1例胃癌术后肠梗阻合并感染性休克的护理体会(1)
近年来，胃癌的发病率逐年上升，手术是治疗胃癌的主要方法。术后患者回家修养，在此期间一旦发生肠梗阻，容易发生电解质、水平衡失调、肠坏死、腹膜炎等，严重时导致患者感染性休克或低血容量性休克，给患者的身心健康造成了较大的危害。2014年4月2日我科收治1例胃癌术后肠梗阻伴感染性休克的患者，通过积极的手术治疗，对症治疗及术后护理，取得了一定的治疗效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料 患者，男性，55岁，2010年2月因患胃癌在我院行全胃切除术。2014.03.10出现进食后恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，伴排气排便停止。检查腹部CT、上消化道造影及胃镜均提示：胃癌术后改变，食管中下段扩张，空肠输入袢及周围肠道粘连。于2014.4.2患者以"胃癌术后肠梗阻"收住我院肿瘤外科。入院后给予留置胃肠减压，及输液治疗3d。入院后第四天，在全麻下行肠粘连松解术，复发肿瘤切除，食管--空肠吻合术，空肠侧侧吻合术。术后第1～4d，检测生命体征平稳，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等其他特殊不适，各项引流量及色均正常。由于患者肠梗阻，全身营养状况差，术后主要加强营养支持治疗，并给予抗炎、抑酸、祛痰、对症治疗。术后第5d时，患者出现嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，瞳孔直径为3mm。全身寒颤，四肢冰凉，脉搏细速，心率135次/min左右，血压78/50㎜Hg，体温38.2°C，呼吸28次/min，血氧饱和度88%。立即给予面罩吸氧6L/ml，急查血气，给予升温毯保暖，5min监测生命体征一次。查体：全身营养状况差，衰弱；听诊双肺呼吸音清，无心包摩擦音，心率快，律齐，腹部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部正中轻度压痛，伤口敷料无渗液，伤口皮肤愈合良好。结合病史、症状，考虑为感染性休克。结合各科会诊治疗：①给予泰能抗感染；②使用去甲肾上腺素维持血压；③加强补液、营养支持、改善循环(血浆、白蛋白、免疫球蛋白、胸腺肽、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素)；④完善相关检查(监测血常规、血培养、DIC全套、引流液涂片及培养、PCT、内毒素、CRP).
, 百拇医药
1.2结果 该患者经过规范的治疗及护理后，各项指标均正常，于术后2w治愈出院。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理 入院后因为需要进行第二次手术，责任护士要对患者做好解释工作，让患者了解本病的治疗及护理知识，多讲有利因素，予以鼓励，让患者调整好心态减轻恐惧及悲观的情绪，增强患者的信心，促进其配合各项检查治疗，以最佳的心态接受手术。
2.1.2禁食胃肠减压 患者因肠梗阻，医嘱给予绝对禁食，行留置胃管进行胃肠减压，因胃癌手术后，肠胃内部容积变小，所以留置胃管时必须注意胃管的留置深度。当胃管进入食管下段后，可以抽吸胃液，在操作时应当注意保持胃管的位置，增加胃管的舒适度。在此期间护士应注意观察胃管吸引出物的颜色、性质及量并做好记录。妥善固定胃管，每2 h抽吸1次，保持引流通畅。因为保持胃管的通畅和有效的减压，能通过减压管吸出胃肠道内积液、积气，减轻腹胀，降低胃肠内压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度[1]。
, http://www.100md.com
2.1.3灌肠护理 促进排便、排气是灌肠的重要作用。遵医嘱使用110mL甘油灌肠剂保留灌肠。灌肠时，让患者保持臀高头低的左侧卧位。肠梗阻患者因为腹痛、腹胀，将会增高腹部压力，引起排便反射。在灌肠前，护理人员应当给予患者必要的指导和心理护理，尽量延长灌肠液停留在肠内的时间，以便使肠管获得更好的刺激，从而实现促进排便、排气的效果。
2.1.4支持治疗 灌肠、胃肠减压等会造成患者体内电解质、水紊乱与营养不良，所以给予患者营养支持护理是十分重要的。因为该患者需连续性静脉输入高营养药物，应选择用静脉留置针输液，避免了反复穿刺，造成血管损伤。遵循医嘱给予患者静脉补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等热量，并详细记录出入量。
2.2术后对感染性休克的护理
2.2.1动态观察病情 密切观察监测患者的生命体征、病情变化情况及患者神志意识状态的反应，与此同时，观察患者的变化是测定其休克的一项重要指标。患者血压下降是休克的一感染重要表现，需每隔5mim测量血压并记录一次，持续面罩吸氧6L/min，必要时进行动态的观察分析。另外，还需要进行患者的体温、呼吸观察、血氧饱和度的监测、测量其CVP、肢端皮温与色泽情况以及血常规、肝肾功、电解质等其它检查，如有异常及时告知医生[2]。
, http://www.100md.com
2.2.2 体位及人工气道管理 腹部手术及气管插管患者常规给予去枕半卧位，有利于膈肌下降、腹腔引流 、减轻腹肌张力。患者出现休克时，要立即取中凹位，上身抬高15°左右，下肢抬高20°，此时可增加其回心血量、改善脑部血流量，这可有利于患者呼吸，改善其组织缺氧的状况[3]。在使用人工通气时，做好机械通气患者各设置参数记录和交班，确保呼吸机正常使用，做好呼吸机相关性肺炎的防治。有拔管指证的患者，可及时拔除气管插管，减少插管地刺激。
2.2.3 加强补液改善循环对症治疗 通过液体复苏在感染性休克治疗中是最基本最重要的。其原则是先晶后胶，以有效的疏通微循环，并达到迅速扩容，维持血容量，及时的用碱性液体改善酸中毒的情况[4]。立即三条静脉通路输入液体，先一路快速输入平衡液，120～140滴/min，在2h内大约输入1500～2000ml之后，等血压回升以后，滴数可减缓；另一路使用血管活性药物，8mg去甲肾上腺素+生理盐水46ml以3～5ml/h维持血压；再建立一路输入胶体(白蛋白、冰冻血浆、羟乙基淀粉等)。在使用时要严格防治药物外渗，并且严密观察患者出量入量，重点观察尿量。
2.2.4肠内营养护理 术后第2d，给予生理盐水100ml加10%氯化钾2g，营养管缓慢注入，促进肠蠕动。术后3d以后可滴注能全素500ml/d，之后逐渐加量，并辅用米汤、菜汤、肉汤、果汁等以增加营养。所配置营养液的容器进行更换消毒，以避免营养液的污染。每次滴注时要患者采取半卧位，抬高床头30～45°角，防止营养液返流，减少吸入性肺炎的发生。滴注前后要用温开水进行管道冲洗，防止管路赌塞，营养液需要现配现用，温度在38°C左右，浓度从低到高，速度由慢变，容量由少至多，可通过胃肠营养泵对其进行输注，并观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、便秘等不良反应[5]。, http://www.100md.com(王燕)
1临床资料
1.1一般资料 患者，男性，55岁，2010年2月因患胃癌在我院行全胃切除术。2014.03.10出现进食后恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，伴排气排便停止。检查腹部CT、上消化道造影及胃镜均提示：胃癌术后改变，食管中下段扩张，空肠输入袢及周围肠道粘连。于2014.4.2患者以"胃癌术后肠梗阻"收住我院肿瘤外科。入院后给予留置胃肠减压，及输液治疗3d。入院后第四天，在全麻下行肠粘连松解术，复发肿瘤切除，食管--空肠吻合术，空肠侧侧吻合术。术后第1～4d，检测生命体征平稳，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等其他特殊不适，各项引流量及色均正常。由于患者肠梗阻，全身营养状况差，术后主要加强营养支持治疗，并给予抗炎、抑酸、祛痰、对症治疗。术后第5d时，患者出现嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，瞳孔直径为3mm。全身寒颤，四肢冰凉，脉搏细速，心率135次/min左右，血压78/50㎜Hg，体温38.2°C，呼吸28次/min，血氧饱和度88%。立即给予面罩吸氧6L/ml，急查血气，给予升温毯保暖，5min监测生命体征一次。查体：全身营养状况差，衰弱；听诊双肺呼吸音清，无心包摩擦音，心率快，律齐，腹部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部正中轻度压痛，伤口敷料无渗液，伤口皮肤愈合良好。结合病史、症状，考虑为感染性休克。结合各科会诊治疗：①给予泰能抗感染；②使用去甲肾上腺素维持血压；③加强补液、营养支持、改善循环(血浆、白蛋白、免疫球蛋白、胸腺肽、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素)；④完善相关检查(监测血常规、血培养、DIC全套、引流液涂片及培养、PCT、内毒素、CRP).
, 百拇医药
1.2结果 该患者经过规范的治疗及护理后，各项指标均正常，于术后2w治愈出院。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1心理护理 入院后因为需要进行第二次手术，责任护士要对患者做好解释工作，让患者了解本病的治疗及护理知识，多讲有利因素，予以鼓励，让患者调整好心态减轻恐惧及悲观的情绪，增强患者的信心，促进其配合各项检查治疗，以最佳的心态接受手术。
2.1.2禁食胃肠减压 患者因肠梗阻，医嘱给予绝对禁食，行留置胃管进行胃肠减压，因胃癌手术后，肠胃内部容积变小，所以留置胃管时必须注意胃管的留置深度。当胃管进入食管下段后，可以抽吸胃液，在操作时应当注意保持胃管的位置，增加胃管的舒适度。在此期间护士应注意观察胃管吸引出物的颜色、性质及量并做好记录。妥善固定胃管，每2 h抽吸1次，保持引流通畅。因为保持胃管的通畅和有效的减压，能通过减压管吸出胃肠道内积液、积气，减轻腹胀，降低胃肠内压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度[1]。
, http://www.100md.com
2.1.3灌肠护理 促进排便、排气是灌肠的重要作用。遵医嘱使用110mL甘油灌肠剂保留灌肠。灌肠时，让患者保持臀高头低的左侧卧位。肠梗阻患者因为腹痛、腹胀，将会增高腹部压力，引起排便反射。在灌肠前，护理人员应当给予患者必要的指导和心理护理，尽量延长灌肠液停留在肠内的时间，以便使肠管获得更好的刺激，从而实现促进排便、排气的效果。
2.1.4支持治疗 灌肠、胃肠减压等会造成患者体内电解质、水紊乱与营养不良，所以给予患者营养支持护理是十分重要的。因为该患者需连续性静脉输入高营养药物，应选择用静脉留置针输液，避免了反复穿刺，造成血管损伤。遵循医嘱给予患者静脉补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等热量，并详细记录出入量。
2.2术后对感染性休克的护理
2.2.1动态观察病情 密切观察监测患者的生命体征、病情变化情况及患者神志意识状态的反应，与此同时，观察患者的变化是测定其休克的一项重要指标。患者血压下降是休克的一感染重要表现，需每隔5mim测量血压并记录一次，持续面罩吸氧6L/min，必要时进行动态的观察分析。另外，还需要进行患者的体温、呼吸观察、血氧饱和度的监测、测量其CVP、肢端皮温与色泽情况以及血常规、肝肾功、电解质等其它检查，如有异常及时告知医生[2]。
, http://www.100md.com
2.2.2 体位及人工气道管理 腹部手术及气管插管患者常规给予去枕半卧位，有利于膈肌下降、腹腔引流 、减轻腹肌张力。患者出现休克时，要立即取中凹位，上身抬高15°左右，下肢抬高20°，此时可增加其回心血量、改善脑部血流量，这可有利于患者呼吸，改善其组织缺氧的状况[3]。在使用人工通气时，做好机械通气患者各设置参数记录和交班，确保呼吸机正常使用，做好呼吸机相关性肺炎的防治。有拔管指证的患者，可及时拔除气管插管，减少插管地刺激。
2.2.3 加强补液改善循环对症治疗 通过液体复苏在感染性休克治疗中是最基本最重要的。其原则是先晶后胶，以有效的疏通微循环，并达到迅速扩容，维持血容量，及时的用碱性液体改善酸中毒的情况[4]。立即三条静脉通路输入液体，先一路快速输入平衡液，120～140滴/min，在2h内大约输入1500～2000ml之后，等血压回升以后，滴数可减缓；另一路使用血管活性药物，8mg去甲肾上腺素+生理盐水46ml以3～5ml/h维持血压；再建立一路输入胶体(白蛋白、冰冻血浆、羟乙基淀粉等)。在使用时要严格防治药物外渗，并且严密观察患者出量入量，重点观察尿量。
2.2.4肠内营养护理 术后第2d，给予生理盐水100ml加10%氯化钾2g，营养管缓慢注入，促进肠蠕动。术后3d以后可滴注能全素500ml/d，之后逐渐加量，并辅用米汤、菜汤、肉汤、果汁等以增加营养。所配置营养液的容器进行更换消毒，以避免营养液的污染。每次滴注时要患者采取半卧位，抬高床头30～45°角，防止营养液返流，减少吸入性肺炎的发生。滴注前后要用温开水进行管道冲洗，防止管路赌塞，营养液需要现配现用，温度在38°C左右，浓度从低到高，速度由慢变，容量由少至多，可通过胃肠营养泵对其进行输注，并观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、便秘等不良反应[5]。, http://www.100md.com(王燕)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肠道疾病 > 肠梗阻