减少，头部前伸，不能平视，视野仅限于足下。病变逐渐向上发展，累及颈椎常合并颈椎管狭窄症，严重影响正常功能和生活质量，需行外科手术治疗，从外形上矫正脊柱后凸畸形、改善脊柱功能、提高患者生活质量[2]。由于晚期强直性脊柱炎患者椎体间已完全融合并伴有骨质疏松，颈胸椎段毗邻结构复杂，采用颈椎后路椎管减压和椎体截骨矫正手术创伤大、风险高，术后脊柱不稳定因素和并发症多[3]，加强围术期的护理对提高手术成功率具有至关重要的作用，随访6个月，患者生活质量明显改善。现报道如下：
, 百拇医药
1 临床资料
本组纳入9例病例，男8例，年龄21～34岁，女1例，31岁，平均年龄(29±3.77)岁。AS病程6～16年，平均(11±3.25)年。患者均表现为腰部、双下肢疼痛，髋部关节僵硬不能正常行走，身体前倾、步态不稳，双侧颈项肌痉挛，颈部呈鹅颈畸形、强直，不能做前屈后伸左右旋转运动；胸腰背部呈后凸畸形，不能做前屈后伸运动，腰椎段不能左右旋转侧弯且疼痛；双侧胸廓僵硬，肋间运动度差；双侧髋关节屈曲左120°、右90°，外展左30°、右20°受限，脊柱畸形度数采用Cobb法测定：85°～100°5 例，101°～ 115°3例， 125°1例。X线示：骨质疏松、韧带钙化、典型竹节样脊柱改变，C4～7椎管狭窄，双侧骶髂关节间隙狭窄。CT及 MRI均呈典型强直性脊柱炎表现，排除脊柱肿瘤、结核、感染及椎间盘突出症表现。 实验室检查：血小板升高，血沉增快，C反应蛋白增高，HLA-B27(+)。
2 护理
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2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者术前难免恐惧、紧张、焦虑，或对手术及预后有多种顾虑，担心手术效果不佳或加重病情、导致瘫痪等，护理人员应从关怀鼓励出发，多与患者沟通，以恰当的言语、安慰的语气，对患者做好解释。介绍手术成功的病例，让患者多了解同类患者的手术效果，同时也了解医生的技术水平，以消除患者的焦虑情绪，增加信任感，使之能以积极的心态配合手术和术后各种治疗、护理。
2.1.2生理护理 调整患者的生理状态，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后治疗过程。一期后路手术的患者因手术时采用俯卧位，患者应练习腹部悬空俯卧位和深呼吸，每日数次，30～60min/次，以减少术中出血，提高手术耐受性[4]；术前2W停止吸烟，教会患者正确咳嗽、咳痰的方法：让患者深吸气，屏气2～3s，第一下轻咳，然后按压腹部用力咳嗽。练习床上大、小便。做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。纠正水电解质酸碱平衡、贫血、低蛋白血症等。采取多种措施增强体质，预防感染，必要时预防性应用抗生素[2]。术前常规8～12h禁食，4h禁饮。手术前夜，保证良好的睡眠、留置尿管、有假牙者取下。
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2.1.3特殊准备 充分了解患者的全身情况，包括详细询问病史、全面体格检查和重要器官功能检查，综合评估患者的耐受力，发现问题及时纠正和防治，防止营养不良、心、脑、肺、肾功能和凝血障碍导致的并发症。
2.2术后护理
2.2.1体位护理 术毕，保持脊柱水平位将患者搬运至病床，全麻清醒后去枕平卧6h，颈部制动，头两侧分别置长圆形盐袋或沙袋，防止左右移动。以后每2h严格轴线翻身一次，由2名护理人员协同完成，动作宜轻柔、缓慢。平卧时，头部可枕一薄棉垫；侧卧时，选择齐肩高的枕头，使头部与身体纵轴保持平行，胸前、腰背部和两腿间加垫软枕，增加身体稳定性并保证体位舒适。
2.2.2病情观察 ①监测生命体征和记录24h出入量。因强直性脊柱炎一期前后路手术时间长、出血量多、术后血肿的发生率高[5]，应严密观察生命体征的变化并记录24h出入量。心电监护48h，前24h调节频率每30min监测1次，以后改为1h 1次。常规吸氧2～4L/min，保持血氧饱和度95%以上。特别注意观察有无呼吸急促、声音嘶哑、呛咳、心搏过速、血压下降、尿量减少等，一旦发生局部血肿和术后出血，应及时给予相应的处理。发热是术后最常见症状，体温不超过38°C，可不予处理，高于38.5°C、患者感到不适时，给与物理降温和对症处理，低体温注意保暖。②伤口及引流管的护理。后颈部及胸背部切口分别置引流管各一根，密切观察敷料渗血情况，发现异常及时报告医生。引流管宜采用一次性创伤负压引流套装，其材质弹性好，不易扭曲，引流通畅、不易堵塞；但应注意在换药、翻身、功能锻炼过程中，防止牵拉脱出、相互缠绕、受压折叠、引流液倒流现象。48～72h引流液少于50ml拔除。③神经系统病变的观察和护理。强直性脊柱炎合并颈椎管病变的患者由于脊柱周围的软组织钙化、骨化，关节的纤维化，常并发不同程度的脊髓损伤，出现感觉、运动异常，术后合并神经并发症的几率也相应增大。因此，术后要密切观察患者的四肢肌力、感觉、运动情况，有无肢体运动障碍、肌张力低下或痉挛，有无感觉异常、疼痛、麻木和感觉过敏等，并做好记录。术后24h每2h观察记录一次，术后48h每4h观察记录一次，以后每班观察记录一次。并将观察的结果与术前相比较，若原有症状改善，告知患者，增强其战胜疾病的信心，若症状加重，报告医生，及时给予处理。④术后3d，每日监测血常规、血沉、C反应蛋白，及时发现贫血、感染征象。, 百拇医药(曾艳)
关键词：脊柱炎；强直性；后凸畸形；颈椎管；狭窄；围术期；护理
强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)是脊柱的非化脓性慢性进行性炎症反应，常累及整个脊柱、骶髂关节、中轴骨骼和四肢大关节，使椎间小关节的滑膜、关节囊及脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致脊柱僵硬、骨性强直、胸椎后凸，躯干、髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，不能平卧，伴较剧烈疼痛[1]。严重者可强直于90°屈曲位，胸部扩张活动受限、肺活量减少，头部前伸，不能平视，视野仅限于足下。病变逐渐向上发展，累及颈椎常合并颈椎管狭窄症，严重影响正常功能和生活质量，需行外科手术治疗，从外形上矫正脊柱后凸畸形、改善脊柱功能、提高患者生活质量[2]。由于晚期强直性脊柱炎患者椎体间已完全融合并伴有骨质疏松，颈胸椎段毗邻结构复杂，采用颈椎后路椎管减压和椎体截骨矫正手术创伤大、风险高，术后脊柱不稳定因素和并发症多[3]，加强围术期的护理对提高手术成功率具有至关重要的作用，随访6个月，患者生活质量明显改善。现报道如下：
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1 临床资料
本组纳入9例病例，男8例，年龄21～34岁，女1例，31岁，平均年龄(29±3.77)岁。AS病程6～16年，平均(11±3.25)年。患者均表现为腰部、双下肢疼痛，髋部关节僵硬不能正常行走，身体前倾、步态不稳，双侧颈项肌痉挛，颈部呈鹅颈畸形、强直，不能做前屈后伸左右旋转运动；胸腰背部呈后凸畸形，不能做前屈后伸运动，腰椎段不能左右旋转侧弯且疼痛；双侧胸廓僵硬，肋间运动度差；双侧髋关节屈曲左120°、右90°，外展左30°、右20°受限，脊柱畸形度数采用Cobb法测定：85°～100°5 例，101°～ 115°3例， 125°1例。X线示：骨质疏松、韧带钙化、典型竹节样脊柱改变，C4～7椎管狭窄，双侧骶髂关节间隙狭窄。CT及 MRI均呈典型强直性脊柱炎表现，排除脊柱肿瘤、结核、感染及椎间盘突出症表现。 实验室检查：血小板升高，血沉增快，C反应蛋白增高，HLA-B27(+)。
2 护理
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2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者术前难免恐惧、紧张、焦虑，或对手术及预后有多种顾虑，担心手术效果不佳或加重病情、导致瘫痪等，护理人员应从关怀鼓励出发，多与患者沟通，以恰当的言语、安慰的语气，对患者做好解释。介绍手术成功的病例，让患者多了解同类患者的手术效果，同时也了解医生的技术水平，以消除患者的焦虑情绪，增加信任感，使之能以积极的心态配合手术和术后各种治疗、护理。
2.1.2生理护理 调整患者的生理状态，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后治疗过程。一期后路手术的患者因手术时采用俯卧位，患者应练习腹部悬空俯卧位和深呼吸，每日数次，30～60min/次，以减少术中出血，提高手术耐受性[4]；术前2W停止吸烟，教会患者正确咳嗽、咳痰的方法：让患者深吸气，屏气2～3s，第一下轻咳，然后按压腹部用力咳嗽。练习床上大、小便。做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。纠正水电解质酸碱平衡、贫血、低蛋白血症等。采取多种措施增强体质，预防感染，必要时预防性应用抗生素[2]。术前常规8～12h禁食，4h禁饮。手术前夜，保证良好的睡眠、留置尿管、有假牙者取下。
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2.1.3特殊准备 充分了解患者的全身情况，包括详细询问病史、全面体格检查和重要器官功能检查，综合评估患者的耐受力，发现问题及时纠正和防治，防止营养不良、心、脑、肺、肾功能和凝血障碍导致的并发症。
2.2术后护理
2.2.1体位护理 术毕，保持脊柱水平位将患者搬运至病床，全麻清醒后去枕平卧6h，颈部制动，头两侧分别置长圆形盐袋或沙袋，防止左右移动。以后每2h严格轴线翻身一次，由2名护理人员协同完成，动作宜轻柔、缓慢。平卧时，头部可枕一薄棉垫；侧卧时，选择齐肩高的枕头，使头部与身体纵轴保持平行，胸前、腰背部和两腿间加垫软枕，增加身体稳定性并保证体位舒适。
2.2.2病情观察 ①监测生命体征和记录24h出入量。因强直性脊柱炎一期前后路手术时间长、出血量多、术后血肿的发生率高[5]，应严密观察生命体征的变化并记录24h出入量。心电监护48h，前24h调节频率每30min监测1次，以后改为1h 1次。常规吸氧2～4L/min，保持血氧饱和度95%以上。特别注意观察有无呼吸急促、声音嘶哑、呛咳、心搏过速、血压下降、尿量减少等，一旦发生局部血肿和术后出血，应及时给予相应的处理。发热是术后最常见症状，体温不超过38°C，可不予处理，高于38.5°C、患者感到不适时，给与物理降温和对症处理，低体温注意保暖。②伤口及引流管的护理。后颈部及胸背部切口分别置引流管各一根，密切观察敷料渗血情况，发现异常及时报告医生。引流管宜采用一次性创伤负压引流套装，其材质弹性好，不易扭曲，引流通畅、不易堵塞；但应注意在换药、翻身、功能锻炼过程中，防止牵拉脱出、相互缠绕、受压折叠、引流液倒流现象。48～72h引流液少于50ml拔除。③神经系统病变的观察和护理。强直性脊柱炎合并颈椎管病变的患者由于脊柱周围的软组织钙化、骨化，关节的纤维化，常并发不同程度的脊髓损伤，出现感觉、运动异常，术后合并神经并发症的几率也相应增大。因此，术后要密切观察患者的四肢肌力、感觉、运动情况，有无肢体运动障碍、肌张力低下或痉挛，有无感觉异常、疼痛、麻木和感觉过敏等，并做好记录。术后24h每2h观察记录一次，术后48h每4h观察记录一次，以后每班观察记录一次。并将观察的结果与术前相比较，若原有症状改善，告知患者，增强其战胜疾病的信心，若症状加重，报告医生，及时给予处理。④术后3d，每日监测血常规、血沉、C反应蛋白，及时发现贫血、感染征象。, 百拇医药(曾艳)
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