167例呼吸机相关性肺炎的临床分析(1)
摘要：目的 探讨呼吸机相关性肺炎的病原学因素及防治措施。方法 回顾性分析我院2009年1月～2014年1月167例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料。结果 167例患共分离培养出病原菌192株，其中革兰氏阴性杆菌(G-杆菌)143株，占74.5%，包括鲍曼不动杆菌68株，铜绿假单胞菌39株，肺炎克雷伯菌16株，大肠埃希菌12株，阴沟肠杆菌5株，洋葱假单胞菌2株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌42株，占21.9%，其中金黄色葡萄球菌29株，表皮葡萄球菌13株；白色念珠菌7株，占3.6%。结论 呼吸机相关性肺炎病原菌较多，针对病原菌采取防治措施，可有效提高VAP患者的预后。
关键词：呼吸机相关性肺炎；病原菌
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是ICU常见的院内获得性肺炎，是指患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]，在ICU的发生率约为9%～27%，病死率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70%[2]。因此，有效的防治VAP，对患者具有重要意义。现将2009年1月～2014年1月我院ICU167例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，总结呼吸机相关性肺炎病原学因素及防治对策，报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2014年1月，我院ICU呼吸机相关性肺炎患者共167例，其中男性91例，女性76例，年龄11～74岁，平均年龄52岁。所有患者均行气管插管，均预防性应用抗生素，以二代头孢为主。
1.2呼吸机相关性肺炎的临床诊断 目前一致认为的临床诊断标准为：新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有3个或3个以上下列指标存在。发热：直肠温度>38.0℃或<35.5℃；血WBC>10×109/L；革兰染色每高倍镜下>10个WBC；气管吸出物培养阳性。
1.3病原学诊断 经人工气道采集下呼吸道分泌物，采集方法：普通无菌吸痰管直接经人工气道插至下呼吸道，吸引口依次连接标本采集瓶及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经吸痰管吸入标本采集瓶，标本送检验科进行分离培养。整个吸痰过程严格无菌操作。气管支气管吸出物定量培养结果≥105 cfu/mL，采用保护性标本刷技术所获标本定量培养结果≥103 cfu/mL和支气管肺泡灌洗液定量培养≥104 cfu/mL，阳性的脓液或血培养结果，此4项中满足任何一项即可。
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2 结果
167例患共分离培养出病原菌192株，其中革兰氏阴性杆菌143株，占74.5%，包括鲍曼不动杆菌68株，铜绿假单胞菌39株，肺炎克雷伯菌16株，大肠埃希菌12株，阴沟肠杆菌5株，洋葱假单胞菌2株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌42株，占21.9%，其中金黄色葡萄球菌29株，表皮葡萄球菌13株；白色念珠菌7株，占3.6%。
3 讨论
本研究的结果表明，呼吸机相关性肺炎的主要致病菌为革兰氏阴性菌，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主。VAP的发生可造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命。因此，总结呼吸机相关性肺炎病原学因素及防治对策，对预后有重要意义。
VAP发生原因：①气管切开或气管插管破坏了气管黏膜的天然屏障，使局部免疫力的下降，同时抑制上呼吸道正常的加温、湿化、滤过功能消失，造成下呼吸道失水、分泌物干结、排痰不畅，机体将发生肺部感染。②口咽部、胃肠道定植菌是机械通气并发肺部感染的重要来源。机械通气的患者，口咽分泌物及返流的胃肠液导致的液体误吸，造成自身菌群移位，是VAP发生的重要原因。③经鼻气管插管导致的鼻腔阻塞引起鼻窦分泌物清除困难，这些分泌物误吸到下呼吸道可以抑制宿主防御机制而发生VAP；带有气管插管或套管的患者在气囊与声门之间常有大量分泌物聚集，形成黏液糊，内有大量病原菌繁殖；④由PVC材料制成的气管导管，细菌易黏附其表面，分泌胞外多糖形成生物被膜(BF)，机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管碰撞可导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，脱落的生物被膜碎片进入下呼吸道易致VAP[2]。⑤ICU病房危重患者集中，发生交叉感染的机会比较多。另外医务人员对VAP防护知识缺乏以及各种操作中的手污染、无菌操作不严格，均有利于细菌侵入，造成呼吸机相关性肺炎。⑥为预防应激性溃疡而使用的抑酸剂，破坏胃内酸性环境，细菌易于生长。有研究表明，当胃液PH值<4时，肺炎发生率为14%，而当胃液PH值>4时，有59%的患者胃内有革兰阳性菌丛生，由于定植菌的反流和肺的吸入，其中70%将发展为肺炎[3]，是造成呼吸机相关性肺炎的重要途径。
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预防措施：①无创通气和缩短机械通气时间。②提高医护人员知识水平和严格手消毒，严格无菌操作，减少交叉感染，尽量采用密闭式吸痰；③尽量减少应用抑酸药物，尽早行肠内营养，维持胃肠道正常免疫防御功能，抬高床头45°，防止胃食管返流和误吸[8]；④选择性肠道去污染，目的是预防革兰阴性菌和念珠菌属在口咽部和胃内的寄植而不改变厌氧菌丛；有研究表明，选择性肠道去污染能显著降低ICU患者VAP的发生率，但对病死率无明显的影响[4]。⑤加强呼吸机管道和相关物品的管理，防止呼吸机管路系统污染。呼吸环路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者的呼吸道，定时更换呼吸机管道可减少细菌对环路的污染机会，从而减少VAP的发生。另外，医护人员要注意正确防止冷凝液溢流、定期引流和清除储水瓶中的冷凝液，并及时洗手以减少交叉感染的机会。⑥保持患者口腔卫生，通过对患者牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用，可以有效地预防VAP[5]。⑦减少呼吸道分泌物的误吸。进行间歇式声门下吸引是一种新的可靠的预防VAP的方法，有研究显示此方法能有效预防VAP且黏膜损伤发生率明显降低[6]。⑧抗生素的合理应用，多重耐药革兰阴性菌比如铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌以及革兰阳性细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的产生，所以早期应用广谱抗生素适合怀疑VAP的多数患者的治疗[7]。多数VAP患者接受正确的抗生素治疗1w是安全、有效的[8]。延长治疗时间会导致耐药菌株的定植，使VAP反复。有研究显示，支气管肺泡灌洗液菌落计数<105 cfu/mL以及CPIS评分≤6分可以停药[9]。, http://www.100md.com(庄荣利)
关键词：呼吸机相关性肺炎；病原菌
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是ICU常见的院内获得性肺炎，是指患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一[1]，在ICU的发生率约为9%～27%，病死率高达20%～50%，在抗生素治疗不当的病例及多重耐菌感染病例的病死率可达70%[2]。因此，有效的防治VAP，对患者具有重要意义。现将2009年1月～2014年1月我院ICU167例呼吸机相关性肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，总结呼吸机相关性肺炎病原学因素及防治对策，报告如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2014年1月，我院ICU呼吸机相关性肺炎患者共167例，其中男性91例，女性76例，年龄11～74岁，平均年龄52岁。所有患者均行气管插管，均预防性应用抗生素，以二代头孢为主。
1.2呼吸机相关性肺炎的临床诊断 目前一致认为的临床诊断标准为：新出现或持续性或进行性胸部X线浸润，且有3个或3个以上下列指标存在。发热：直肠温度>38.0℃或<35.5℃；血WBC>10×109/L；革兰染色每高倍镜下>10个WBC；气管吸出物培养阳性。
1.3病原学诊断 经人工气道采集下呼吸道分泌物，采集方法：普通无菌吸痰管直接经人工气道插至下呼吸道，吸引口依次连接标本采集瓶及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经吸痰管吸入标本采集瓶，标本送检验科进行分离培养。整个吸痰过程严格无菌操作。气管支气管吸出物定量培养结果≥105 cfu/mL，采用保护性标本刷技术所获标本定量培养结果≥103 cfu/mL和支气管肺泡灌洗液定量培养≥104 cfu/mL，阳性的脓液或血培养结果，此4项中满足任何一项即可。
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2 结果
167例患共分离培养出病原菌192株，其中革兰氏阴性杆菌143株，占74.5%，包括鲍曼不动杆菌68株，铜绿假单胞菌39株，肺炎克雷伯菌16株，大肠埃希菌12株，阴沟肠杆菌5株，洋葱假单胞菌2株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌42株，占21.9%，其中金黄色葡萄球菌29株，表皮葡萄球菌13株；白色念珠菌7株，占3.6%。
3 讨论
本研究的结果表明，呼吸机相关性肺炎的主要致病菌为革兰氏阴性菌，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主。VAP的发生可造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，甚至危及患者生命。因此，总结呼吸机相关性肺炎病原学因素及防治对策，对预后有重要意义。
VAP发生原因：①气管切开或气管插管破坏了气管黏膜的天然屏障，使局部免疫力的下降，同时抑制上呼吸道正常的加温、湿化、滤过功能消失，造成下呼吸道失水、分泌物干结、排痰不畅，机体将发生肺部感染。②口咽部、胃肠道定植菌是机械通气并发肺部感染的重要来源。机械通气的患者，口咽分泌物及返流的胃肠液导致的液体误吸，造成自身菌群移位，是VAP发生的重要原因。③经鼻气管插管导致的鼻腔阻塞引起鼻窦分泌物清除困难，这些分泌物误吸到下呼吸道可以抑制宿主防御机制而发生VAP；带有气管插管或套管的患者在气囊与声门之间常有大量分泌物聚集，形成黏液糊，内有大量病原菌繁殖；④由PVC材料制成的气管导管，细菌易黏附其表面，分泌胞外多糖形成生物被膜(BF)，机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管碰撞可导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，脱落的生物被膜碎片进入下呼吸道易致VAP[2]。⑤ICU病房危重患者集中，发生交叉感染的机会比较多。另外医务人员对VAP防护知识缺乏以及各种操作中的手污染、无菌操作不严格，均有利于细菌侵入，造成呼吸机相关性肺炎。⑥为预防应激性溃疡而使用的抑酸剂，破坏胃内酸性环境，细菌易于生长。有研究表明，当胃液PH值<4时，肺炎发生率为14%，而当胃液PH值>4时，有59%的患者胃内有革兰阳性菌丛生，由于定植菌的反流和肺的吸入，其中70%将发展为肺炎[3]，是造成呼吸机相关性肺炎的重要途径。
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预防措施：①无创通气和缩短机械通气时间。②提高医护人员知识水平和严格手消毒，严格无菌操作，减少交叉感染，尽量采用密闭式吸痰；③尽量减少应用抑酸药物，尽早行肠内营养，维持胃肠道正常免疫防御功能，抬高床头45°，防止胃食管返流和误吸[8]；④选择性肠道去污染，目的是预防革兰阴性菌和念珠菌属在口咽部和胃内的寄植而不改变厌氧菌丛；有研究表明，选择性肠道去污染能显著降低ICU患者VAP的发生率，但对病死率无明显的影响[4]。⑤加强呼吸机管道和相关物品的管理，防止呼吸机管路系统污染。呼吸环路是细菌寄居的重要部位，细菌来自患者的呼吸道，定时更换呼吸机管道可减少细菌对环路的污染机会，从而减少VAP的发生。另外，医护人员要注意正确防止冷凝液溢流、定期引流和清除储水瓶中的冷凝液，并及时洗手以减少交叉感染的机会。⑥保持患者口腔卫生，通过对患者牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用，可以有效地预防VAP[5]。⑦减少呼吸道分泌物的误吸。进行间歇式声门下吸引是一种新的可靠的预防VAP的方法，有研究显示此方法能有效预防VAP且黏膜损伤发生率明显降低[6]。⑧抗生素的合理应用，多重耐药革兰阴性菌比如铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌以及革兰阳性细菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的产生，所以早期应用广谱抗生素适合怀疑VAP的多数患者的治疗[7]。多数VAP患者接受正确的抗生素治疗1w是安全、有效的[8]。延长治疗时间会导致耐药菌株的定植，使VAP反复。有研究显示，支气管肺泡灌洗液菌落计数<105 cfu/mL以及CPIS评分≤6分可以停药[9]。, http://www.100md.com(庄荣利)