开展品管圈活动提高产科护理文件书写质量
摘要：目的 探讨开展品管圈活动提高产科护理文件书写质量效果。方法 通过成立品管圈小组，选定降低产科护理文件书写缺陷为活动主题，对我科护理文件书写存在的问题进行现状调查，分析影响护理文件书写质量的原因，拟定相应的活动计划及实施对策，确认活动后效果。结果 从随机抽查的200份护理文件中，书写缺陷由从活动前的182次减至33次，目标达成率109.6%，进步率为82.6%。结论 品管圈活动提高了护理文件书写的质量，规范了护理文件的书写，实现护理文件的持续质量改进。
关键词：品管圈；护理文件；书写质量
产科是一个高风险的科室，具有急诊多，妊娠合并症多、病情进展快、孕产妇及家属期望值高等，容易产生医疗纠纷。护理文件是护士对患者住院期间治疗和护理过程的客观记录，反映了患者病情演变的全过程，其作为可复印的客观资料之一，已成为处理医疗事故纠纷的重要法律依据之一[1]。因此，护理文件书写质量至关重要。为了提高护理文件书写质量，减少安全隐患。为保证产科护理安全，不断提高产科服务质量，规避护理风险[2]。我科于2013年9月～2014年3月，将品管圈活动用于产科护理文件书写中，取得较满意的效果。现报道如下：
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1资料与方法
1.1一般资料 产科护理人员30名，年龄24～49岁，工作年限：1年内2名，5年内5名，5～10年11名，11～20年9名，20年以上3名；学历：中专1名，大专11名，本科18名；职称：护士7名，护师10名，主管护师11名，副主任护师2名。
1.2方法
1.2.1成立品管圈 活动小组组织护士学习品管圈的活动方法及活动原则，使护士对应用品管圈进行质量管理有充分的了解，然后成立品管圈小组。质控组组长为圈长，护士长督查。确定圈名为呵护圈，宗旨为呵护孕产妇和宝宝的安全。
1.2.2选定主题品管圈 小组9月召开圈会，针对产妇如厕跌倒、护理文件书写缺陷、健康教育、单个医嘱准确处理率、减少呼叫器次数、优质护理服务等方面的问题，通过数据统计，确定了以"提高产科护理文件书写的质量"为活动主题。
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1.2.3现状调查和原因分析 ①现状调查。随机抽查本病区2013年9月～2014年3月的200份护理文件记录，按照护理文件书写质量标准检查，共有182例次书写缺陷，归纳为8方面问题，？訩护理记录单、临产记录单空项；？訪护理记录单记录不及时，重抄不及时；？訫记录不真实，有重抄；涂改、刮痕；字迹不一；？訬字迹潦草，不易辨认；？設护理记录单未体现病情的发展变化，专科病情描述不准确；？訮输血记录不规范；？訯数据统计错误；？訰新生儿护理记录单性别、时间记录错误。②原因分析。从人、护理单、其他三方面进行原因分析并确定要因。人的方面要因：？訩护理人员安全意识、法律意识淡漠；？訪年轻护士专科知识缺乏；？訫未及时培训，护理文件书写标准未掌握，不能及时发现问题；？訬护士长、质控组长、责护组长未检查；？設医护记录不一致。护理单方面的要因：①无电子书写病历系统，手书写繁琐；②护士记录后没有自查、互检互查。其他方面的要因：①环境嘈杂；②护士工作量大。
1.2.4目标值设定 护理文件书写合格率≥95%
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1.2.5实施改进措施 ①对年轻护士进行护理文件规范书写的培训，养成记录准确、完整、真实、客观、规范的好习惯，并且将护理文件书写的培训纳入科内护士继续教育培训中，并人人考核过关。②科内制定护理文件书写模板，并且组织学习。③班与班之间养成互检互查的习惯，及时发现问题及时解决。④加强护士长、质控组长、护理文件组长的三级质控；护士长每月抽查20份出院病历的护理记录，将检查的问题及时反馈给组员；质控组长和护理文件组长检查每份出院病历，找出并统计护理文件书写问题，在小组会上分析问题，并提出改进措施。⑤实行弹性排班，保证人员充足，记录及时。
1.2.6评价方法 抽取活动后的200份护理病历检查护理文件记录，统计护理缺陷。
2结果
护理文件记录缺陷由活动前的182次降低至活动后33次，目标达成率109.6%，进步率82.6%。
, 百拇医药 3讨论
3.1品管圈活动提高了护理文件书写的准确性 护理文件书写质量管理是护理质量管理的重要组成部分[3]，品管圈活动的开展，使年轻护士的法律意识、自我保护意识增强，针对护理文件书写中存在的问题进行了改进，因此，护理文件书写质量明显提升。在科室运用标准化的护理文件书写模板和标准化的护理文件书写质量评价标准，将护理文件记录写得简练、精准、连贯[4]，提高了护理文件书写的准确性。
3.2品管圈活动提高了护士的检查意识 品管圈活动的开展，班班之间能互检互查，能及时发现问题，及时解决，并反馈与护士长，每周进行质量点评。保证了护理文件记录的及时性及完整性。
3.3品管圈活动增强了护士的自信心 品管圈活动强调全员参与理念，不批评、不否定任何一个人的创意，共同确定主题，增强了圈员的自信心和主人翁的意识，提高了工作士气[5]。使护士的主动工作意识增强，保证了护理质量的持续性发展。
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参考文献：
[1]陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策[J].中国医院，2009，13(5)：60 62
[2]汪秀华，宋立弟，刘恋.新生儿护理病区风险管理的方法与效果[J].护理管理杂志，2011，11(4)：292-293
[3]周桂容，王冬梅，张芬.护理程序在护理工作中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2004，20(9B)：68
[4]于红艳.护理记录方法的改进[J].护理学杂志，2010，25(8)：53.
[5]黄璐，熊永方，朱立珍，等.开展品管圈活动提高NICU护理卡的书写质量[J].护理学杂志，2011，26(7)：55-56.编辑/孙杰, 百拇医药(陈秀红)
关键词：品管圈；护理文件；书写质量
产科是一个高风险的科室，具有急诊多，妊娠合并症多、病情进展快、孕产妇及家属期望值高等，容易产生医疗纠纷。护理文件是护士对患者住院期间治疗和护理过程的客观记录，反映了患者病情演变的全过程，其作为可复印的客观资料之一，已成为处理医疗事故纠纷的重要法律依据之一[1]。因此，护理文件书写质量至关重要。为了提高护理文件书写质量，减少安全隐患。为保证产科护理安全，不断提高产科服务质量，规避护理风险[2]。我科于2013年9月～2014年3月，将品管圈活动用于产科护理文件书写中，取得较满意的效果。现报道如下：
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1资料与方法
1.1一般资料 产科护理人员30名，年龄24～49岁，工作年限：1年内2名，5年内5名，5～10年11名，11～20年9名，20年以上3名；学历：中专1名，大专11名，本科18名；职称：护士7名，护师10名，主管护师11名，副主任护师2名。
1.2方法
1.2.1成立品管圈 活动小组组织护士学习品管圈的活动方法及活动原则，使护士对应用品管圈进行质量管理有充分的了解，然后成立品管圈小组。质控组组长为圈长，护士长督查。确定圈名为呵护圈，宗旨为呵护孕产妇和宝宝的安全。
1.2.2选定主题品管圈 小组9月召开圈会，针对产妇如厕跌倒、护理文件书写缺陷、健康教育、单个医嘱准确处理率、减少呼叫器次数、优质护理服务等方面的问题，通过数据统计，确定了以"提高产科护理文件书写的质量"为活动主题。
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1.2.3现状调查和原因分析 ①现状调查。随机抽查本病区2013年9月～2014年3月的200份护理文件记录，按照护理文件书写质量标准检查，共有182例次书写缺陷，归纳为8方面问题，？訩护理记录单、临产记录单空项；？訪护理记录单记录不及时，重抄不及时；？訫记录不真实，有重抄；涂改、刮痕；字迹不一；？訬字迹潦草，不易辨认；？設护理记录单未体现病情的发展变化，专科病情描述不准确；？訮输血记录不规范；？訯数据统计错误；？訰新生儿护理记录单性别、时间记录错误。②原因分析。从人、护理单、其他三方面进行原因分析并确定要因。人的方面要因：？訩护理人员安全意识、法律意识淡漠；？訪年轻护士专科知识缺乏；？訫未及时培训，护理文件书写标准未掌握，不能及时发现问题；？訬护士长、质控组长、责护组长未检查；？設医护记录不一致。护理单方面的要因：①无电子书写病历系统，手书写繁琐；②护士记录后没有自查、互检互查。其他方面的要因：①环境嘈杂；②护士工作量大。
1.2.4目标值设定 护理文件书写合格率≥95%
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1.2.5实施改进措施 ①对年轻护士进行护理文件规范书写的培训，养成记录准确、完整、真实、客观、规范的好习惯，并且将护理文件书写的培训纳入科内护士继续教育培训中，并人人考核过关。②科内制定护理文件书写模板，并且组织学习。③班与班之间养成互检互查的习惯，及时发现问题及时解决。④加强护士长、质控组长、护理文件组长的三级质控；护士长每月抽查20份出院病历的护理记录，将检查的问题及时反馈给组员；质控组长和护理文件组长检查每份出院病历，找出并统计护理文件书写问题，在小组会上分析问题，并提出改进措施。⑤实行弹性排班，保证人员充足，记录及时。
1.2.6评价方法 抽取活动后的200份护理病历检查护理文件记录，统计护理缺陷。
2结果
护理文件记录缺陷由活动前的182次降低至活动后33次，目标达成率109.6%，进步率82.6%。
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3.1品管圈活动提高了护理文件书写的准确性 护理文件书写质量管理是护理质量管理的重要组成部分[3]，品管圈活动的开展，使年轻护士的法律意识、自我保护意识增强，针对护理文件书写中存在的问题进行了改进，因此，护理文件书写质量明显提升。在科室运用标准化的护理文件书写模板和标准化的护理文件书写质量评价标准，将护理文件记录写得简练、精准、连贯[4]，提高了护理文件书写的准确性。
3.2品管圈活动提高了护士的检查意识 品管圈活动的开展，班班之间能互检互查，能及时发现问题，及时解决，并反馈与护士长，每周进行质量点评。保证了护理文件记录的及时性及完整性。
3.3品管圈活动增强了护士的自信心 品管圈活动强调全员参与理念，不批评、不否定任何一个人的创意，共同确定主题，增强了圈员的自信心和主人翁的意识，提高了工作士气[5]。使护士的主动工作意识增强，保证了护理质量的持续性发展。
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参考文献：
[1]陆翠玲，陆晓玲，郭娜娜.综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策[J].中国医院，2009，13(5)：60 62
[2]汪秀华，宋立弟，刘恋.新生儿护理病区风险管理的方法与效果[J].护理管理杂志，2011，11(4)：292-293
[3]周桂容，王冬梅，张芬.护理程序在护理工作中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2004，20(9B)：68
[4]于红艳.护理记录方法的改进[J].护理学杂志，2010，25(8)：53.
[5]黄璐，熊永方，朱立珍，等.开展品管圈活动提高NICU护理卡的书写质量[J].护理学杂志，2011，26(7)：55-56.编辑/孙杰, 百拇医药(陈秀红)