经皮肾镜碎石术后感染性休克的观察和护理
摘要：目的 总结经皮肾镜碎石术后出现感染性休克的观察方法及护理体会。方法 回顾性分析我院2010年1月～2014年5月359例经皮肾镜气压弹道碎石患者，术后出现感染性休克6例，总结其观察方法、抢救经验和护理体会。结果 6例患者由于及时发现，得到了及时的抢救治疗和护理，生命体征均很快恢复平稳，体温、血白细胞于术后3～10d恢复正常，复查血、尿细菌培养均无细菌生长。结论 对经皮肾镜碎石术后的患者，护士应加强观察生命体征的变化，及早发现并判断休克的征象，并积极抢救，抢救成功后加强护理等，是患者度过危险期，并顺利康复的保证。
关键词：经皮肾镜；感染性休克；护理；肾结石
经皮肾镜碎石术是泌尿外科治疗肾结石、和输尿管上段结石的主要方法之一，与开放手术相比具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。感染性休克是经皮肾镜碎石术后的一个比较少见的并发症，但因其隐蔽性强、起病急、发展迅速、病死率高，临床护理工作中应高度重视。2010年1月～2014年5月，我科采用经皮肾镜碎石治疗肾结石及输尿管上段结石共359例， 其中并发感染性休克休克6例。现将其观察与护理报告如下。
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1临床资料
本组感染性休克6例，男2例，女4例，年龄35～61岁，其中3例术前有反复尿路感染病史2～10个月。肾脏鹿角型结石4例，单侧输尿管嵌顿性结石2例，结石直径1.5～4.8 cm，均伴有肾积水。本组无心、肺、肝、肾疾患所致的手术禁忌证。术前实验室检查尿常规：白细胞(+)-(++++)，尿细菌培养均阴性，血白细胞(6.25～9.78)×109/L。术前应用抗生素治疗3～5d后，在全身麻醉下行经皮肾镜气压弹道碎石术， 手术顺利，碎石满意，手术时间48～258min。6例患者术后30min～6h即出现寒颤、烦躁、高热，体温>39℃，心率115～142 次/min， 血压<90/60mmHg，呼吸>20次/min，术后发热后即刻查血常规，白细胞均升高>12×109/L。参照由美国的重症护理协会及美国胸科医师学会等30个国际组织达成的《严重脓毒症和感染性休克管理指南》2012版的诊断标准，6例诊断感染性休克。给予积极抗休克治疗，静脉快速补充有效循环血容量，在补足血容量的基础上使用多巴胺等血管活性药物，维持患者血流动力学稳定；同时予以血、尿的细菌培养，药敏结果出来之前给予经验性抗感染，药敏结果出来后根据药敏调整抗生素抗感染治疗，根据血气分析结果给予碳酸氢钠维持酸碱平衡。
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2结果
6例患者经发现后，经积极的抗休克、抗感染治疗后，术后3～5d生命体征逐渐恢复平稳，所有患者3～7 d体温降至正常，心率<100次/min，血白细胞术后5～10 d恢复正常。术后出现发热时予查血培养、尿培养，血培养3例阳性，其中大肠杆菌埃希氏杆菌2例，克雷伯杆菌1例；4例尿培养阳性，其中大肠杆菌埃希氏杆菌3例，奇异变形杆菌1例。术后1w左右复查血培养、尿培养均为阴性。
3护理
3.1严密观察生命体征，及早发现休克 6例患者术后常规给予持续心电监护及低流量吸氧，均于术后30min～6h内出现寒颤、烦躁、呼吸急促、高热、体温>39℃，心率115～142 次/min， 血压<90/60mmHg，呼吸>20次/min。当患者发生寒颤时，立即采取保温、室温调整等措施，并在体温>38.5℃时正确采集中段尿、肾盂尿标本及血标本送细菌培养和药物敏感试验。体温>38.5℃时将吲哚美辛栓1粒以塞入肛门，30min后复查体温。观察体温下降不明显，予地塞米松10mg静脉推注，同时予物理降温，每4h测量体温1次，注意观察降温效果，及时补充液体量。当患者出现伴随体温变化的其他表现时，如神志出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀，或血压低于90/60 mmHg或原有高血压下降20%或下降40 mmHg。心率增快，伴少尿等，则认为感染性休克已发生。
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3.2休克时的治疗和护理 在休克早期如能积极进行液体复苏、血管活性药物、抗生素的应用及维持酸碱平衡，则可以大大减低患者的生命危险，提高复苏成功率，改善预后[1]。补液宜先快后慢，先晶体后胶体，快速补液，力争在数小时内改善微循环，逆转休克。期间密切观察患者的氧饱和度、有无呼吸困难及发绀等急情况，动态监测血气变化，注意有无烦躁、谵妄或昏迷等意识障碍，警惕急性呼吸窘迫综合症的发生。在输液过程中尚需密切观察有无因为补液等出现肺水肿、心功能不全等表现。在充分扩容的基础上可以适当使用多巴胺等血管活性药物。应用时从最低浓度和最慢速度开始，避免意外加快速度或中断，根据血压并随时调整药量和速度，使血压稳定在90/60mmHg以上，高血压患者比原来低30mmHg，避免血压骤升骤降。本组6例患者中，3例对多巴胺的治疗反应较好，3例血压难以得到纠正，考虑有酸中毒的存在。我们根据血气分析适量补充碳酸氢钠溶液，纠正酸中毒后，多巴胺效果再次显现。由于血管活性药物的治疗效果与给药速度密切相关，微泵给药速度均匀、平稳。当报警提示药液接近完成时及时配制，更换注射器要迅速并防止空气进人体内，注意观察对血压的影响，尽量减少更换时间，最小程度的影响血压波动。
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3.3感染的观察和控制 经皮肾镜碎石术后感染性休克，主要见于感染性结石患者，结石常较大、多发、易碎、部分合并肾盂积脓。病房护士除关注患者术后情况外，还要与手术医生沟通交流，了解患者术中情况，对高危患者特别加以重视。对感染性休克的患者，抗生素合理选择及使用是治疗的关键。术后出现感染性休克症状时，要进行常规尿培养和血培养，根据药敏结果，选择敏感抗生素。早期应足量全身性联合应用抗生素，根据抗生素半衰期，合理有效使用抗生素，并配合进行各种化验检查：血常规、血培养、药敏试验等。在抗生素使用过程中为了保证用药安全，要做到药品的剂量、给药途径、用药方法等方面准确，注意药物副作用。
3.4 多脏器功能衰竭的观察和护理 重症感染性休克是外科手术最凶险的并发症之一，患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和等方面的调节改变。各种炎症因子、内毒素等可引起多器官功能衰竭，甚至死亡。急性呼吸窘迫综合征及肾功能不全是最常见的器官功能不全。期间，除密切监护生命体征外，加强血气分析、肝肾功能、出凝血时间等的监测，及时发现心、肺、肝、肾、血液情况变化，及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡[2]。对出现呼吸困难，吸氧难以纠正的，警惕急性呼吸窘迫综合征的情况。加强呼吸道的管理，合理用氧，适时应用辅助机械通气，给予雾化吸入稀释痰液，翻身拍背，防止肺部感染。当有呼吸窘迫、发绀同时伴有心率增快，应进行血气分析，尽早给予呼气末正压通气。注意尿量，观察肾功能变化，准确记录24h出入量，尿量少时适当给予呋塞米静脉推注，维持尿量≥0.5ml(kg·h)。同时，注意心功能不全、应激性溃疡及弥散性血管内凝血等等急危重症的发生。
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感染性休克是经皮肾镜碎石术后严重并发症之一，具有起病急，发展迅速，死亡率高等特点。护理上应高度警惕经皮肾镜术后并发感染性休克的可能性，加强观察，早期发现并正确判断休克的征象。并积极抢救，抢救成功后加强护理等，是患者度过危险期，并顺利康复的保证。
参考文献：
[1]张丽萍，文艳方，莉萍. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理[J]. 中华护理杂志， 2014， 49(3)： 279-281.
[2]李天， 李逊， 何永忠等. 微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志， 2012， 27(3)： 182-187.编辑/王海静, 百拇医药(陈晶等)
关键词：经皮肾镜；感染性休克；护理；肾结石
经皮肾镜碎石术是泌尿外科治疗肾结石、和输尿管上段结石的主要方法之一，与开放手术相比具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。感染性休克是经皮肾镜碎石术后的一个比较少见的并发症，但因其隐蔽性强、起病急、发展迅速、病死率高，临床护理工作中应高度重视。2010年1月～2014年5月，我科采用经皮肾镜碎石治疗肾结石及输尿管上段结石共359例， 其中并发感染性休克休克6例。现将其观察与护理报告如下。
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1临床资料
本组感染性休克6例，男2例，女4例，年龄35～61岁，其中3例术前有反复尿路感染病史2～10个月。肾脏鹿角型结石4例，单侧输尿管嵌顿性结石2例，结石直径1.5～4.8 cm，均伴有肾积水。本组无心、肺、肝、肾疾患所致的手术禁忌证。术前实验室检查尿常规：白细胞(+)-(++++)，尿细菌培养均阴性，血白细胞(6.25～9.78)×109/L。术前应用抗生素治疗3～5d后，在全身麻醉下行经皮肾镜气压弹道碎石术， 手术顺利，碎石满意，手术时间48～258min。6例患者术后30min～6h即出现寒颤、烦躁、高热，体温>39℃，心率115～142 次/min， 血压<90/60mmHg，呼吸>20次/min，术后发热后即刻查血常规，白细胞均升高>12×109/L。参照由美国的重症护理协会及美国胸科医师学会等30个国际组织达成的《严重脓毒症和感染性休克管理指南》2012版的诊断标准，6例诊断感染性休克。给予积极抗休克治疗，静脉快速补充有效循环血容量，在补足血容量的基础上使用多巴胺等血管活性药物，维持患者血流动力学稳定；同时予以血、尿的细菌培养，药敏结果出来之前给予经验性抗感染，药敏结果出来后根据药敏调整抗生素抗感染治疗，根据血气分析结果给予碳酸氢钠维持酸碱平衡。
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2结果
6例患者经发现后，经积极的抗休克、抗感染治疗后，术后3～5d生命体征逐渐恢复平稳，所有患者3～7 d体温降至正常，心率<100次/min，血白细胞术后5～10 d恢复正常。术后出现发热时予查血培养、尿培养，血培养3例阳性，其中大肠杆菌埃希氏杆菌2例，克雷伯杆菌1例；4例尿培养阳性，其中大肠杆菌埃希氏杆菌3例，奇异变形杆菌1例。术后1w左右复查血培养、尿培养均为阴性。
3护理
3.1严密观察生命体征，及早发现休克 6例患者术后常规给予持续心电监护及低流量吸氧，均于术后30min～6h内出现寒颤、烦躁、呼吸急促、高热、体温>39℃，心率115～142 次/min， 血压<90/60mmHg，呼吸>20次/min。当患者发生寒颤时，立即采取保温、室温调整等措施，并在体温>38.5℃时正确采集中段尿、肾盂尿标本及血标本送细菌培养和药物敏感试验。体温>38.5℃时将吲哚美辛栓1粒以塞入肛门，30min后复查体温。观察体温下降不明显，予地塞米松10mg静脉推注，同时予物理降温，每4h测量体温1次，注意观察降温效果，及时补充液体量。当患者出现伴随体温变化的其他表现时，如神志出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀，或血压低于90/60 mmHg或原有高血压下降20%或下降40 mmHg。心率增快，伴少尿等，则认为感染性休克已发生。
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3.2休克时的治疗和护理 在休克早期如能积极进行液体复苏、血管活性药物、抗生素的应用及维持酸碱平衡，则可以大大减低患者的生命危险，提高复苏成功率，改善预后[1]。补液宜先快后慢，先晶体后胶体，快速补液，力争在数小时内改善微循环，逆转休克。期间密切观察患者的氧饱和度、有无呼吸困难及发绀等急情况，动态监测血气变化，注意有无烦躁、谵妄或昏迷等意识障碍，警惕急性呼吸窘迫综合症的发生。在输液过程中尚需密切观察有无因为补液等出现肺水肿、心功能不全等表现。在充分扩容的基础上可以适当使用多巴胺等血管活性药物。应用时从最低浓度和最慢速度开始，避免意外加快速度或中断，根据血压并随时调整药量和速度，使血压稳定在90/60mmHg以上，高血压患者比原来低30mmHg，避免血压骤升骤降。本组6例患者中，3例对多巴胺的治疗反应较好，3例血压难以得到纠正，考虑有酸中毒的存在。我们根据血气分析适量补充碳酸氢钠溶液，纠正酸中毒后，多巴胺效果再次显现。由于血管活性药物的治疗效果与给药速度密切相关，微泵给药速度均匀、平稳。当报警提示药液接近完成时及时配制，更换注射器要迅速并防止空气进人体内，注意观察对血压的影响，尽量减少更换时间，最小程度的影响血压波动。
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3.3感染的观察和控制 经皮肾镜碎石术后感染性休克，主要见于感染性结石患者，结石常较大、多发、易碎、部分合并肾盂积脓。病房护士除关注患者术后情况外，还要与手术医生沟通交流，了解患者术中情况，对高危患者特别加以重视。对感染性休克的患者，抗生素合理选择及使用是治疗的关键。术后出现感染性休克症状时，要进行常规尿培养和血培养，根据药敏结果，选择敏感抗生素。早期应足量全身性联合应用抗生素，根据抗生素半衰期，合理有效使用抗生素，并配合进行各种化验检查：血常规、血培养、药敏试验等。在抗生素使用过程中为了保证用药安全，要做到药品的剂量、给药途径、用药方法等方面准确，注意药物副作用。
3.4 多脏器功能衰竭的观察和护理 重症感染性休克是外科手术最凶险的并发症之一，患者应激时会出现一系列神经内分泌反应和等方面的调节改变。各种炎症因子、内毒素等可引起多器官功能衰竭，甚至死亡。急性呼吸窘迫综合征及肾功能不全是最常见的器官功能不全。期间，除密切监护生命体征外，加强血气分析、肝肾功能、出凝血时间等的监测，及时发现心、肺、肝、肾、血液情况变化，及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡[2]。对出现呼吸困难，吸氧难以纠正的，警惕急性呼吸窘迫综合征的情况。加强呼吸道的管理，合理用氧，适时应用辅助机械通气，给予雾化吸入稀释痰液，翻身拍背，防止肺部感染。当有呼吸窘迫、发绀同时伴有心率增快，应进行血气分析，尽早给予呼气末正压通气。注意尿量，观察肾功能变化，准确记录24h出入量，尿量少时适当给予呋塞米静脉推注，维持尿量≥0.5ml(kg·h)。同时，注意心功能不全、应激性溃疡及弥散性血管内凝血等等急危重症的发生。
, 百拇医药
感染性休克是经皮肾镜碎石术后严重并发症之一，具有起病急，发展迅速，死亡率高等特点。护理上应高度警惕经皮肾镜术后并发感染性休克的可能性，加强观察，早期发现并正确判断休克的征象。并积极抢救，抢救成功后加强护理等，是患者度过危险期，并顺利康复的保证。
参考文献：
[1]张丽萍，文艳方，莉萍. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理[J]. 中华护理杂志， 2014， 49(3)： 279-281.
[2]李天， 李逊， 何永忠等. 微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志， 2012， 27(3)： 182-187.编辑/王海静, 百拇医药(陈晶等)
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