腹腔镜胆囊切除术围手术期护理
摘要：目的 探讨应用腹腔镜行胆囊切除围手术期的护理方法。方法 对360例胆结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉患者行腹腔镜胆囊切除术，术前配合心理护理，常规准备，皮肤及脐部准备，胃肠道准备：术后配合常规护理，腹腔引流管护理，并发症护理，术后不适护理。结果 无1例切口感染及明显并发症发生，患者平均4d治愈出院。结论 围手术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；护理
腹腔镜外科的迅速发展，已经取代了部分传统手术，成为微创外科发展的重要部分。传统胆囊切除术经过近百年的临床实践，已被公认为一种安全有效手术[1]。随着现代科技的发展，微创手术越来越被人们所重视和追求。腹腔镜胆囊切除术与传统的开腹手术相比，具有创伤小、痛苦小、出血少、对患者全身和腹腔局部的干扰少、术后恢复快、住院时间短、术后瘢痕小而美观等优点[2]。
1临床资料
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1.1一般资料 自2009年10月～2014年2月，我科共行腹腔镜胆囊切除术360例，男160例，女200例，年龄19～82岁；胆囊结石180例，胆囊息肉120例，慢性胆囊炎60例；合并高血压22例，冠心病36例，糖尿病36例；气管插管全身麻醉360例。
1.2结果 住院时间2～8d，平均住院日4d，均临床治愈出院。手术时间平均30～40min，术中出血少，术后生命体征平稳，未发生术后出血和感染。95%以上患者无明显并发症，5%患者有肩背痛，1%患者中转开腹。
2术前护理
2.1心理护理 通过临床观察及交谈获知患者担心、顾虑、猜忌等紧张心理。一方面因为腹腔镜手术具有切口小、损伤轻、恢复快的优点，患者愿意接受；另一方面又由于缺乏对腹腔镜新技术的了解和费用问题，在高期望成功的状况下，担心手术效果。为此主动热情与患者交谈，讲述有关胆囊疾病的知识，针对性解释手术方式、手术优点、可能取得的效果、并发症的预防措施，同时讲明手术的局限性和特殊性，术中遇到意外，如难以控制的出血、腹腔脏器损伤或腹腔广泛粘连伴有其他疾病。应耐心细致的向患者及家属解释，取得患者的信任、理解和配合。
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2.2常规准备 术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物。教会患者正确咳嗽、咳痰的方法，目的在于减少术中的呼吸道分泌物，利于术后呼吸道分泌物的排出，减少肺部感染的机会。训练床上使用大小便器，以解决术后因伤口疼痛不便下床或体位的改变而导致床上排便困难，或因麻醉后膀胱收缩无力而引起的排便困难。术前晚口服适量安定片，保证充分的睡眠，使患者处于安静的状态。术晨常规留置胃管，排空胃内容物，既可减少穿刺过程中损伤胃的危险，又有利于手术野的暴露，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
2.3皮肤及脐部的准备 术前皮肤准备，根据手术的部位而准备备皮的范围，备皮范围上至剑突，下至耻骨联合，侧方至腑中线包括外阴。先用肥皂水擦洗腹部皮肤，剃去腹部皮肤汗毛及阴毛，避免损伤皮肤，再用热水擦洗干净，如果皮肤较光滑且体毛较短者可不用备皮。脐孔处理是进行腹腔镜手术至关重要的环节，对防止术后切口感染具有重要意义[3]。先用松节油棉棒擦净脐内污秽，再用肥皂液棉球及清水棉球擦拭干净，最后用酒精消毒。
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2.4胃肠道准备 术前应食用营养丰富、清淡易消化食物，术前2d禁食易产气类食物。术前1d晚应进流食，术前常规禁食12h，禁水4～6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入肺炎，并可防止术后腹胀。
3术后护理
3.1常规护理 ①病室准备：室内保持安静，温度、湿度适宜，温度在20℃左右，湿度在50%～60%，铺好麻醉床，准备好心电监护仪等以便接受术后患者。②患者全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后取半卧位，尤其对伴有呼吸系统疾病的高危患者，术后6h应取半卧位。同时观察呼吸频率，血氧饱和度，有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。 ③严密观察生命体征的变化，每15～30min监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，至病情平稳。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血的表现。④注意呼吸频率的深度，因患者是通过呼吸加快等自身调节功能排除积聚的二氧化碳，因此术后应持续低流量吸氧。⑤减轻疼痛，保证休息，避免患者用力，必要时遵医嘱给予镇痛剂。⑥防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞，应妥善固定，并严密观察引流液量、颜色、性质，观察有无内出血及胆漏的发生。⑦患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，可于术后次日拔除胃管进少量流质饮食。进食后腹痛腹胀明显的患者暂禁食，好转后再进流质饮食，无不适者逐渐过渡到普食。⑧尽管于次日晨拔除，鼓励患者排尿，如患者不能自行排尿时，应嘱咐患者更换体位，或听流水声或轻轻按摩下腹即可排尿。
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3.2腹腔引流管的护理 腹腔镜胆囊切除术中安置引流管是为了引出炎性物质和坏死组织，观察术后可能出现的出血和胆漏等并发症。术后要妥善固定，防止滑脱、受压、扭曲、逆流的发生，保证引流畅通。如有局限性腹膜炎体征，则提示引流管可能不通，可用生理盐水或甲硝唑50ml低压冲洗管腔。观察引流液的量、颜色、性质。腹腔引流管引流夜的颜色多为淡红色血性液，一般为20～50ml。如有胆汁样液体引出，或巩膜黄染进行性加深，解浓茶样小便时，应考虑有胆漏的发生。
3.3并发症的护理
3.3.1胆管损伤 是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症。腹腔镜胆囊切除术所致的胆管损伤除胆管的穿孔、缺损或者离断外，更常见的是由于电凝对胆管及周围组织的热损伤。对此种并发症应加强腹腔引流管的观察和护理，以及腹部体征和全身情况的观察，如有无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，有无不同程度的皮肤、巩膜黄染。
3.3.2 胆漏 胆漏大部分因胆管损伤所致，其次为副肝管、迷走胆管漏及胆囊管钛夹滑脱或闭合不全等。胆漏是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，而胆管损伤是胆漏最常见的原因，应高度重视预防，妥善处理。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，如伴有剧烈的恶心呕吐，出现以上症状应立即报告医生处理。
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3.3.3 腹腔出血 为腹腔镜胆囊切除术相对常见且严重的并发症，术后发生出血的原因多为钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等，少见穿刺道出血所致。因此应严密观察患者血压、神志、脉搏的变化及引流液的量和颜色，有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛，若血压下降、脉快而弱、面色苍白，腹腔引流管引流量大，呈鲜红色，应考虑有腹腔内活动性出血的可能。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血应及时更换，若大量渗血渗液，伴血压下降，应及时报告医生进行处理。
3.3.4 皮下气肿 发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。主要发生在剑突下及脐部切口部位，常发生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的患者，大多症状较轻，局部可有捻发感。术后应注意观察患者局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿，有无深静脉血栓形成，一般给予持续吸氧2～3d，多能自行缓解。严重时要定时监测血气分析，并给予相应治疗。
3.4术后不适：肩背部酸胀患者术后偶有双肩及背部酸胀痛，吸气时加重，可能是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳残存刺激膈神经的终末细支所致。一般术后3～5d消失，无需特殊处理。
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4健康教育
注意休息1～3w，适当运动，劳逸结合。指导患者养成良好的饮食习惯，易进高糖和富含维生素、易消化的低脂饮食，2w后可过渡到普食，切忌暴饮暴食及刺激性食物，保持大便通畅。出院后持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便或出现茶色尿以及伤口发生红、肿、热、痛等及时到医院检查。
腹腔镜技术是外科手术的一次革命，充分的术前准备，熟练的操作技术，严密的病情观察，细致的术后护理是提高腹腔镜胆囊切除术治愈率，缩短患者康复过程的关键。
参考文献：
[1]何玲萍.高危患者行腹腔镜胆囊切除围手术期的护理[J].中华护理杂志，1999，34(4)：213.
[2]邱永梅.腹腔镜胆囊切除术后28例漏胆的观察和护理[J].世界华人消化杂志，2001，9(4)：477.
[3]钱火红，邱群，徐琴，等.63例腹腔镜手术并发症的临床观察和护理[J].第二军医大学学报，1990，20(11)：927.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(刘雅民 张宇晴)
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；护理
腹腔镜外科的迅速发展，已经取代了部分传统手术，成为微创外科发展的重要部分。传统胆囊切除术经过近百年的临床实践，已被公认为一种安全有效手术[1]。随着现代科技的发展，微创手术越来越被人们所重视和追求。腹腔镜胆囊切除术与传统的开腹手术相比，具有创伤小、痛苦小、出血少、对患者全身和腹腔局部的干扰少、术后恢复快、住院时间短、术后瘢痕小而美观等优点[2]。
1临床资料
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1.1一般资料 自2009年10月～2014年2月，我科共行腹腔镜胆囊切除术360例，男160例，女200例，年龄19～82岁；胆囊结石180例，胆囊息肉120例，慢性胆囊炎60例；合并高血压22例，冠心病36例，糖尿病36例；气管插管全身麻醉360例。
1.2结果 住院时间2～8d，平均住院日4d，均临床治愈出院。手术时间平均30～40min，术中出血少，术后生命体征平稳，未发生术后出血和感染。95%以上患者无明显并发症，5%患者有肩背痛，1%患者中转开腹。
2术前护理
2.1心理护理 通过临床观察及交谈获知患者担心、顾虑、猜忌等紧张心理。一方面因为腹腔镜手术具有切口小、损伤轻、恢复快的优点，患者愿意接受；另一方面又由于缺乏对腹腔镜新技术的了解和费用问题，在高期望成功的状况下，担心手术效果。为此主动热情与患者交谈，讲述有关胆囊疾病的知识，针对性解释手术方式、手术优点、可能取得的效果、并发症的预防措施，同时讲明手术的局限性和特殊性，术中遇到意外，如难以控制的出血、腹腔脏器损伤或腹腔广泛粘连伴有其他疾病。应耐心细致的向患者及家属解释，取得患者的信任、理解和配合。
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2.2常规准备 术前戒烟、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物。教会患者正确咳嗽、咳痰的方法，目的在于减少术中的呼吸道分泌物，利于术后呼吸道分泌物的排出，减少肺部感染的机会。训练床上使用大小便器，以解决术后因伤口疼痛不便下床或体位的改变而导致床上排便困难，或因麻醉后膀胱收缩无力而引起的排便困难。术前晚口服适量安定片，保证充分的睡眠，使患者处于安静的状态。术晨常规留置胃管，排空胃内容物，既可减少穿刺过程中损伤胃的危险，又有利于手术野的暴露，同时减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
2.3皮肤及脐部的准备 术前皮肤准备，根据手术的部位而准备备皮的范围，备皮范围上至剑突，下至耻骨联合，侧方至腑中线包括外阴。先用肥皂水擦洗腹部皮肤，剃去腹部皮肤汗毛及阴毛，避免损伤皮肤，再用热水擦洗干净，如果皮肤较光滑且体毛较短者可不用备皮。脐孔处理是进行腹腔镜手术至关重要的环节，对防止术后切口感染具有重要意义[3]。先用松节油棉棒擦净脐内污秽，再用肥皂液棉球及清水棉球擦拭干净，最后用酒精消毒。
, http://www.100md.com
2.4胃肠道准备 术前应食用营养丰富、清淡易消化食物，术前2d禁食易产气类食物。术前1d晚应进流食，术前常规禁食12h，禁水4～6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入肺炎，并可防止术后腹胀。
3术后护理
3.1常规护理 ①病室准备：室内保持安静，温度、湿度适宜，温度在20℃左右，湿度在50%～60%，铺好麻醉床，准备好心电监护仪等以便接受术后患者。②患者全麻术后取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒后取半卧位，尤其对伴有呼吸系统疾病的高危患者，术后6h应取半卧位。同时观察呼吸频率，血氧饱和度，有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。 ③严密观察生命体征的变化，每15～30min监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，至病情平稳。观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血的表现。④注意呼吸频率的深度，因患者是通过呼吸加快等自身调节功能排除积聚的二氧化碳，因此术后应持续低流量吸氧。⑤减轻疼痛，保证休息，避免患者用力，必要时遵医嘱给予镇痛剂。⑥防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞，应妥善固定，并严密观察引流液量、颜色、性质，观察有无内出血及胆漏的发生。⑦患者如无明显恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，可于术后次日拔除胃管进少量流质饮食。进食后腹痛腹胀明显的患者暂禁食，好转后再进流质饮食，无不适者逐渐过渡到普食。⑧尽管于次日晨拔除，鼓励患者排尿，如患者不能自行排尿时，应嘱咐患者更换体位，或听流水声或轻轻按摩下腹即可排尿。
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3.2腹腔引流管的护理 腹腔镜胆囊切除术中安置引流管是为了引出炎性物质和坏死组织，观察术后可能出现的出血和胆漏等并发症。术后要妥善固定，防止滑脱、受压、扭曲、逆流的发生，保证引流畅通。如有局限性腹膜炎体征，则提示引流管可能不通，可用生理盐水或甲硝唑50ml低压冲洗管腔。观察引流液的量、颜色、性质。腹腔引流管引流夜的颜色多为淡红色血性液，一般为20～50ml。如有胆汁样液体引出，或巩膜黄染进行性加深，解浓茶样小便时，应考虑有胆漏的发生。
3.3并发症的护理
3.3.1胆管损伤 是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症。腹腔镜胆囊切除术所致的胆管损伤除胆管的穿孔、缺损或者离断外，更常见的是由于电凝对胆管及周围组织的热损伤。对此种并发症应加强腹腔引流管的观察和护理，以及腹部体征和全身情况的观察，如有无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，有无不同程度的皮肤、巩膜黄染。
3.3.2 胆漏 胆漏大部分因胆管损伤所致，其次为副肝管、迷走胆管漏及胆囊管钛夹滑脱或闭合不全等。胆漏是腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症之一，而胆管损伤是胆漏最常见的原因，应高度重视预防，妥善处理。术后应严密观察患者有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，如伴有剧烈的恶心呕吐，出现以上症状应立即报告医生处理。
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3.3.3 腹腔出血 为腹腔镜胆囊切除术相对常见且严重的并发症，术后发生出血的原因多为钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等，少见穿刺道出血所致。因此应严密观察患者血压、神志、脉搏的变化及引流液的量和颜色，有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛，若血压下降、脉快而弱、面色苍白，腹腔引流管引流量大，呈鲜红色，应考虑有腹腔内活动性出血的可能。保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血应及时更换，若大量渗血渗液，伴血压下降，应及时报告医生进行处理。
3.3.4 皮下气肿 发生原因主要为切口过大，特别是腹膜破口过大，手术时间长，气腹压力过大引起。主要发生在剑突下及脐部切口部位，常发生在消瘦、腹壁薄弱皮下脂肪少的患者，大多症状较轻，局部可有捻发感。术后应注意观察患者局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿，有无深静脉血栓形成，一般给予持续吸氧2～3d，多能自行缓解。严重时要定时监测血气分析，并给予相应治疗。
3.4术后不适：肩背部酸胀患者术后偶有双肩及背部酸胀痛，吸气时加重，可能是由于腹腔镜手术中气腹压力过高及二氧化碳残存刺激膈神经的终末细支所致。一般术后3～5d消失，无需特殊处理。
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4健康教育
注意休息1～3w，适当运动，劳逸结合。指导患者养成良好的饮食习惯，易进高糖和富含维生素、易消化的低脂饮食，2w后可过渡到普食，切忌暴饮暴食及刺激性食物，保持大便通畅。出院后持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便或出现茶色尿以及伤口发生红、肿、热、痛等及时到医院检查。
腹腔镜技术是外科手术的一次革命，充分的术前准备，熟练的操作技术，严密的病情观察，细致的术后护理是提高腹腔镜胆囊切除术治愈率，缩短患者康复过程的关键。
参考文献：
[1]何玲萍.高危患者行腹腔镜胆囊切除围手术期的护理[J].中华护理杂志，1999，34(4)：213.
[2]邱永梅.腹腔镜胆囊切除术后28例漏胆的观察和护理[J].世界华人消化杂志，2001，9(4)：477.
[3]钱火红，邱群，徐琴，等.63例腹腔镜手术并发症的临床观察和护理[J].第二军医大学学报，1990，20(11)：927.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(刘雅民 张宇晴)