腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的护理
摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的护理及其临床应用价值。方法 对2011年1月～2013年7月我院开展的腹腔镜下经胆道镜保胆取石术120例进行回顾性分析。结果 120例病例均痊愈出院，手术时间30～50min，平均住院时间5d。结论 腹腔镜下经胆道镜保胆取石术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，是治疗胆囊结石的良好方法。
关键词：腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；护理
胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，女性高于男性，大约为3：1，其中以肥胖者多见[1]。临床以往采用的腹腔镜胆囊切除术后常常出现各种生理功能紊乱症状。因此，保胆取石成为当代临床治疗的迫切需求。我院采用腹腔镜下经胆道镜保胆取石术治疗有功能的胆囊结石120例，效果满意，现将护理体会报告如下：
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料 本组患者120例，男50例，女70例；年龄24～75岁，平均49岁，病程6个月～1年，术前根据临床症状、体征、肝胆超声、胆囊功能试验，证实胆囊单发结石或多发结石数目<5个且直径<3cm，胆囊功能良好、无萎缩、超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积﹥30%，排除严重肝肾功能不全年老体弱及不适合手术者。
1.2方法 手术均采用全身麻醉，仰卧位，常规消毒、铺巾，依次连接腔镜各仪器，取脐下缘一直径约1.0cm切口，穿刺气腹针，气腹压力常规调至13kpa，建立气腹，置入10mm的戳卡放入腹腔镜头，探查腹腔和盆腔，确定胆囊的位置、形态、大小、以及与周围粘连情况。如果胆囊壁呈蓝色，说明胆囊壁薄，炎症较轻，可以保胆囊。如果胆囊壁呈现白色，说明胆囊壁厚，炎症水肿较重或者已经化脓。需结合患者及其家属的意愿，多不建议保胆。腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术，适用于胆囊大，胆囊壁松弛、与网膜无明显粘连且活动性好的胆囊。在距胆囊底部最近右肋缘下切口长约2.0cm，在腹腔镜引导下找到胆囊，从右肋缘下弹簧抓钳夹住胆囊底部并提至腹壁外，排出气腹，注意防止撕裂肝脏及撕破胆囊，操作轻柔，两把组织钳夹住胆囊底部，根据结石大小在其底部作一1.0cm左右切口，用吸引器吸出胆汁，置入胆道镜，注入生理盐水冲洗，每500ml生理盐水加入盐酸生上腺素0.5mg，以减少局部出血，保证手术野清晰，观察胆囊黏膜、结石，对细小泥沙样结石采用负压吸引装置吸出；对于颗粒状结石均用取石篮或取石网套取，较大的结石直接用钳子夹取，并近距离观察胆囊黏膜，取净结石后，仔细探查胆囊至胆囊管开口处，直至胆总管处胆汁流出顺畅，退出胆道镜，用3-0号可吸收线连续全层缝合胆囊底部切口，并行浆肌层包埋，以防止胆漏，减少粘连影响胆囊的收缩功能。还纳胆囊入腹腔后再造气腹，腹腔镜下观察有无胆漏、出血及有无肝脏损伤等，逐层关腹，敷料固定。
, 百拇医药
2结果
全组120例手术，均在腹腔镜下经胆道镜完成手术，手术时间30～50min，平均40min。术中出血30～100ml，平均60ml，术后平均住院时间5d。全部病例均一期缝合胆囊底部切口，无胆漏等并发症，术后进行为期12个月的随访观察，无复发病例。
3护理配合
3.1术前准备
3.1.1术前访视 进行术前评估，熟悉病情，做好患者的心理护理。术前针对患者不同的年龄、文化程度、职业、性格特征做好解释工作，介绍手术室环境，使患者保持良好、稳定的心理状态，让其了解保胆取石术的优点与其它治疗方法的区别，减轻对手术的恐惧，使其树立信心，配合手术，使手术顺利进行。
3.1.2患者的准备 术前晚指导患者进低脂流食，禁食易产气类食物。如：牛奶、豆类等，术晨嘱患者禁食水，皮肤除洗澡外，对脐部应彻底清洗干净，脐部易积垢，清洁不彻底，影响皮肤消毒，易造成切口感染，进手术室前应解小便排空膀胱。常规留置尿管。
, http://www.100md.com
3.1.3手术器械及物品的准备 除备常规基础器械外，准备腹腔镜器械，胆道镜器械、取石网、取石钳、单极线、吸引器2套，带引流装置的护皮膜，3-0微乔线，电刀笔，术前必须认真检查电视显像系统功能是否完好，吸引器功能是否完好，器械灭菌是否合格，手术开始前检查器械功能是否完好，使其处于备用状态。
3.1.4手术间的准备 手术要在较大的房间进行，调节室内温度及湿度。准备好必要的物品及药品。
3.2术中护理 患者进入手术间核对无误后，巡回护士为其建立静脉通道，协助麻醉医生进行全身麻醉插管，全麻成功后，按手术需要摆好体位，并给予保暖措施；术前将显像系统调试好，以确保其功能；根据术式和医生的要求备好手术器械；认真检查各器械的完整性，确保手术顺利进行；术中密切观察患者生命体征、出血量及手术进展情况并及时准确记录。将高频电刀负极板贴于远离心脏肌肉丰厚平坦处，调节电刀功率值。将显示器放于术者对侧靠前。常规消毒皮肤后，铺无菌单，完成台上台下各仪器导线的连接。并将其调至正常功率。
, 百拇医药
3.3术后器械处理
3.3.1基础器械的处理 术后要严格清点器械物品，并设立使用登记制度。把器械各个轴关节打开用软刷水下刷洗，刷洗干净后放入万金浸泡10min后，用清水冲洗干净，再用软化水冲洗，然后用气枪吹干或烘烤箱烘干。最后进行分类打包。
3.3.2腔镜器械的处理 首先卸下镜头用蒸馏水清洗，再用软纱布醮乙醇擦拭保持清洁，避免镜头碰撞硬物，仔细检查确保无损坏，存放在特定的盒内备用。将显像系统、冷光源、单极线等用湿布擦净并固定好放置合适的位置。清洗器械时特别注意要将器械拆卸至最小单位，用高压水枪冲洗管腔及用软刷分别刷洗后，置于超声清洗机内清洗5～10min，再用流动水彻底清洗干净后放入万金内浸泡，再用清水及软化水冲洗干净后吹干、分类包装灭菌、并由专人保管。
4讨论
随着现代医学科学技术的发展，人们对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解。胆囊除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆管压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术在手术过程中不易损伤胆囊、血管和胃肠道，既保证了胆囊结石的清除，又保证了胆道的完整性和必要的胆囊生理功能，有效的减少了胆囊切除术后引起的并发症。加上住院时间短，患者术后恢复较快，生存质量得到提高。因此，在行腹腔镜下联合胆道镜手术时需要护理人员有稳、准、快的专业操作技能，并且由于该仪器设备价格昂贵、易折、易坏，因此应放置于专用手术间的固定位置，由专人管理，定期检查。手术室护士必须熟练掌握仪器的性能、原理、操作规则，熟练的技术和严格的检查管理制度才能有效提高护理配合质量。
编辑/孙杰, http://www.100md.com(张小霞)
关键词：腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；护理
胆囊结石是一种临床常见的疾病，近年来随着营养、卫生状况的改善，胆囊结石的发生率逐年增加，女性高于男性，大约为3：1，其中以肥胖者多见[1]。临床以往采用的腹腔镜胆囊切除术后常常出现各种生理功能紊乱症状。因此，保胆取石成为当代临床治疗的迫切需求。我院采用腹腔镜下经胆道镜保胆取石术治疗有功能的胆囊结石120例，效果满意，现将护理体会报告如下：
1资料与方法
, http://www.100md.com 1.1一般资料 本组患者120例，男50例，女70例；年龄24～75岁，平均49岁，病程6个月～1年，术前根据临床症状、体征、肝胆超声、胆囊功能试验，证实胆囊单发结石或多发结石数目<5个且直径<3cm，胆囊功能良好、无萎缩、超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积﹥30%，排除严重肝肾功能不全年老体弱及不适合手术者。
1.2方法 手术均采用全身麻醉，仰卧位，常规消毒、铺巾，依次连接腔镜各仪器，取脐下缘一直径约1.0cm切口，穿刺气腹针，气腹压力常规调至13kpa，建立气腹，置入10mm的戳卡放入腹腔镜头，探查腹腔和盆腔，确定胆囊的位置、形态、大小、以及与周围粘连情况。如果胆囊壁呈蓝色，说明胆囊壁薄，炎症较轻，可以保胆囊。如果胆囊壁呈现白色，说明胆囊壁厚，炎症水肿较重或者已经化脓。需结合患者及其家属的意愿，多不建议保胆。腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术，适用于胆囊大，胆囊壁松弛、与网膜无明显粘连且活动性好的胆囊。在距胆囊底部最近右肋缘下切口长约2.0cm，在腹腔镜引导下找到胆囊，从右肋缘下弹簧抓钳夹住胆囊底部并提至腹壁外，排出气腹，注意防止撕裂肝脏及撕破胆囊，操作轻柔，两把组织钳夹住胆囊底部，根据结石大小在其底部作一1.0cm左右切口，用吸引器吸出胆汁，置入胆道镜，注入生理盐水冲洗，每500ml生理盐水加入盐酸生上腺素0.5mg，以减少局部出血，保证手术野清晰，观察胆囊黏膜、结石，对细小泥沙样结石采用负压吸引装置吸出；对于颗粒状结石均用取石篮或取石网套取，较大的结石直接用钳子夹取，并近距离观察胆囊黏膜，取净结石后，仔细探查胆囊至胆囊管开口处，直至胆总管处胆汁流出顺畅，退出胆道镜，用3-0号可吸收线连续全层缝合胆囊底部切口，并行浆肌层包埋，以防止胆漏，减少粘连影响胆囊的收缩功能。还纳胆囊入腹腔后再造气腹，腹腔镜下观察有无胆漏、出血及有无肝脏损伤等，逐层关腹，敷料固定。
, 百拇医药
2结果
全组120例手术，均在腹腔镜下经胆道镜完成手术，手术时间30～50min，平均40min。术中出血30～100ml，平均60ml，术后平均住院时间5d。全部病例均一期缝合胆囊底部切口，无胆漏等并发症，术后进行为期12个月的随访观察，无复发病例。
3护理配合
3.1术前准备
3.1.1术前访视 进行术前评估，熟悉病情，做好患者的心理护理。术前针对患者不同的年龄、文化程度、职业、性格特征做好解释工作，介绍手术室环境，使患者保持良好、稳定的心理状态，让其了解保胆取石术的优点与其它治疗方法的区别，减轻对手术的恐惧，使其树立信心，配合手术，使手术顺利进行。
3.1.2患者的准备 术前晚指导患者进低脂流食，禁食易产气类食物。如：牛奶、豆类等，术晨嘱患者禁食水，皮肤除洗澡外，对脐部应彻底清洗干净，脐部易积垢，清洁不彻底，影响皮肤消毒，易造成切口感染，进手术室前应解小便排空膀胱。常规留置尿管。
, http://www.100md.com
3.1.3手术器械及物品的准备 除备常规基础器械外，准备腹腔镜器械，胆道镜器械、取石网、取石钳、单极线、吸引器2套，带引流装置的护皮膜，3-0微乔线，电刀笔，术前必须认真检查电视显像系统功能是否完好，吸引器功能是否完好，器械灭菌是否合格，手术开始前检查器械功能是否完好，使其处于备用状态。
3.1.4手术间的准备 手术要在较大的房间进行，调节室内温度及湿度。准备好必要的物品及药品。
3.2术中护理 患者进入手术间核对无误后，巡回护士为其建立静脉通道，协助麻醉医生进行全身麻醉插管，全麻成功后，按手术需要摆好体位，并给予保暖措施；术前将显像系统调试好，以确保其功能；根据术式和医生的要求备好手术器械；认真检查各器械的完整性，确保手术顺利进行；术中密切观察患者生命体征、出血量及手术进展情况并及时准确记录。将高频电刀负极板贴于远离心脏肌肉丰厚平坦处，调节电刀功率值。将显示器放于术者对侧靠前。常规消毒皮肤后，铺无菌单，完成台上台下各仪器导线的连接。并将其调至正常功率。
, 百拇医药
3.3术后器械处理
3.3.1基础器械的处理 术后要严格清点器械物品，并设立使用登记制度。把器械各个轴关节打开用软刷水下刷洗，刷洗干净后放入万金浸泡10min后，用清水冲洗干净，再用软化水冲洗，然后用气枪吹干或烘烤箱烘干。最后进行分类打包。
3.3.2腔镜器械的处理 首先卸下镜头用蒸馏水清洗，再用软纱布醮乙醇擦拭保持清洁，避免镜头碰撞硬物，仔细检查确保无损坏，存放在特定的盒内备用。将显像系统、冷光源、单极线等用湿布擦净并固定好放置合适的位置。清洗器械时特别注意要将器械拆卸至最小单位，用高压水枪冲洗管腔及用软刷分别刷洗后，置于超声清洗机内清洗5～10min，再用流动水彻底清洗干净后放入万金内浸泡，再用清水及软化水冲洗干净后吹干、分类包装灭菌、并由专人保管。
4讨论
随着现代医学科学技术的发展，人们对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解。胆囊除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆管压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官。腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术在手术过程中不易损伤胆囊、血管和胃肠道，既保证了胆囊结石的清除，又保证了胆道的完整性和必要的胆囊生理功能，有效的减少了胆囊切除术后引起的并发症。加上住院时间短，患者术后恢复较快，生存质量得到提高。因此，在行腹腔镜下联合胆道镜手术时需要护理人员有稳、准、快的专业操作技能，并且由于该仪器设备价格昂贵、易折、易坏，因此应放置于专用手术间的固定位置，由专人管理，定期检查。手术室护士必须熟练掌握仪器的性能、原理、操作规则，熟练的技术和严格的检查管理制度才能有效提高护理配合质量。
编辑/孙杰, http://www.100md.com(张小霞)