血液灌流治疗20例急性百草枯中毒患者的护理
摘要：目的 探讨血液灌流对急性百草枯中毒患者的临床疗效，总结急性百草枯中毒治疗的有效手段及护理方法。方法 回顾性分析20例百草枯中毒患者的血液灌流治疗方法、远期效果。结果 除综合治疗外20例患者均给予HA230加HA330树脂型灌流器交替灌流连续使用3d，再使用HA330灌流器1次/d共3d血液灌流治疗方法，9例痊愈出院。结论 血液灌流是急性百草枯中毒患者治疗的有效手段，正确有效的护理措施为患者的痊愈提供良好的保障。
关键词：血液灌流；百草枯中毒；护理
百草枯中毒严重时可导致多器官功能障碍(MODS)，其中肺是主要靶器官，可导致肺纤维化。因无特效解毒药及救治方法，死亡率极高，高达80%以上，故探讨其救治方法具有重要的临床意义[1]。血液净化技术对治疗中毒患者的效果显著，特别是血液灌流对分子量大的脂溶性或与蛋白结合的毒物或药物中毒患者疗效好。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 患者共20例，2013年1月～12月收入急诊科，其中男12例，女8例，年龄12～50岁，平均年龄32岁。所选病例全部经口服中毒。口服20%百草枯剂量5～100ml，中毒至入院时间30min～20h。治愈9例，放弃治疗1例，死亡10例。
1.2方法 入院后阻断毒物吸收，立即给予催吐、洗胃、导泻。给予珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA230加HA330树脂型灌流器交替灌流连续使用3d，再使用HA330灌流器1次/d共3d血液灌流治疗方法促进毒物排出。使用大剂量糖皮质激素联合环磷腺胺防止肺损伤。自由基清除剂：还原型谷胱甘肽、依达拉奉。抗氧化剂：乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E。抗炎剂：乌司他丁。拮抗剂： 普萘洛尔、维生素B1。预防性应用大环内酯类抗生素可能对防治肺纤维化有一定作用。其他支持对症治疗。
2护理
2.1保持呼吸道的通畅 保持室内空气新鲜，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，给予拍背，协助咳痰，积极进行肺功能锻炼。呼吸道分泌物多无法咳出时及时给予吸痰，保持呼吸道通畅。严密观察病情变化，观察有无发绀以及咳嗽、胸闷、呼吸困难等不适， X光片或CT情况，发现异常及时处理。百草枯被摄取后在肺内产生氧自由基，引起细胞肿胀、变性、坏死。应严格限制吸氧，由于肺内高浓度氧会增加中毒患者的肺部损伤。PaO2﹤40mmHg或ARDS时吸氧，尽量给予低浓度氧疗。不能纠正者行气管插管接呼吸机辅助呼吸。禁止使用高压氧。使用呼吸机期间，及时调低氧浓度。
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2.2阻断毒物吸收 催吐、洗胃、导泻。院前无洗胃机时可指导患者刺激咽喉部进行催吐洗胃。有洗胃机时尽快洗胃，插胃管动作轻柔，洗胃液首选清水，也可用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液。洗胃直至清亮无味为止。洗完胃后口服吸附剂白陶土15～30g/次，3次/d。边远地区无白陶土时可就地取材取泥浆水过滤煮沸消毒后口服，使百草枯灭活。口服20%甘露醇250ml导泻，观察大便次数及性状，做好肛周皮肤护理。遵医嘱合理补液。
2.3血液灌流的护理 血液灌流是通过灌流器中的吸附剂，清除毒素，后将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。百草枯为脂溶性大分子毒物，血液灌器HA230对其有较高的吸附能力。HA330可清除百草枯中毒导致的炎性因子，阻断炎症反应，达到治疗目的。主要用于清除炎性介质[2]。给予HA230加HA330灌流器交替灌流连续使用3d，再使用HA330灌流器1次/d共3d血液灌流治疗方法。
灌流前准备：将各管路衔接紧密并使灌流器充分肝素化，冲洗管路时，需用手轻拍及转动灌流器，将管路及灌流器中的气泡排干净并使灌流器肝素化时间充分，避免凝灌。禁止将灌流器在金属器械上敲打，防损坏灌流器。
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灌流中：协助医生使用双腔静脉导管行股静脉置管。抗凝采用全身肝素化的方法，先用HA230灌流器灌流后用HA330灌流器再进行灌流，灌流时间为120～150min/次。每天抽血查血小板和血凝四项，根据结果调整肝素的用量。有凝血功能障碍和出血倾向的患者给予无肝素化灌流，无肝素化灌流时要防止凝灌。冬季调高室温至27～29℃，对血液管路保温可将温度调至38～39℃，血流量要在100ml/min以上，每30min用生理盐水冲洗并转动灌流器一次。一旦发现血液灌流装置的管道或灌流器内有血凝块，立即停止血液灌流，追加肝素静脉注射，患者取半坐卧位。更换血液灌流装置的动、静脉管道或灌流器后继续给予血液灌流。血小板下降者给予输注血浆。血液灌流与血液滤过、血液透析合用时，应将灌流器串联在透析器前，防止凝血。在血液灌流时，要严密观察，禁止空气进入患者体内。当发现患者胸部不适，呼吸困难，紫绀，血液灌流管路抖动时应观察管路中有无血凝块或者气泡。有少量气泡首先确认动脉管路处三通接头是否关闭，如未关闭立即给予关闭。各管路连接不紧有漏缝应将管路连接紧密。
, http://www.100md.com 血液灌流结束后，用空气或100～200ml生理盐水回血。用鱼精蛋白中和肝素，用量与肝素之比为1：1。拔除中心静脉导管后给予压迫穿刺点止血，效果不佳者给予含去甲肾上腺素的纱块加压包扎出血。观察患者出血情况，避免不必要的穿刺。对淤青及肿胀部位给予硫酸镁纱块及土豆片外敷。
2.4并发症的观察和预防 并发症：MODS 措施为密切观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况及生命体征，尿液的性状、颜色、量，记录24h出入量，及时准确的采集标本，检测患者肝肾功能、电解质、血气分析等情况，发现异常及时报告医生处理；遵医嘱给药，并密切观察药物疗效及副作用，必要时行血浆置换。
2.5饮食护理 禁食期过后鼓励患者进食。早期选择高维生素、优质蛋白、高热量的流质饮食，如豆浆、牛奶、米汤等[3]。逐渐加入鸡蛋、肉等高蛋白、高维生素类食品，咽喉部疼痛影响进食时，可在进食前给予生理盐水+利多卡因稀释后含漱，减轻疼痛，必要时给予鼻饲，胃肠外营养支持，以保证营养供给。
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2.6皮肤黏膜护理 百草枯具有腐蚀性，有皮肤接触者，立即脱去被百草枯污染的衣服，用肥皂水和清水彻底清洗皮肤。百草枯腐蚀皮肤者，皮肤破溃处用双氧水、生理盐水清创后给予复方桐叶烧伤油适量外擦，保持局部湿润。百草枯眼接触者现场立即用流动的清水冲洗15～20min，到医院后先用生理盐水清洗后给予贝复舒眼药水和左氧氟沙星眼药水交替滴眼，睡前给予贝复舒眼药膏涂眼。口服患者可出现口腔黏膜溃疡。注意做好口腔护理，保持口腔清洁，每日早晚刷牙后用复方氯己定含漱液含漱。
2.7心理护理 百草枯中毒具有开始无明显症状，后病情逐步加重的特点。医护人员需与患者及家属做好疾病知识宣教，使其做好思想准备，并且树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。倾听患者诉说，关心体贴患者，尽可能满足患者的合理要求。与患者家属谈心，嘱家属多劝导、鼓励患者使其鼓起生活的勇气。未用完的百草枯溶液，要加强保管，避免幼儿误服和高危人群接触服用。
3结论
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临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。血液灌流是救治急性百草枯中毒患者有效方法，高效、优质的护理措施在保证救治成功中起到重要作用。
参考文献：
[1]郭利涛，刘昱，张蕾，陈利红、王雪.血液灌流救治百草枯中毒方法探讨[J].重庆医学，2013，5(42)：552-553.
[2] 姜海明，孙斌，吴立强，吕毅.早期强化血液灌流治疗急性百草枯中毒疗效观察[J].山东医药，2011，25(51)：95-96.
[3]沙含芸. 血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒患者的护理[J].中国实用护理杂志，2010，9(26)：21-22.
编辑/王海静, http://www.100md.com(李红英)
关键词：血液灌流；百草枯中毒；护理
百草枯中毒严重时可导致多器官功能障碍(MODS)，其中肺是主要靶器官，可导致肺纤维化。因无特效解毒药及救治方法，死亡率极高，高达80%以上，故探讨其救治方法具有重要的临床意义[1]。血液净化技术对治疗中毒患者的效果显著，特别是血液灌流对分子量大的脂溶性或与蛋白结合的毒物或药物中毒患者疗效好。
1资料与方法
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1.1一般资料 患者共20例，2013年1月～12月收入急诊科，其中男12例，女8例，年龄12～50岁，平均年龄32岁。所选病例全部经口服中毒。口服20%百草枯剂量5～100ml，中毒至入院时间30min～20h。治愈9例，放弃治疗1例，死亡10例。
1.2方法 入院后阻断毒物吸收，立即给予催吐、洗胃、导泻。给予珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA230加HA330树脂型灌流器交替灌流连续使用3d，再使用HA330灌流器1次/d共3d血液灌流治疗方法促进毒物排出。使用大剂量糖皮质激素联合环磷腺胺防止肺损伤。自由基清除剂：还原型谷胱甘肽、依达拉奉。抗氧化剂：乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E。抗炎剂：乌司他丁。拮抗剂： 普萘洛尔、维生素B1。预防性应用大环内酯类抗生素可能对防治肺纤维化有一定作用。其他支持对症治疗。
2护理
2.1保持呼吸道的通畅 保持室内空气新鲜，鼓励患者深呼吸，用力咳嗽，给予拍背，协助咳痰，积极进行肺功能锻炼。呼吸道分泌物多无法咳出时及时给予吸痰，保持呼吸道通畅。严密观察病情变化，观察有无发绀以及咳嗽、胸闷、呼吸困难等不适， X光片或CT情况，发现异常及时处理。百草枯被摄取后在肺内产生氧自由基，引起细胞肿胀、变性、坏死。应严格限制吸氧，由于肺内高浓度氧会增加中毒患者的肺部损伤。PaO2﹤40mmHg或ARDS时吸氧，尽量给予低浓度氧疗。不能纠正者行气管插管接呼吸机辅助呼吸。禁止使用高压氧。使用呼吸机期间，及时调低氧浓度。
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2.2阻断毒物吸收 催吐、洗胃、导泻。院前无洗胃机时可指导患者刺激咽喉部进行催吐洗胃。有洗胃机时尽快洗胃，插胃管动作轻柔，洗胃液首选清水，也可用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液。洗胃直至清亮无味为止。洗完胃后口服吸附剂白陶土15～30g/次，3次/d。边远地区无白陶土时可就地取材取泥浆水过滤煮沸消毒后口服，使百草枯灭活。口服20%甘露醇250ml导泻，观察大便次数及性状，做好肛周皮肤护理。遵医嘱合理补液。
2.3血液灌流的护理 血液灌流是通过灌流器中的吸附剂，清除毒素，后将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。百草枯为脂溶性大分子毒物，血液灌器HA230对其有较高的吸附能力。HA330可清除百草枯中毒导致的炎性因子，阻断炎症反应，达到治疗目的。主要用于清除炎性介质[2]。给予HA230加HA330灌流器交替灌流连续使用3d，再使用HA330灌流器1次/d共3d血液灌流治疗方法。
灌流前准备：将各管路衔接紧密并使灌流器充分肝素化，冲洗管路时，需用手轻拍及转动灌流器，将管路及灌流器中的气泡排干净并使灌流器肝素化时间充分，避免凝灌。禁止将灌流器在金属器械上敲打，防损坏灌流器。
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灌流中：协助医生使用双腔静脉导管行股静脉置管。抗凝采用全身肝素化的方法，先用HA230灌流器灌流后用HA330灌流器再进行灌流，灌流时间为120～150min/次。每天抽血查血小板和血凝四项，根据结果调整肝素的用量。有凝血功能障碍和出血倾向的患者给予无肝素化灌流，无肝素化灌流时要防止凝灌。冬季调高室温至27～29℃，对血液管路保温可将温度调至38～39℃，血流量要在100ml/min以上，每30min用生理盐水冲洗并转动灌流器一次。一旦发现血液灌流装置的管道或灌流器内有血凝块，立即停止血液灌流，追加肝素静脉注射，患者取半坐卧位。更换血液灌流装置的动、静脉管道或灌流器后继续给予血液灌流。血小板下降者给予输注血浆。血液灌流与血液滤过、血液透析合用时，应将灌流器串联在透析器前，防止凝血。在血液灌流时，要严密观察，禁止空气进入患者体内。当发现患者胸部不适，呼吸困难，紫绀，血液灌流管路抖动时应观察管路中有无血凝块或者气泡。有少量气泡首先确认动脉管路处三通接头是否关闭，如未关闭立即给予关闭。各管路连接不紧有漏缝应将管路连接紧密。
, http://www.100md.com 血液灌流结束后，用空气或100～200ml生理盐水回血。用鱼精蛋白中和肝素，用量与肝素之比为1：1。拔除中心静脉导管后给予压迫穿刺点止血，效果不佳者给予含去甲肾上腺素的纱块加压包扎出血。观察患者出血情况，避免不必要的穿刺。对淤青及肿胀部位给予硫酸镁纱块及土豆片外敷。
2.4并发症的观察和预防 并发症：MODS 措施为密切观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况及生命体征，尿液的性状、颜色、量，记录24h出入量，及时准确的采集标本，检测患者肝肾功能、电解质、血气分析等情况，发现异常及时报告医生处理；遵医嘱给药，并密切观察药物疗效及副作用，必要时行血浆置换。
2.5饮食护理 禁食期过后鼓励患者进食。早期选择高维生素、优质蛋白、高热量的流质饮食，如豆浆、牛奶、米汤等[3]。逐渐加入鸡蛋、肉等高蛋白、高维生素类食品，咽喉部疼痛影响进食时，可在进食前给予生理盐水+利多卡因稀释后含漱，减轻疼痛，必要时给予鼻饲，胃肠外营养支持，以保证营养供给。
, 百拇医药
2.6皮肤黏膜护理 百草枯具有腐蚀性，有皮肤接触者，立即脱去被百草枯污染的衣服，用肥皂水和清水彻底清洗皮肤。百草枯腐蚀皮肤者，皮肤破溃处用双氧水、生理盐水清创后给予复方桐叶烧伤油适量外擦，保持局部湿润。百草枯眼接触者现场立即用流动的清水冲洗15～20min，到医院后先用生理盐水清洗后给予贝复舒眼药水和左氧氟沙星眼药水交替滴眼，睡前给予贝复舒眼药膏涂眼。口服患者可出现口腔黏膜溃疡。注意做好口腔护理，保持口腔清洁，每日早晚刷牙后用复方氯己定含漱液含漱。
2.7心理护理 百草枯中毒具有开始无明显症状，后病情逐步加重的特点。医护人员需与患者及家属做好疾病知识宣教，使其做好思想准备，并且树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。倾听患者诉说，关心体贴患者，尽可能满足患者的合理要求。与患者家属谈心，嘱家属多劝导、鼓励患者使其鼓起生活的勇气。未用完的百草枯溶液，要加强保管，避免幼儿误服和高危人群接触服用。
3结论
, http://www.100md.com
临床尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽早采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒的基础。血液灌流是救治急性百草枯中毒患者有效方法，高效、优质的护理措施在保证救治成功中起到重要作用。
参考文献：
[1]郭利涛，刘昱，张蕾，陈利红、王雪.血液灌流救治百草枯中毒方法探讨[J].重庆医学，2013，5(42)：552-553.
[2] 姜海明，孙斌，吴立强，吕毅.早期强化血液灌流治疗急性百草枯中毒疗效观察[J].山东医药，2011，25(51)：95-96.
[3]沙含芸. 血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒患者的护理[J].中国实用护理杂志，2010，9(26)：21-22.
编辑/王海静, http://www.100md.com(李红英)