中期妊娠胎盘植入浸润膀胱子宫破裂DIC患者的护理
摘要：对1例前置胎盘、中期妊娠、穿透性胎盘植入浸润膀胱、自发性子宫破裂、DIC、患者行部宫取胎术、膀胱部分切除修补术、子宫次全切除术、髂内动脉结扎术、围手术期做好心里护理、休克护理、抗炎、抗感染、加强管道及营养护理，结果患者术后13d拔除尿管，术后20d康复出院，患者情况良好。提出除积极严密观察病情，参与抢救外围手术期护理是确保手术成功和促进患者康复的重要保障。
关键词：穿透性胎盘植入；前置胎盘；膀胱切除修补；DIC；护理
1临床资料
患者，女，35岁，已婚，农民，于2012年8月16日因停经4+月，孕5产2，有二次剖宫产史无明显诱因17∶19出现阵痛伴阴道大出血，并有血凝块，立即坐公交车至当地卫生院就诊，途中感下腹痛疼加剧且呈持续性腹痛后阴道出血减少，于19：49立即转入我院妇产科治疗，入院时体格检查：T36.2℃，P92次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，神志清楚，表情痛苦，重度贫血面容，自觉胸闷、气逼，阴道有少量暗红色血液流出，无血凝块，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，宫底脐下一横指，未作内诊。于20：05进手术室在全麻下行腹式剖宫取胎术，打开腹膜术中见子宫与腹壁广泛粘边，子宫下段与膀胱广泛粘连，分离时见大量鲜血从膀胱破裂口流出，胎盘穿透原手术切口瘢痕并植入膀胱，即行腹式子宫次全切除、膀胱破裂口部分切除修补，手术创面有弥漫性渗血，术中出血约3500ml、见出血不凝。立即行髂内动脉结扎术、右侧腹腔引流，输液10000ml、输同型血红细胞6.5U、血浆600ml、留置导尿管导出鲜红色尿液约600ml、淡红色尿液500ml，术后带气管插管，送入ICU，给予呼吸机辅助通气支持呼吸，心电监护监测血压、脉博、血氧饱和度，密切观察引流管出血情况，生命体征，切口渗血情况，术后继续给予输入红细胞3U、血浆200ml，于当日8：15拔除气管插管及呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳于第2d 8：00转回妇产科治疗，术后13d拔除尿管，术后20d康复出院，随诊至今，患者情况良好，无并发症。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 抗休克抢救 患者因有阴道突发大出血，及时建立留置针静脉通路，遵医嘱进行止血、备血、抑制宫缩及留置导尿及完善相关检查和术前准备。此时患者极度焦虑、恐惧与依赖，护士应与其充分沟通解释与安慰，使患者有充分的心理准备。
2.1.2 病情观察 。严密观察患者神志面色和肢体温度，测血压脉搏等生命体征。观察患者的腹痛及阴道出血情况，尿量及颜色发现患者出现血尿大约200mL立即送手术室。
2.2术后护理
2.2.1 休克的护理 严密观察病情变化，观察意识、脉博、呼吸、血压、尿量、中心静脉压、皮肤色泽和肢端温度、湿度等。安置患者于休克位，分别抬高头部和足部20～30cm，以增加回心血量、保证重要组织血供。持续氧气吸入6～8L/min，维持血氧饱和度在0.95以上，保证重要组织氧供。根据CVP调整输液量和输液速度，快速输液时注意患者主诉，观察有无胸闷、气短症状，防止左心衰的出现。注意保暖，室温维持在22～24℃，湿痛55%～65%，禁用热水袋。
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2.2.2 感染的预防 患者因前置胎盘植入子宫破裂DIC手术，大量失血、大量输注血制品等，机体抵抗力处于极度低下状态。为患者治疗时，严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素，并严格按时给药。注意保暖，防止着凉，床单元保持平整、干燥、无渣屑、勤翻身防压疮。本例患者术后体温在正常范围内波动。做好会阴部护理，2次/d用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口，并观察恶露的量、颜色、气味等情况并及时记录。做好手术切口护理，观察有无红、肿、热、痛等症状。加强营养支持治疗，补充足够水分。加强病室环境管理，保持病房内环境安静，清洁，通风。病房内限制家属探视人数。本例患者出院时体温正常，切口甲级愈合。
2.2.3 管道的护理 管道的专科护理方面要做好，严格按操作规范进行。妥善固定各引流管，置引流袋于合适位置，保持通畅。搬动患者时，禁止牵拉或引起引流液逆流。2次/d用碘伏棉球做会阴冲洗.密切观察引流液的颜色、量，及时记录。做好各引流管的严格交接班。本例患者部分膀胱切除，注意保持导尿管通畅和防止脱出，集尿袋在膀胱水平以下，防止尿液逆流，引起感染。观察并记录尿液的颜色和量，如出现大量血尿 ，说明有活动性出血，需间断或持续性生理盐水冲洗 ，防止凝血块堵塞尿管造成膀胱充盈性出血。保持尿道口清洁干燥，2次/d用碘伏棉球做会阴冲洗，在无菌操作下更换引流袋。本例术后第2d无再次血尿出现。泌尿科会诊评估膀胱功能良好，未提出冲洗、夹管等特殊治疗方案。术后13d拔除尿管，小便自解，无尿频、尿急、尿痛等症状。
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2.2.4 营养失调的护理 每日及时评估患者的营养状况，如体质量、血糖、电解质等。禁食期间经静脉补充水分、能量、蛋白质 .饮食方面护理在术后第2d已进流质饮食，比如粥水，少量多餐喂服，6 h如未见腹胀可进稀粥，约20～40ml/次。尽早饮食的恢复胃肠功能从而提高机体抵抗力。该产妇在术后第2d下午就已少量多次进食稀粥。病情平稳后，指导患者进食高蛋白、高维生素、含铁剂饮食、如蛋、肉、猪肝、红枣、黑木耳等少吃易产气和有刺激性气味的食物，多饮水，适当摄入新鲜水果和蔬菜。注意饮食卫生，防止发生腹泻。
2.2.5 心理护理 此时患者心理特别脆弱，应给其相应的心理支持，告知子宫切除虽失去了生育能力，但并不影响性生活，使其保持乐观的情绪，促进康复。
3 结论
近年来，随孕妇年龄增长、产次增多、不良孕产史、药物流产、人工流产和剖宫产率的增加，使前置胎盘和胎盘植入的发病率呈上升趋势。本例有剖宫产史2次，人流2次，本次妊娠为前置胎盘，妊娠中期发现胎盘植入、子宫破裂。所以应加强青少年的性教育和孕产期保健，避免多次流产、刮宫，降低剖宫产率等诱发因素，切实保障母婴安全。
参考文献：
[1] James.DK，Steer PJ，段涛，等.高危妊娠[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1122～1134.
编辑/许言, 百拇医药(徐晓君)
关键词：穿透性胎盘植入；前置胎盘；膀胱切除修补；DIC；护理
1临床资料
患者，女，35岁，已婚，农民，于2012年8月16日因停经4+月，孕5产2，有二次剖宫产史无明显诱因17∶19出现阵痛伴阴道大出血，并有血凝块，立即坐公交车至当地卫生院就诊，途中感下腹痛疼加剧且呈持续性腹痛后阴道出血减少，于19：49立即转入我院妇产科治疗，入院时体格检查：T36.2℃，P92次/min，R22次/min，BP90/60mmHg，神志清楚，表情痛苦，重度贫血面容，自觉胸闷、气逼，阴道有少量暗红色血液流出，无血凝块，腹肌紧张，有压痛、反跳痛，宫底脐下一横指，未作内诊。于20：05进手术室在全麻下行腹式剖宫取胎术，打开腹膜术中见子宫与腹壁广泛粘边，子宫下段与膀胱广泛粘连，分离时见大量鲜血从膀胱破裂口流出，胎盘穿透原手术切口瘢痕并植入膀胱，即行腹式子宫次全切除、膀胱破裂口部分切除修补，手术创面有弥漫性渗血，术中出血约3500ml、见出血不凝。立即行髂内动脉结扎术、右侧腹腔引流，输液10000ml、输同型血红细胞6.5U、血浆600ml、留置导尿管导出鲜红色尿液约600ml、淡红色尿液500ml，术后带气管插管，送入ICU，给予呼吸机辅助通气支持呼吸，心电监护监测血压、脉博、血氧饱和度，密切观察引流管出血情况，生命体征，切口渗血情况，术后继续给予输入红细胞3U、血浆200ml，于当日8：15拔除气管插管及呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳于第2d 8：00转回妇产科治疗，术后13d拔除尿管，术后20d康复出院，随诊至今，患者情况良好，无并发症。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 抗休克抢救 患者因有阴道突发大出血，及时建立留置针静脉通路，遵医嘱进行止血、备血、抑制宫缩及留置导尿及完善相关检查和术前准备。此时患者极度焦虑、恐惧与依赖，护士应与其充分沟通解释与安慰，使患者有充分的心理准备。
2.1.2 病情观察 。严密观察患者神志面色和肢体温度，测血压脉搏等生命体征。观察患者的腹痛及阴道出血情况，尿量及颜色发现患者出现血尿大约200mL立即送手术室。
2.2术后护理
2.2.1 休克的护理 严密观察病情变化，观察意识、脉博、呼吸、血压、尿量、中心静脉压、皮肤色泽和肢端温度、湿度等。安置患者于休克位，分别抬高头部和足部20～30cm，以增加回心血量、保证重要组织血供。持续氧气吸入6～8L/min，维持血氧饱和度在0.95以上，保证重要组织氧供。根据CVP调整输液量和输液速度，快速输液时注意患者主诉，观察有无胸闷、气短症状，防止左心衰的出现。注意保暖，室温维持在22～24℃，湿痛55%～65%，禁用热水袋。
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2.2.2 感染的预防 患者因前置胎盘植入子宫破裂DIC手术，大量失血、大量输注血制品等，机体抵抗力处于极度低下状态。为患者治疗时，严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素，并严格按时给药。注意保暖，防止着凉，床单元保持平整、干燥、无渣屑、勤翻身防压疮。本例患者术后体温在正常范围内波动。做好会阴部护理，2次/d用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口，并观察恶露的量、颜色、气味等情况并及时记录。做好手术切口护理，观察有无红、肿、热、痛等症状。加强营养支持治疗，补充足够水分。加强病室环境管理，保持病房内环境安静，清洁，通风。病房内限制家属探视人数。本例患者出院时体温正常，切口甲级愈合。
2.2.3 管道的护理 管道的专科护理方面要做好，严格按操作规范进行。妥善固定各引流管，置引流袋于合适位置，保持通畅。搬动患者时，禁止牵拉或引起引流液逆流。2次/d用碘伏棉球做会阴冲洗.密切观察引流液的颜色、量，及时记录。做好各引流管的严格交接班。本例患者部分膀胱切除，注意保持导尿管通畅和防止脱出，集尿袋在膀胱水平以下，防止尿液逆流，引起感染。观察并记录尿液的颜色和量，如出现大量血尿 ，说明有活动性出血，需间断或持续性生理盐水冲洗 ，防止凝血块堵塞尿管造成膀胱充盈性出血。保持尿道口清洁干燥，2次/d用碘伏棉球做会阴冲洗，在无菌操作下更换引流袋。本例术后第2d无再次血尿出现。泌尿科会诊评估膀胱功能良好，未提出冲洗、夹管等特殊治疗方案。术后13d拔除尿管，小便自解，无尿频、尿急、尿痛等症状。
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2.2.4 营养失调的护理 每日及时评估患者的营养状况，如体质量、血糖、电解质等。禁食期间经静脉补充水分、能量、蛋白质 .饮食方面护理在术后第2d已进流质饮食，比如粥水，少量多餐喂服，6 h如未见腹胀可进稀粥，约20～40ml/次。尽早饮食的恢复胃肠功能从而提高机体抵抗力。该产妇在术后第2d下午就已少量多次进食稀粥。病情平稳后，指导患者进食高蛋白、高维生素、含铁剂饮食、如蛋、肉、猪肝、红枣、黑木耳等少吃易产气和有刺激性气味的食物，多饮水，适当摄入新鲜水果和蔬菜。注意饮食卫生，防止发生腹泻。
2.2.5 心理护理 此时患者心理特别脆弱，应给其相应的心理支持，告知子宫切除虽失去了生育能力，但并不影响性生活，使其保持乐观的情绪，促进康复。
3 结论
近年来，随孕妇年龄增长、产次增多、不良孕产史、药物流产、人工流产和剖宫产率的增加，使前置胎盘和胎盘植入的发病率呈上升趋势。本例有剖宫产史2次，人流2次，本次妊娠为前置胎盘，妊娠中期发现胎盘植入、子宫破裂。所以应加强青少年的性教育和孕产期保健，避免多次流产、刮宫，降低剖宫产率等诱发因素，切实保障母婴安全。
参考文献：
[1] James.DK，Steer PJ，段涛，等.高危妊娠[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1122～1134.
编辑/许言, 百拇医药(徐晓君)
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