大肠息肉及围手术期的护理

http://www.100md.com 2014年9月3日 《医学信息》 201435

     摘要：本文以系统综述形式综合分析大肠息肉以及相关发病机制、原因以及治疗措施，护理进展，用以指导临床护理，促使患者更好更快的康复。

    关键词：大肠息肉；护理

    大肠息肉(colorectal polyps)是常见的消化道息肉，是指肠腔粘膜表面的隆起，多见于直肠和乙状结肠[1]。临床上较为常见，发病率随着年龄的增长而逐渐升高，大量的临床、病理、流行病学资料显示：绝大多数大肠癌是腺瘤癌变而来，其癌变率为1.4%～9.4%，尤其是多发息肉、直径大于1.0cm癌变率更高，整个癌变过程约需要10年[2]。根据其与癌变的关系，可分为肿瘤性与非肿瘤性两大类。肿瘤性息肉即为腺瘤，凡是腺瘤均有不典型增生，属于癌前病变，腺瘤分为：管状腺瘤；绒毛状腺瘤；混合性腺瘤；家族性多发性腺瘤病；Gardner综合征；Turcot综合征，非肿瘤性：增生性息肉；错构瘤；Peutz-Jeghers息肉；幼年性息肉；Cronkhite-Canada综合征。

    发病情况：检出率10%～66%不等，与受检对象、年龄、性别、地理环境及检查方法不同有关。如南方医院进行了13450例结肠镜检查，检出了2201例大肠息肉患者。占到16.4%，但在无症状的人群普查中，检出率则不足5%。

    目前无痛内镜下高频电凝切除治疗大肠息肉因其方法有效、安全、简便、经济，患者可耐受性强，适应范围广，目前已成为临床应用最为广泛的治疗方法[3]，为了提高手术成功率，围手术期护理至关重要，为此我们提出了整体护理观念，即术前心理肠道准备，术中医护密切配合，术后康复的护理。相关护理经验总结如下。

    1 术前护理

    1.1心理护理 首先向患者及家属详细介绍内镜下大肠息肉切除手术大体的步骤，术前、术中及术后的注意事项，及可能出现的意外，希望患者及家属住院期间密切配合医护人员的工作。根据近几年的临床经验来看，大多数患者在得知自身疾病后，怀有恐癌心理，护理人员需详细、耐心对患者进行术前心理疏导，消除其对手术的顾虑，坚定战胜疾病的信心。

    1.2常规询问患者是否有长期抽烟嗜好，有无基础性疾病，术前有无口服非甾体抗炎药，如阿司匹林等能导致术中出血风险的药物。常规测量患者血压，使患者血压控制在160/100mmHg，血糖控制在6.4mmol/L，由于术前、术中及术后要进行一定时间的禁食，故血糖维持一定高水平，以免发生术中低血糖，常规检测血常规，肝功能，心电图等术前常规检查，并向患者及家属详述手术可能出现的并发症，签订手术同意书，安排好手术时间，对于过度紧张影响睡眠的要给予地西泮片，保证患者睡眠，术前给予肌注654-2，10mg，预防患者肌肉痉挛，术前常规打好静脉留置针，以备术中静脉输注相关药物。

    1.3术前肠道准备 首先嘱咐患者在术前3d即开始进食软食，术前2d进食流质饮食如小米粥，烂面条汤，术前1d开始进行禁食，清洁肠道准备，常用的术前清洁肠道药物及用法有复方聚乙二醇电解质散剂是临床上首选的清洁肠道药物，服用方便，术前1d下午给患者4盒此类药物，每盒溶于1000ml温开水中，冲服用，2h内将4盒全部口服完全，部分患者口服后可能出现腹胀，呕吐等现象，嘱患者每1000ml分次口服，每次口服后增加活动量，加大代谢，增加肠道蠕动，必要时加服粗胃肠动力药物如多潘立酮，使肠道废物尽量排除。针对部分患者呕吐反应剧烈的可嘱患者暂停口服肠道清洁剂。注意清洁肠道禁用甘露醇，预防产生爆裂性气体[4]。待排出的液体为清水样时，而无残渣，证明肠道清理良好。术前等待手术过程中，患者普遍存在焦虑感，可允许其家属陪同，直到进入手术室为止，必要时可让患者戴上耳机，播放自己喜欢患者音乐以消除患者焦虑以及恐惧感。

    2 术中护理

    2.1首先配合协助患者脱下肠镜专用裤，取左侧位或者仰卧屈膝位，建立静脉通道，并给与吸氧，心电监护，并给与雾化吸入麻醉剂，待到患者呼之不应睫毛反射消失，肌紧张下降[5，6]。当肠镜通过乙状结肠，脾曲肝曲困难时，护士应协助医师手法配合；密切观察患者心率、血压等生命体征。

    2.2息肉切除配合 在肠道纤维结肠镜直视下发现息肉后，护士应迅速把预先安置好的钛夹释放器道交给术者 ，手术者把释放器伸出镜端时，应随时听从术者的指挥，根据息肉位置调整好钛夹方向，并充分张开钛夹最大范围，使钛夹与息肉蒂呈直角垂直钳夹，完全夹稳后，即在释放器手柄上加压使钛夹断离推送管，当听到"咔嗒"声说明钛夹已完全锁住，一般一个息肉只使用一个钛夹，粗蒂息肉需平行或对称使用2枚或2枚以上金属钛夹口[7]，若钛夹有效 ，即可见息肉颜色逐渐变紫，表明蒂柄内血管血流已被阻断，接着用准备好的圈套器在钛夹上方(注意避开钛夹夹El处)进行套扎，慢慢收紧圈套环，圈套器套扎时切忌用力过猛过快，否则可造成机械性切割，导致出血，息肉切除后，仔细观察创面，残蒂颜色变乳白色，说明切害理想，如果残蒂仍有血丝渗出，必须再用钛夹夹闭，防止并发症，切下的息肉取出后送病理检查，密切观察血氧饱和度和生命体征，待患者清醒后送患者回病房。

    2.3术后并发症观察 术后密切观察有无便血、腹胀、腹痛及腹膜刺激症状，有无血压、心率等生命体征的改变。告知患者如出现轻微的腹胀、腹痛属于正常现象，这是因为在治疗过程中向肠腔内充气的缘故，只要轻揉腹部，肛门排气后腹胀、腹痛就会消失。如出现便血、 剧烈腹痛，提示可能并发肠穿孔、肠出血，应及时给予处理。饮食护理：根据息肉部位、大小、形态，指导患者术后禁食禁水约 6～24h，1w内进流质饮食，2w内进食少渣半流质饮食， 避免进食酸辣、生冷及块状刺激性、粗纤维饮食，2w内禁食乳、豆及其制品，以免引起肠胀气。禁饮酒、吸烟。保持大便通畅，可服缓泻剂，避免大便干结。术后休息：术后应根据情况嘱患者卧床休息3d，避免过度体力劳动2w，避免剧烈活动。

    3 讨论

    自从上世纪60年代末，开创内镜下高频电凝摘除胃肠道息肉以来，至今已发展成包括药物注射、激光、微波、冷冻、射频等多种方法，各种方法均有其优缺点，但最普及和成熟的是无痛内镜下高频电切除法。该方法有效、安全、简单、痛苦小 ，适应范围广，目前已成为胃肠道息肉首选的治疗方法。该方法最多见的并发症是术后出血及穿孔。手术的关键是防止此类并发症的发生。护理人员只要耐心的进行心理护理，认真的进行肠道准备，术中及时协调配合，术后切实有效的心理饮食等细致的指导，对手术的成功起到非常重要的作用。

    综上所述，采取切实有效的护理措施，无痛内镜下治疗大肠息肉是安全有效的，能避免患者外科剖腹手术的痛苦，并且能够减少不必要的医疗资源浪费。术后饮食、活动量太大以及不合理的术后护理指导都是造成并发症重要原因。所以，笔者认为无痛内镜下大肠息肉高频电摘除术后5～7d内必须进流质饮食，同时注意休息，避免参加体力活动较多的活动。

    参考文献：

    [1]孙勇，张亚历.大肠次肉的发病年龄和部位分布的病理学研究：附3065例分析[J].现代消化病及内镜杂志，1996，1(3)：224-225.

    [2]杨占凤，许清玲，王晓燕，等.不同年龄组大肠息肉检出率及临床内镜的相关性研究[J].中国误诊学杂志，2005，5(6)：1025.

    [3]朱东，李欣欣，刘小方，等.老年人大肠巨大息肉内镜下治疗分析[J].中华消化内镜杂志，2006，23(6)：467-469.

    [4]袁晓宁，段渭.高频切除结肠息肉的术中护理配合[J].护士进修杂志，2007，22(5)：464.

    [5]朱雅碧，陈光照.金属钛夹在治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志，2003，20(2)：134-135.

    [6]荣秋华.无痛胃镜在内镜下粘膜切除术中的应用级护理配合[J].齐鲁护理杂志，2011，17(23)：20-21.

    [7]高小红.内镜下钛夹配合射频圈套器治疗大肠粗蒂息肉40粒围手术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，3(8)：73-75.编辑/哈涛(李萌)

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