镍—钛聚髌器配合可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折
摘要：目的 探讨严重髌骨粉碎性骨折的治疗方法。方法 运用镍-钛聚髌器配合可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，术后观察临床效果。结果 镍-钛聚髌器各爪支的连接体部正位于髌骨前表面，固定完全符合张力带原则，配合可吸收线荷包缝合，可对粉碎性髌骨达到牢固固定，固定效果远较其它方法可靠，可早期进行膝关节功能锻炼。结论 镍-钛聚髌器配合可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，不仅疗效高，而且方法简便易行，并发症少，是一种较为理想的手术方法。
关键词：髌骨；粉碎性骨折；骨折内固定术；镍-钛聚髌器；荷包缝合
我院自2010年3月～2013年12月运用镍-钛记忆合金聚髌器配合1号可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，取得良好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组25例，男15例，女10例，年龄18～71岁，平均年龄44.5岁，骨折均为粉碎性，其中开放性5例。
, 百拇医药
1.2方法 患者仰卧位，硬膜外麻醉，备气囊止血带。采用髌前正中纵切口，长度以能够完全显露髌骨上下极为宜，两侧皮瓣用缝线牵拉协助显露，常规显露髌骨断端，清理断端凝血块及嵌入组织，关节内彻底冲洗，直视下复位后用两把巾钳夹持固定，并用丝线修补髌腱，选用合适髌骨爪，置于5℃以下的消毒冰盐水中塑形后，分别把持住髌骨上下极，然后用42℃左右的消毒热盐水纱布敷在髌骨爪上，使髌爪恢复原状且固定于髌骨上。拍片证实关节面平整，髌骨爪位置良好，最后给予1号可吸收线行深浅两层荷包缝合加固固定，屈伸膝关节检查固定位置及牢固情况，逐层关闭切口。
1.3术后处理 手术次日起，主动收缩股四头肌，疼痛消除、切口愈合良好后行伸屈膝关节与抬举下肢功能锻炼，次数逐日增加。
2 结果
本组均获12～24个月随访。25例切口均一期愈合，无切口感染，骨折均愈合。随访期间未出现聚髌器松动、脱离、断裂，未出现骨折块移位。按照陆裕补膝关节功能评定[1]，优22例，良2例，可1例，优良率：96%。
, 百拇医药
3 讨论
髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，对髌骨骨折的治疗，应最大限度恢复关节面形态，给予牢固内固定，早期活动，恢复功能，防止创伤性关节炎的并发症[2]。髌骨骨折常用克氏针张力带、钢丝环扎和镍钛聚髌器等内固定，各种内固定的优缺点已有文件报道[3-6]。①克氏针加钢丝张力带内固定：张力带固定符合髌骨运动的生物力学特点，对于横断骨折和大块骨折是公认的较优良的治疗方法，但对于严重粉碎性骨折，由于克氏针无法穿过较小的碎骨块，固定困难限制其使用；另外，克氏针易滑动或刺激膝周组织产生感染及疼痛，同时克氏针及钢丝松动、断裂等导致内固定失败[4]；②钢丝环扎固定：这种方法固定不够牢靠，膝关节屈伸时髌骨前方产生分离张力，术后仍需较长时间石膏固定，不能达到早期活动的目的，影响治疗效果[5]；③加压螺钉：仅适用于单纯髌体横断骨折，但加压钉治疗二分骨折有很高的伸直负荷会导致固定不牢固[7]；④单纯髌骨爪固定：对严重粉碎性髌骨骨折，髌骨爪固定是最佳选择[8]，但在临床使用中我们遇到碎骨块向两侧移位，髌骨爪脱钩松动，从而破坏了骨折块的满意复位，甚至造成骨折不愈合。
, 百拇医药
我们的体会有：①手术切口：采用髌前正中纵切口，显露满意，安放髌骨爪方便，即便需二次行膝关节置换手术，也不必担心因两次切口不同出现皮肤坏死的风险；②注意软组织合页保留：术中不要过分剥离髌前腱膜，以免破坏软组织合页，使粉碎性骨折片复位困难；③术中操作：要正确判断碎骨片位置，正确复位，充分利用软组织合页作用先用丝线暂时维持固定，对无法临时固定碎骨，也可先用小克氏针协助临时固定，并用布巾钳夹持复位，通过用手指经髌旁支持带裂口触摸判断髌骨后关节面复位情况，避免安放髌骨爪过程中断端移位。Gardner等阐述了一种长切口打开侧方支持带直视下复位关节面的固定方法，取得了较好的疗效[9]。对于严重粉碎性骨折病例，无法达到满意复位，我们也借鉴此方法，在直视下复位关节面，临时用小克氏针固定，再复位髌骨后装髌骨爪和荷包加强固定；④正确选择髌骨爪大小：选择扣径比髌骨直径10%～20%髌骨爪，髌骨爪选择过小容易脱钩，过大钩易进入髌骨后关节面，造成术后疼痛；⑤正确安放髌骨爪：安放髌骨爪时先在预计把持部位用尖刀纵行切开股四头肌及髌韧带的髌骨附着处，钝性分离至髌骨上下极，以确保髌骨爪各爪支把持在髌骨上而不是软组织上。髌骨爪安放后用热盐水纱布外敷恢复记忆时，腰部要加压按住使其紧贴髌骨避免翘起；⑥不拘于上面三爪下面两爪的固定方式，依据骨折情况灵活运用；⑦荷包加强：在单纯使用髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折中，随着术后康复，我们发现碎骨块向两边移位，最终导致髌骨爪松动，髌骨畸形愈合或不愈合。本组病例，我们采用髌骨爪联合荷包缝合，全方位固定碎骨块，类似于给髌骨戴上了一定"帽子"，极大地增加了牢固程度。在做荷包之前，要先经C臂机检查后关节面复位满意， 髌骨爪位置良好后，用1号可吸收线缝合爪支切口韧带，并修补髌旁撕裂的支持带，最后给予深浅两层荷包缝合加固固定，术毕屈伸膝关节检查断端稳定情况及固定牢固情况。应避免在没有判断检查髌骨后关节面复位前就使用荷包缝合，因为若发现复位不良后就不方便调整；⑧避免在常温下强行打开或弯扭髌骨爪，影响回缩记忆。
, 百拇医药
综上所述，镍-钛聚髌器配合可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，不仅疗效高，而且方法简便易行，并发症少，是一种较为理想的手术方法。
参考文献：
[1]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281.
[2]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1000-1001.
[3]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.
[4]戴建辉，吴育俊，林海滨，等.预剪断式戴孔克氏针系统内固定髌骨骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12)：1116-1117.
, 百拇医药
[5]Curtis MJ.Internal fixation for fractures of the patella：Acomparison of two methods[J].J Bone Joint Surg(Br)，1990，72：280-282.
[6]孔祥颖.可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：156-157.
[7]Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Ortho Trauma，1997，11：351-356.
[8]张春才，王家林，肖剑，等. 镍-钛聚髌器治疗髌骨骨折及生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：78-81.
[9]Gardner MJ，Griffith MH，Lawrence BD，et al.Complete exposure of the articular surface for fixation of patella fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19：118-123.
编辑/哈涛, 百拇医药(邓恩红等)
关键词：髌骨；粉碎性骨折；骨折内固定术；镍-钛聚髌器；荷包缝合
我院自2010年3月～2013年12月运用镍-钛记忆合金聚髌器配合1号可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，取得良好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组25例，男15例，女10例，年龄18～71岁，平均年龄44.5岁，骨折均为粉碎性，其中开放性5例。
, 百拇医药
1.2方法 患者仰卧位，硬膜外麻醉，备气囊止血带。采用髌前正中纵切口，长度以能够完全显露髌骨上下极为宜，两侧皮瓣用缝线牵拉协助显露，常规显露髌骨断端，清理断端凝血块及嵌入组织，关节内彻底冲洗，直视下复位后用两把巾钳夹持固定，并用丝线修补髌腱，选用合适髌骨爪，置于5℃以下的消毒冰盐水中塑形后，分别把持住髌骨上下极，然后用42℃左右的消毒热盐水纱布敷在髌骨爪上，使髌爪恢复原状且固定于髌骨上。拍片证实关节面平整，髌骨爪位置良好，最后给予1号可吸收线行深浅两层荷包缝合加固固定，屈伸膝关节检查固定位置及牢固情况，逐层关闭切口。
1.3术后处理 手术次日起，主动收缩股四头肌，疼痛消除、切口愈合良好后行伸屈膝关节与抬举下肢功能锻炼，次数逐日增加。
2 结果
本组均获12～24个月随访。25例切口均一期愈合，无切口感染，骨折均愈合。随访期间未出现聚髌器松动、脱离、断裂，未出现骨折块移位。按照陆裕补膝关节功能评定[1]，优22例，良2例，可1例，优良率：96%。
, 百拇医药
3 讨论
髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，对髌骨骨折的治疗，应最大限度恢复关节面形态，给予牢固内固定，早期活动，恢复功能，防止创伤性关节炎的并发症[2]。髌骨骨折常用克氏针张力带、钢丝环扎和镍钛聚髌器等内固定，各种内固定的优缺点已有文件报道[3-6]。①克氏针加钢丝张力带内固定：张力带固定符合髌骨运动的生物力学特点，对于横断骨折和大块骨折是公认的较优良的治疗方法，但对于严重粉碎性骨折，由于克氏针无法穿过较小的碎骨块，固定困难限制其使用；另外，克氏针易滑动或刺激膝周组织产生感染及疼痛，同时克氏针及钢丝松动、断裂等导致内固定失败[4]；②钢丝环扎固定：这种方法固定不够牢靠，膝关节屈伸时髌骨前方产生分离张力，术后仍需较长时间石膏固定，不能达到早期活动的目的，影响治疗效果[5]；③加压螺钉：仅适用于单纯髌体横断骨折，但加压钉治疗二分骨折有很高的伸直负荷会导致固定不牢固[7]；④单纯髌骨爪固定：对严重粉碎性髌骨骨折，髌骨爪固定是最佳选择[8]，但在临床使用中我们遇到碎骨块向两侧移位，髌骨爪脱钩松动，从而破坏了骨折块的满意复位，甚至造成骨折不愈合。
, 百拇医药
我们的体会有：①手术切口：采用髌前正中纵切口，显露满意，安放髌骨爪方便，即便需二次行膝关节置换手术，也不必担心因两次切口不同出现皮肤坏死的风险；②注意软组织合页保留：术中不要过分剥离髌前腱膜，以免破坏软组织合页，使粉碎性骨折片复位困难；③术中操作：要正确判断碎骨片位置，正确复位，充分利用软组织合页作用先用丝线暂时维持固定，对无法临时固定碎骨，也可先用小克氏针协助临时固定，并用布巾钳夹持复位，通过用手指经髌旁支持带裂口触摸判断髌骨后关节面复位情况，避免安放髌骨爪过程中断端移位。Gardner等阐述了一种长切口打开侧方支持带直视下复位关节面的固定方法，取得了较好的疗效[9]。对于严重粉碎性骨折病例，无法达到满意复位，我们也借鉴此方法，在直视下复位关节面，临时用小克氏针固定，再复位髌骨后装髌骨爪和荷包加强固定；④正确选择髌骨爪大小：选择扣径比髌骨直径10%～20%髌骨爪，髌骨爪选择过小容易脱钩，过大钩易进入髌骨后关节面，造成术后疼痛；⑤正确安放髌骨爪：安放髌骨爪时先在预计把持部位用尖刀纵行切开股四头肌及髌韧带的髌骨附着处，钝性分离至髌骨上下极，以确保髌骨爪各爪支把持在髌骨上而不是软组织上。髌骨爪安放后用热盐水纱布外敷恢复记忆时，腰部要加压按住使其紧贴髌骨避免翘起；⑥不拘于上面三爪下面两爪的固定方式，依据骨折情况灵活运用；⑦荷包加强：在单纯使用髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折中，随着术后康复，我们发现碎骨块向两边移位，最终导致髌骨爪松动，髌骨畸形愈合或不愈合。本组病例，我们采用髌骨爪联合荷包缝合，全方位固定碎骨块，类似于给髌骨戴上了一定"帽子"，极大地增加了牢固程度。在做荷包之前，要先经C臂机检查后关节面复位满意， 髌骨爪位置良好后，用1号可吸收线缝合爪支切口韧带，并修补髌旁撕裂的支持带，最后给予深浅两层荷包缝合加固固定，术毕屈伸膝关节检查断端稳定情况及固定牢固情况。应避免在没有判断检查髌骨后关节面复位前就使用荷包缝合，因为若发现复位不良后就不方便调整；⑧避免在常温下强行打开或弯扭髌骨爪，影响回缩记忆。
, 百拇医药
综上所述，镍-钛聚髌器配合可吸收线荷包缝合治疗严重髌骨粉碎性骨折，不仅疗效高，而且方法简便易行，并发症少，是一种较为理想的手术方法。
参考文献：
[1]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281.
[2]胥少汀.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1000-1001.
[3]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.
[4]戴建辉，吴育俊，林海滨，等.预剪断式戴孔克氏针系统内固定髌骨骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12)：1116-1117.
, 百拇医药
[5]Curtis MJ.Internal fixation for fractures of the patella：Acomparison of two methods[J].J Bone Joint Surg(Br)，1990，72：280-282.
[6]孔祥颖.可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(2)：156-157.
[7]Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Ortho Trauma，1997，11：351-356.
[8]张春才，王家林，肖剑，等. 镍-钛聚髌器治疗髌骨骨折及生物力学特性[J].骨与关节损伤杂志，1996，11(2)：78-81.
[9]Gardner MJ，Griffith MH，Lawrence BD，et al.Complete exposure of the articular surface for fixation of patella fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19：118-123.
编辑/哈涛, 百拇医药(邓恩红等)