下肢深静脉血栓的护理
摘要：下肢深静脉血栓全下肢明显肿胀，疼痛，患肢皮温升高，不能着地行走，剧痛。总结我科共收治下肢深静脉血栓19例，经过溶栓治疗和转上级手术治疗，通过患肢制动，严禁按摩，在溶栓时，严密观察生命体症和病情变化的护理，使病情得到及时控制。
关键词：下肢深静脉血栓；溶栓；制动；按摩；护理
深静脉血栓形成是指血液在深静脉凝固异常，属于下肢静脉回流障碍。血栓形成主要发生在制动状态(尤其是骨科手术)。致病因素，血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态三个因素。血栓形成后，除了几个消融或局限于发生部位外，大部分会蔓延到整个身体的深静脉主干，如果不及时诊断和治疗，绝大多数成为血栓形成后遗症， 很长一段时间影响患者的生活质量了。有一些患者可能并发肺栓塞，导致极其严重的后果。本文总结我科收治的19例患者，经过治疗和精心护理后，均取得明显效果，具体报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
自2009年至今，我科共收治下肢深静脉血栓的患者19例，手术后10～20d后返院就诊8例，其中胆结石术后患者2例，下肢静脉曲张术后6例， 剩余的11例均是门诊接收的。其中男性13例，女性为6例，年龄43岁～72岁，平均年龄62岁。其中6例转上级院治疗， 1例死亡，2例保守治疗痊愈。
2治疗
2.1非手术治疗 包括①一般处理。卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。病情允许时，着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动。②祛聚药物，如阿司匹林，右旋糖酐，双嘧达莫(潘生丁)，丹参，能扩充血容量，降低血粘度，防治血小板聚集，常作为辅助治疗。③抗凝治疗。抗凝药物具有降低肌体血凝功能，预防血栓形成，防止血栓繁衍，以利血栓形成的静脉再通。通常先用普通肝素或低分子肝素(分子量<6000)，静脉或皮下注射，达到低凝状态后改用香豆素衍生物，(如华法林)口服，一般维持2个月或更长时间。④溶栓治疗，链激酶，尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白裂解，达到溶解血栓的治疗目的，可经外周静脉滴注或经插至血栓头端的静脉导管直接给药，早期(2～3d)的溶栓效果，优于病期较长者，病程较长(10～15d)，也可试用本法，根据静脉开放的比例评价溶栓治疗的效果：1级<50%，2级>50%，3级完全溶解。
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2.2待病情控制后，转上级医院手术治疗。
2.3注意事项
2.3.1以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
2.3.2抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。
2.3.3抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。
3护理要点
3.1患者急性期卧床休息， 抬高患肢15～30°，提高下肢静脉回流，减轻水肿。
3.2尽可能与远端肢体浅表静脉，使药物直接到达血栓，增加局部药物浓度(通常肢体一样的溶栓药物剂量，不为其他药物输入)。
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3.3禁止按摩，按摩四肢，保持大便通畅，避免用力排便，以免引起腹压突然增加导致血栓脱落。
3.4避免肢体碰撞，翻动身体动作不应太大。
3.5给高维生素、高蛋白、低脂肪的饮食，避免血液粘度增加，加重疾病。
3.6每班测量大腿直径，密切观察肢体周径和皮肤颜色和温度变化。
3.7防止并发症：加强口腔皮肤护理，漱口，饮用水，使用开放塞清洗粪便干节点，时机，改变位置，防止褥疮。
3.8下肢深静脉血栓形成的最严重的并发症是肺栓塞，死亡率高达70%，应该密切观察患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感，咳嗽、咳血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。①止痛。患者最痛苦的症状是疼痛，当患者溃疡和坏疽或并发感染，发生更严重的疼痛，可适当给予止痛药，但应避免止痛药成瘾。②禁烟。绝对禁止，尼古丁可收缩血管，但喝一点酒，扩张血管。 ③保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等，保持干燥和消毒，定期更换被褥，肢端坏疽应保持干燥，避免继发性细菌感染的伤口。在溃疡表面用油纱布绷带，避免使用刺激性很强的外用药物。④患肢锻炼。患者平卧位，提高肢体约45°，保持2～3min，然后沿着床边肢体下垂3～5min，然后平肢2～3min，同时踝关节和脚趾的活动，每天锻炼数次，5～6回/次，更好的恢复肢体功能。
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4讨论
所谓下肢深静脉血栓形成，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。损伤可造成内皮细胞脱落及下层胶原裸露或静脉内皮细胞及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内原性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集，粘附，形成血栓，造成血流缓慢的。外因有：久病卧床，术中，术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，促成血栓形成。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。其后，在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脱落或裂解的碎片成为栓子，随血流进入肺动脉引起栓塞。但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应，使血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。通时静脉瓣膜被破坏，以至造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，即深静脉血栓形成后综合征。另外血栓形成与自身生理特点有关，因为肾静脉位于肾动脉前方，几成直角开口于下腔静脉，由于下腔静脉偏向脊柱右侧，故左肾静脉长度几乎是右肾静脉的三倍。左肾静脉收纳左睾丸(卵巢)静脉和左肾上腺静脉；还有就是在临床上，留置针穿刺所引起的炎性刺激，这些都是引起血栓的诱因。
, 百拇医药
虽然，目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。早期深静脉血栓形成也没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成。一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。以便早期处理。
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].人民卫生出版社，2008.
[2]赵群. 外科护理学[M].上海科学技术出版社，2010，9，1.
[3]康健.解剖学和局部解剖学[M].科学出版社，2010，7，1.
编辑/许言, http://www.100md.com(赵瑞英)
关键词：下肢深静脉血栓；溶栓；制动；按摩；护理
深静脉血栓形成是指血液在深静脉凝固异常，属于下肢静脉回流障碍。血栓形成主要发生在制动状态(尤其是骨科手术)。致病因素，血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态三个因素。血栓形成后，除了几个消融或局限于发生部位外，大部分会蔓延到整个身体的深静脉主干，如果不及时诊断和治疗，绝大多数成为血栓形成后遗症， 很长一段时间影响患者的生活质量了。有一些患者可能并发肺栓塞，导致极其严重的后果。本文总结我科收治的19例患者，经过治疗和精心护理后，均取得明显效果，具体报道如下。
1 临床资料
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自2009年至今，我科共收治下肢深静脉血栓的患者19例，手术后10～20d后返院就诊8例，其中胆结石术后患者2例，下肢静脉曲张术后6例， 剩余的11例均是门诊接收的。其中男性13例，女性为6例，年龄43岁～72岁，平均年龄62岁。其中6例转上级院治疗， 1例死亡，2例保守治疗痊愈。
2治疗
2.1非手术治疗 包括①一般处理。卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。病情允许时，着医用弹力袜或弹力绷带后起床活动。②祛聚药物，如阿司匹林，右旋糖酐，双嘧达莫(潘生丁)，丹参，能扩充血容量，降低血粘度，防治血小板聚集，常作为辅助治疗。③抗凝治疗。抗凝药物具有降低肌体血凝功能，预防血栓形成，防止血栓繁衍，以利血栓形成的静脉再通。通常先用普通肝素或低分子肝素(分子量<6000)，静脉或皮下注射，达到低凝状态后改用香豆素衍生物，(如华法林)口服，一般维持2个月或更长时间。④溶栓治疗，链激酶，尿激酶，组织型纤溶酶原激活剂等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白裂解，达到溶解血栓的治疗目的，可经外周静脉滴注或经插至血栓头端的静脉导管直接给药，早期(2～3d)的溶栓效果，优于病期较长者，病程较长(10～15d)，也可试用本法，根据静脉开放的比例评价溶栓治疗的效果：1级<50%，2级>50%，3级完全溶解。
, http://www.100md.com
2.2待病情控制后，转上级医院手术治疗。
2.3注意事项
2.3.1以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
2.3.2抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。
2.3.3抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。
3护理要点
3.1患者急性期卧床休息， 抬高患肢15～30°，提高下肢静脉回流，减轻水肿。
3.2尽可能与远端肢体浅表静脉，使药物直接到达血栓，增加局部药物浓度(通常肢体一样的溶栓药物剂量，不为其他药物输入)。
, http://www.100md.com
3.3禁止按摩，按摩四肢，保持大便通畅，避免用力排便，以免引起腹压突然增加导致血栓脱落。
3.4避免肢体碰撞，翻动身体动作不应太大。
3.5给高维生素、高蛋白、低脂肪的饮食，避免血液粘度增加，加重疾病。
3.6每班测量大腿直径，密切观察肢体周径和皮肤颜色和温度变化。
3.7防止并发症：加强口腔皮肤护理，漱口，饮用水，使用开放塞清洗粪便干节点，时机，改变位置，防止褥疮。
3.8下肢深静脉血栓形成的最严重的并发症是肺栓塞，死亡率高达70%，应该密切观察患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、窒息感，咳嗽、咳血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。①止痛。患者最痛苦的症状是疼痛，当患者溃疡和坏疽或并发感染，发生更严重的疼痛，可适当给予止痛药，但应避免止痛药成瘾。②禁烟。绝对禁止，尼古丁可收缩血管，但喝一点酒，扩张血管。 ③保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等，保持干燥和消毒，定期更换被褥，肢端坏疽应保持干燥，避免继发性细菌感染的伤口。在溃疡表面用油纱布绷带，避免使用刺激性很强的外用药物。④患肢锻炼。患者平卧位，提高肢体约45°，保持2～3min，然后沿着床边肢体下垂3～5min，然后平肢2～3min，同时踝关节和脚趾的活动，每天锻炼数次，5～6回/次，更好的恢复肢体功能。
, http://www.100md.com
4讨论
所谓下肢深静脉血栓形成，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。损伤可造成内皮细胞脱落及下层胶原裸露或静脉内皮细胞及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内原性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集，粘附，形成血栓，造成血流缓慢的。外因有：久病卧床，术中，术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。此时因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，促成血栓形成。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。其后，在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脱落或裂解的碎片成为栓子，随血流进入肺动脉引起栓塞。但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应，使血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。通时静脉瓣膜被破坏，以至造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，即深静脉血栓形成后综合征。另外血栓形成与自身生理特点有关，因为肾静脉位于肾动脉前方，几成直角开口于下腔静脉，由于下腔静脉偏向脊柱右侧，故左肾静脉长度几乎是右肾静脉的三倍。左肾静脉收纳左睾丸(卵巢)静脉和左肾上腺静脉；还有就是在临床上，留置针穿刺所引起的炎性刺激，这些都是引起血栓的诱因。
, 百拇医药
虽然，目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或转流的效果同样很差，且存在手术风险。中医中药治疗仍缺乏循证医学的支持。早期深静脉血栓形成也没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成。一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。以便早期处理。
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].人民卫生出版社，2008.
[2]赵群. 外科护理学[M].上海科学技术出版社，2010，9，1.
[3]康健.解剖学和局部解剖学[M].科学出版社，2010，7，1.
编辑/许言, http://www.100md.com(赵瑞英)
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