平行钢板技术治疗肱骨远端C型骨折(1)
摘要：目的 探讨采用经尺骨鹰嘴截骨入路双侧平行钢板固定治疗肱骨远端关节内骨折的方法及疗效。方法 对涉及关节内的肱骨远端C型骨折28例行尺骨鹰嘴截骨入路双侧平行钢板固定。结果 本组28例获得12～24个月的随访，均获骨性愈合，肘关节功能评定结果：优18例，良5例，可4例，差1例，优良率87.5%。结论 肱骨远端关节内骨折采用经尺骨鹰嘴截骨入路能提供良好显露，行双侧平行钢板固定，术后可以早期活动和功能锻炼，大多数患者可获得满意效果。
关键词：肱骨远端；关节内骨折；内固定术；尺骨鹰嘴；截骨；平行；钢板
肱骨远端粉碎性骨折是临床常见的严重损伤，属于关节内严重骨折，约占成人骨折的2%，多由于直接或间接暴力作用于肱骨远端引起。肱骨远端解剖结构复杂，骨折多涉及关节面，复位及固定困难，治疗不当常易导致肘关节畸形、创伤性关节炎、关节僵硬等严重后遗症。本院自2010年5月～2014年4月采用"平行钢板技术原理"双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折28例，取得满意疗效。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例；年龄18～60 岁，平均32.5岁。高处坠落伤8例，车祸伤16例，摔伤4例。开放性损伤3例，闭合性损伤25例。按照AO/ASIF 分型[1]：C1型20 例，C2型5例，C3型3例。
1.2 方法 本组均在伤后6～14 d 手术，平均8.5 d。术中患者仰卧位，臂丛麻醉，上臂近端缚气囊止血带。行肘后正中切口，于尺神经沟内解剖出尺神经，游离充分并以妥善保护；然后显露尺骨鹰嘴及肱三头肌，在距尺骨鹰嘴尖端2～2.5 cm 处，用骨刀将尺骨鹰嘴截断，于内侧距鹰嘴边缘约1.0cm处纵行切开关节囊，将鹰嘴牵向外侧，显露骨折端。首先对滑车进行复位固定，重点是恢复滑车的宽度，去除影响关节复位的小骨块，必要时植骨，并以直径2.0mm的克氏针临时固定，这样变髁间骨折为髁上骨折；再将髁上骨折复位，以2 枚克氏针行内、外侧柱临时固定；自此，按照Jupiter 等[2]观点，肱骨远端三角形框架结构已建立，取重建钛合金板，根据肱骨远端内外侧形态塑形，内侧钢板置于肱骨内侧柱的髁嵴表面，远端包绕肱骨内髁；外侧钢板置于外侧柱的外侧，远端不超过肱骨小头；保证置入至少4枚可以贯穿远端骨折块内、外侧柱的长螺钉。最后将肱骨远端三角形的底边与肱骨近端的内、外侧柱通过钢板加压固定，重建肱骨远端三角形框架结构的稳定性。常规尺神经前置，内固定尺骨鹰嘴，7号线缝合肱三头肌切口，切口内置负压引流。术后屈肘位石膏固定3～5d，肿胀消退后开始采用主动结合被动全范围肘关节功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
本组16例均获得随访，时间12～24 个月，平均17.5个月。 骨折均愈合，愈合时间6～13个月，平均5.5个月。肘关节最后活动范围：屈曲(124±17)°，伸直(25±9)°，前臂旋前(73±7)°，旋后(59±11)°。根据Mayo肘关节功能评分系统[3]评定：优18例，良5例，可4例，差1例，优良率87.5%。
3 讨论
3.1手术入路的选择 肱骨远端C型骨折为关节内粉碎性骨折，充分的暴露是手术成功的关键，常见的入路有肱三头肌劈开、肱三头肌舌形瓣、肱三头肌内外侧、尺骨鹰嘴截骨等4种方法，其中尺骨鹰嘴截骨入路能够充分显露肱骨远端及关节面，有助于关节面骨折块的精确复位，达到关节面解剖复位的要求。而且鹰嘴骨折固定强度高于肌腱缝合强度，术后可以早期功能锻炼，减少并发症的发生。
3.2内固定的选择 肱骨远端粉碎性骨折多为高能量性损伤，多合并有肘关节周围韧带、肌肉等软组织损伤，是临床较常见的复杂骨折，通常因关节面粉碎使手术难度很大且治疗效果不佳，对于活动量较大的成年人，内固定是主要的选择[4]。解剖对位、坚强内固定、尽早进行功能锻炼， 做为肱骨髁间粉碎性骨折的治疗原则，已经成为大家的共识。近20年来AO组织推荐的垂直双接骨板技术广泛用于临床并取得了确切的疗效[5]，但治疗伴有骨质缺损的复杂骨折和骨质疏松骨折的患者时，肘关节僵直、内固定失败、骨不连等问题屡见不鲜。Frankle 等[6]研究发现垂直双接骨板内固定组25%的患者出现早期内固定失败。为了获得更坚强的内固定，O'Driscoll[7]采用平行双接骨板内固定技术，其基本原则是：在加强骨折远端固定的同时对肱骨髁上水平进行加压； 肱骨远端获得稳定性的关键是将肱骨远端内、外侧拄共同锁定在肱骨干上， 类似于建筑学中的"拱门"结构。基于以上原则，在手术操作过程中必须遵循以下操作技术原则[8]：①每枚螺钉必需通过钢板；②每枚螺钉必需固定一块对侧的的碎骨快，而该骨块同时为对侧钢板所固定； ③远端碎骨块必须应用足够数量的螺钉充分固定； ④每枚螺钉在可允许的范围内尽可能长； ⑤每枚螺钉应尽可能固定更多的骨折块；⑥远端螺钉应相互交锁，以创建一个成角稳定结构， 整合双柱钢板固定技术； ⑦钢板应在双柱的肱骨髁上水平加压固定；⑧钢板应具备足够的强度，以确保在骨折愈合前不发生断裂和弯曲。在钢板置入时， 内侧钢板置于内侧柱的内上髁嵴表面， 外侧钢板置于外侧柱的外侧，而不是后侧，每块钢板相对于肱骨失状面均稍向后旋转， 两块钢板成角约150°～160°；远端螺钉应相互交错，以增强内固定的稳定性和内、外侧柱的锁定效应。在实践中笔者体会，在手术操作中应注意以下事项： 骨折复位后克氏针临时固定时， 克氏针应该经关节软骨下骨平面穿过， 而非经关节内骨折块中心穿过， 同时应注意克氏针不能妨碍钢板的置入； 切勿在钢板置入前先单独置入1枚螺钉固定远端碎骨块； 在置入远端螺钉固定远端骨折块时， 可先选用2.5～3mm 的斯氏针钻孔，再用钻头沿其针道钻孔，可以避免螺钉穿破关节面、尺骨鹰嘴窝及钻头击中已置入的螺钉； 置入外侧钢板时， 钢板最远端达到肱骨外上髁即可， 以免压迫前臂伸肌点和外侧副韧带结合部，造成肘关节活动受限。蔡浩等[9]将双钢板分别以背侧放置、垂直放置、平行放置方式，体外固定肱骨远端骨折，通过力学检测提示： 同等载荷下，平行钢板固定效果最佳，垂直钢板固定和背侧钢板固定之间无差异。本组术后优良率87.5%，疗效优于以往其他内固定方式。, 百拇医药(刘鹏等)
关键词：肱骨远端；关节内骨折；内固定术；尺骨鹰嘴；截骨；平行；钢板
肱骨远端粉碎性骨折是临床常见的严重损伤，属于关节内严重骨折，约占成人骨折的2%，多由于直接或间接暴力作用于肱骨远端引起。肱骨远端解剖结构复杂，骨折多涉及关节面，复位及固定困难，治疗不当常易导致肘关节畸形、创伤性关节炎、关节僵硬等严重后遗症。本院自2010年5月～2014年4月采用"平行钢板技术原理"双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折28例，取得满意疗效。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男20例，女8例；年龄18～60 岁，平均32.5岁。高处坠落伤8例，车祸伤16例，摔伤4例。开放性损伤3例，闭合性损伤25例。按照AO/ASIF 分型[1]：C1型20 例，C2型5例，C3型3例。
1.2 方法 本组均在伤后6～14 d 手术，平均8.5 d。术中患者仰卧位，臂丛麻醉，上臂近端缚气囊止血带。行肘后正中切口，于尺神经沟内解剖出尺神经，游离充分并以妥善保护；然后显露尺骨鹰嘴及肱三头肌，在距尺骨鹰嘴尖端2～2.5 cm 处，用骨刀将尺骨鹰嘴截断，于内侧距鹰嘴边缘约1.0cm处纵行切开关节囊，将鹰嘴牵向外侧，显露骨折端。首先对滑车进行复位固定，重点是恢复滑车的宽度，去除影响关节复位的小骨块，必要时植骨，并以直径2.0mm的克氏针临时固定，这样变髁间骨折为髁上骨折；再将髁上骨折复位，以2 枚克氏针行内、外侧柱临时固定；自此，按照Jupiter 等[2]观点，肱骨远端三角形框架结构已建立，取重建钛合金板，根据肱骨远端内外侧形态塑形，内侧钢板置于肱骨内侧柱的髁嵴表面，远端包绕肱骨内髁；外侧钢板置于外侧柱的外侧，远端不超过肱骨小头；保证置入至少4枚可以贯穿远端骨折块内、外侧柱的长螺钉。最后将肱骨远端三角形的底边与肱骨近端的内、外侧柱通过钢板加压固定，重建肱骨远端三角形框架结构的稳定性。常规尺神经前置，内固定尺骨鹰嘴，7号线缝合肱三头肌切口，切口内置负压引流。术后屈肘位石膏固定3～5d，肿胀消退后开始采用主动结合被动全范围肘关节功能锻炼。
, 百拇医药
2 结果
本组16例均获得随访，时间12～24 个月，平均17.5个月。 骨折均愈合，愈合时间6～13个月，平均5.5个月。肘关节最后活动范围：屈曲(124±17)°，伸直(25±9)°，前臂旋前(73±7)°，旋后(59±11)°。根据Mayo肘关节功能评分系统[3]评定：优18例，良5例，可4例，差1例，优良率87.5%。
3 讨论
3.1手术入路的选择 肱骨远端C型骨折为关节内粉碎性骨折，充分的暴露是手术成功的关键，常见的入路有肱三头肌劈开、肱三头肌舌形瓣、肱三头肌内外侧、尺骨鹰嘴截骨等4种方法，其中尺骨鹰嘴截骨入路能够充分显露肱骨远端及关节面，有助于关节面骨折块的精确复位，达到关节面解剖复位的要求。而且鹰嘴骨折固定强度高于肌腱缝合强度，术后可以早期功能锻炼，减少并发症的发生。
3.2内固定的选择 肱骨远端粉碎性骨折多为高能量性损伤，多合并有肘关节周围韧带、肌肉等软组织损伤，是临床较常见的复杂骨折，通常因关节面粉碎使手术难度很大且治疗效果不佳，对于活动量较大的成年人，内固定是主要的选择[4]。解剖对位、坚强内固定、尽早进行功能锻炼， 做为肱骨髁间粉碎性骨折的治疗原则，已经成为大家的共识。近20年来AO组织推荐的垂直双接骨板技术广泛用于临床并取得了确切的疗效[5]，但治疗伴有骨质缺损的复杂骨折和骨质疏松骨折的患者时，肘关节僵直、内固定失败、骨不连等问题屡见不鲜。Frankle 等[6]研究发现垂直双接骨板内固定组25%的患者出现早期内固定失败。为了获得更坚强的内固定，O'Driscoll[7]采用平行双接骨板内固定技术，其基本原则是：在加强骨折远端固定的同时对肱骨髁上水平进行加压； 肱骨远端获得稳定性的关键是将肱骨远端内、外侧拄共同锁定在肱骨干上， 类似于建筑学中的"拱门"结构。基于以上原则，在手术操作过程中必须遵循以下操作技术原则[8]：①每枚螺钉必需通过钢板；②每枚螺钉必需固定一块对侧的的碎骨快，而该骨块同时为对侧钢板所固定； ③远端碎骨块必须应用足够数量的螺钉充分固定； ④每枚螺钉在可允许的范围内尽可能长； ⑤每枚螺钉应尽可能固定更多的骨折块；⑥远端螺钉应相互交锁，以创建一个成角稳定结构， 整合双柱钢板固定技术； ⑦钢板应在双柱的肱骨髁上水平加压固定；⑧钢板应具备足够的强度，以确保在骨折愈合前不发生断裂和弯曲。在钢板置入时， 内侧钢板置于内侧柱的内上髁嵴表面， 外侧钢板置于外侧柱的外侧，而不是后侧，每块钢板相对于肱骨失状面均稍向后旋转， 两块钢板成角约150°～160°；远端螺钉应相互交错，以增强内固定的稳定性和内、外侧柱的锁定效应。在实践中笔者体会，在手术操作中应注意以下事项： 骨折复位后克氏针临时固定时， 克氏针应该经关节软骨下骨平面穿过， 而非经关节内骨折块中心穿过， 同时应注意克氏针不能妨碍钢板的置入； 切勿在钢板置入前先单独置入1枚螺钉固定远端碎骨块； 在置入远端螺钉固定远端骨折块时， 可先选用2.5～3mm 的斯氏针钻孔，再用钻头沿其针道钻孔，可以避免螺钉穿破关节面、尺骨鹰嘴窝及钻头击中已置入的螺钉； 置入外侧钢板时， 钢板最远端达到肱骨外上髁即可， 以免压迫前臂伸肌点和外侧副韧带结合部，造成肘关节活动受限。蔡浩等[9]将双钢板分别以背侧放置、垂直放置、平行放置方式，体外固定肱骨远端骨折，通过力学检测提示： 同等载荷下，平行钢板固定效果最佳，垂直钢板固定和背侧钢板固定之间无差异。本组术后优良率87.5%，疗效优于以往其他内固定方式。, 百拇医药(刘鹏等)