PBL教学在普通外科临床教学中的应用(1)
摘要：将PBL教学法应用在医学生的普通外科临床实践教学中，强调以医学生为中心，而非教师讲授，引导医学生如何探究问题答案，促进医学生自主学习，进一步提高医学生的学习积极性和主动性，培养医学生解决临床问题的技能，提高临床思维和实践能力，以及对普通外科疾病学习的兴趣，从而提高医学生在普通外科临床实践中的学习效果。
关键词：PBL；普通外科学；临床实践；医学生
临床实习是医学生完成理论学习进入临床实践的重要时期，是踏入医疗活动的第一步。如何将医学生培养成具有临床思维和一定诊疗技能、有良好医德的综合型合格的医学人才，长期以来许多医院临床医学教职人员进行了有益的探索和实践。外科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，普通外科则是所有外科的基础，其临床实习是所有医学教育中的重中之重，教学过程不能脱离医疗环境和相关的疾病人群，理论必须与临床实践紧密结合。因此，为了能使医学生更好的实现从理论到实践的转换，我们将以问题为导向(problem-based learning，PBL)的教学方法引入普通外科的临床实践教学中，取得了良好的教学效果。
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1 PBL教学
1.1 PBL概述 PBL教学模式是1969年由美国的Barrows教授首创的，目前已成为国际上较流行的一种教学方法，是我国医学教育改革的方向之一，通过国内外多所医学院校教学实践，显示出良好的效果[1]。PBL教学问题基于现实世界的以学生为中心的教育方式，是一种以小组形式对每一个课题进行思考、研究，从而获取知识和解决问题的教学方法，它鼓励学生以评判性的思维方式进行学习[2-3]。PBL教学运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力，发展学生综合思考能力和解决临床实际问题能力为教学目标[4]，通过将学习与问题挂钩，逐步培养学生自主学习的习惯和能力，形成解决问题的技能和自主学习的能力，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。临床实习是临床医学教育的一个重要阶段，是将课堂上学习的理论知识与临床实践相结合的过程，其结果直接影响到以后的临床工作能力，并可能影响医学生的一生。
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1.2 PBL实施 PBL的具体实施包括以下5个步骤[5]：①提出临床上需要解决的问题：以问题为学习的起点，医学生的一切学习内容均是以问题为主轴架构的，问题必须是医学生在其未来的专业领域可能遭遇的"真实病例"的非结构化的问题；②查找相关证据：在带教教师的指导下，充分利用学习工具，应用局域网络、图书馆资源带着问题查找资料和证据，分析证据，阅读并整理资料；③组织讨论评判相关证据的可靠度和应用价值：通过医学生之间的组合进行合作学习和自主学习；④临床实践应用：在带教教师的指导下进行小组讨论，医学生为主导，通过自由发言、提问、讨论病例或主题汇报的形式进行，系统总结由医学生组织，教师起指导作用；⑤效果的评价与讨论：为了评价本次实习效果，采用事先设计好的学生问卷调查表，重点调查学习积极性、自我评价、小组评价、对教学满意度、对普通外科疾病和诊疗的学习兴趣及获取知识的效果，进行以病例分析为主的理论考试，最终达到培养医学生解决临床问题的技能，提高医学生的临床思维和实践能力。
2 PBL教学角色特征
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2.1教师角色特征 在教师方面，需要重视在PBL教学过程中如何寻找问题、如何指导学生评价实证、如何根据患者的实际情况应用实证、如何评价应用的效果等问题，这些都对教师自身的素质和教学技巧提出了更高的要求，要求教师作为一个学习促进者，不应该把学生最终掌握的知识、形成的能力认为是某种独立于学习过程以外的东西，而应看作是在教学实践中自然生成的[6]。教师的角色是在关键时刻起到点拨、支架与教练的作用，教师不再是唯一的知识库，而是知识建构的促进者、信息的咨询者。①要求教育者拥有更高的素质，熟练掌握PBL教学的相关知识和教学手段，②要求教师投入足够的时间和精力去投入到教学中或配备足够的教学力量。
2.2医学生角色特征 医学生方面，医学生在学习过程中必须担负起学习的责任，把以往的填鸭式被动学习变为主动的自主求学，逐渐拓宽医学生在面对问题时的思路。①通过医学生积极主动地查阅专业书籍、收集网络资源、咨询专家等手段来寻找答案，增强医学生自主解决问题的能力，变被动学习为主动学习[7]。②通过小组合作学习模式增强了医学生的人际交往能力、语言表达能力。③通过多媒体教学资料，呈现疾病的全面分型，呈现新的理论框架及治疗理念，通过医学生分析疾病相关的病理学、解剖学和影像学特点，形成立体的知识结构，加强了医学学科之间的联系，扩大了医学生知识面。
, 百拇医药
3 PBL教学在普通外科临床实践教学中的应用
在普通外科临床实习带教中，我们教学思路为带教教师课前提出问题--医学生查找资料--分组讨论--教师总结。带教教师备课中，首先根据要掌握病例内容查阅相关教材、文献、临床资料等，选择合适的病例，结合病例提出问题，提前发给每位医学生，要求医学生根据所提问题充分预习相关内容、查找相关资料，了解相应疾病的病例特点，掌握疾病的诊断要点和鉴别诊断，要求能围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点[8]。
临床带教中，首先要求医学生通过有条理的询问病史，抓住重点，有的放矢，获取完病例信息后，按小组收集到的资料对提出问题进行解答与讨论，讨论完成后，每小组派一名代表汇报讨论结果，汇报过程中如其他同学或教师有疑问，可提出疑问并继续讨论。在讨论过程中带教教师要注意正确引导医学生的临床思路，培养其综合分析、判断临床问题的能力。
讨论完成后，带教教师针对每组医学生的发言情况，对病例进行归纳总结，提出医学生整个过程中的不足及改进措施，帮助医学生改进和提高自身对疾病诊断和治疗的能力。例如在分析肝外胆管结石并梗阻性黄疸的病例中，问题应从诊断及治疗方面提示，提示医学生对于具体的临床患者，工作重点为诊断和治疗，面对临床患者，做出正确诊断，给出合理治疗，这是临床工作重心所在，但如果要给出一个明确诊断，必须了解此疾病的病因、发病机制、相应临床表现和辅助检查结果判读，同时需同相似疾病做鉴别，明确诊断后才可能选择正确的治疗方案。据此，带教教师提出问题：肝外胆管结石并梗阻性黄疸的病因有哪些？相应的发病机制及临床表现有什么不同？治疗原则及差异？同时引导医学生建立正确的临床思维。提示如考虑诊断为肝外胆管结石并梗阻性黄疸，需从①是否符合肝外胆管结石并梗阻性黄疸的诊断，需要与什么疾病相鉴别？②如是肝外胆管结石并梗阻性黄疸，机体发生病理变化主要有几方面？③合并胆道感染时，典型的Charcot三联征是什么？④腹部体格检查、实验室检查和影像检查有何阳性发现？⑤根据疾病发展轻重程度，明确肝外胆管结石的治疗原则是什么？应该采取怎样的相应治疗方案？⑥解除胆管梗阻有哪些方法？⑦如何把握最佳手术指征？等方面分析。通过医学生对以上各个问题的分析，逐步掌握相应病例的特点，建立通过自身来获取病例信息、综合判断分析、实际解决临床问题的知识构架体系。, 百拇医药(宁海波 卢海明 李向红 刘雷 张其顺)
关键词：PBL；普通外科学；临床实践；医学生
临床实习是医学生完成理论学习进入临床实践的重要时期，是踏入医疗活动的第一步。如何将医学生培养成具有临床思维和一定诊疗技能、有良好医德的综合型合格的医学人才，长期以来许多医院临床医学教职人员进行了有益的探索和实践。外科学是一门专业性、实践性很强的临床学科，普通外科则是所有外科的基础，其临床实习是所有医学教育中的重中之重，教学过程不能脱离医疗环境和相关的疾病人群，理论必须与临床实践紧密结合。因此，为了能使医学生更好的实现从理论到实践的转换，我们将以问题为导向(problem-based learning，PBL)的教学方法引入普通外科的临床实践教学中，取得了良好的教学效果。
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1 PBL教学
1.1 PBL概述 PBL教学模式是1969年由美国的Barrows教授首创的，目前已成为国际上较流行的一种教学方法，是我国医学教育改革的方向之一，通过国内外多所医学院校教学实践，显示出良好的效果[1]。PBL教学问题基于现实世界的以学生为中心的教育方式，是一种以小组形式对每一个课题进行思考、研究，从而获取知识和解决问题的教学方法，它鼓励学生以评判性的思维方式进行学习[2-3]。PBL教学运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力，发展学生综合思考能力和解决临床实际问题能力为教学目标[4]，通过将学习与问题挂钩，逐步培养学生自主学习的习惯和能力，形成解决问题的技能和自主学习的能力，其精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。临床实习是临床医学教育的一个重要阶段，是将课堂上学习的理论知识与临床实践相结合的过程，其结果直接影响到以后的临床工作能力，并可能影响医学生的一生。
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1.2 PBL实施 PBL的具体实施包括以下5个步骤[5]：①提出临床上需要解决的问题：以问题为学习的起点，医学生的一切学习内容均是以问题为主轴架构的，问题必须是医学生在其未来的专业领域可能遭遇的"真实病例"的非结构化的问题；②查找相关证据：在带教教师的指导下，充分利用学习工具，应用局域网络、图书馆资源带着问题查找资料和证据，分析证据，阅读并整理资料；③组织讨论评判相关证据的可靠度和应用价值：通过医学生之间的组合进行合作学习和自主学习；④临床实践应用：在带教教师的指导下进行小组讨论，医学生为主导，通过自由发言、提问、讨论病例或主题汇报的形式进行，系统总结由医学生组织，教师起指导作用；⑤效果的评价与讨论：为了评价本次实习效果，采用事先设计好的学生问卷调查表，重点调查学习积极性、自我评价、小组评价、对教学满意度、对普通外科疾病和诊疗的学习兴趣及获取知识的效果，进行以病例分析为主的理论考试，最终达到培养医学生解决临床问题的技能，提高医学生的临床思维和实践能力。
2 PBL教学角色特征
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2.1教师角色特征 在教师方面，需要重视在PBL教学过程中如何寻找问题、如何指导学生评价实证、如何根据患者的实际情况应用实证、如何评价应用的效果等问题，这些都对教师自身的素质和教学技巧提出了更高的要求，要求教师作为一个学习促进者，不应该把学生最终掌握的知识、形成的能力认为是某种独立于学习过程以外的东西，而应看作是在教学实践中自然生成的[6]。教师的角色是在关键时刻起到点拨、支架与教练的作用，教师不再是唯一的知识库，而是知识建构的促进者、信息的咨询者。①要求教育者拥有更高的素质，熟练掌握PBL教学的相关知识和教学手段，②要求教师投入足够的时间和精力去投入到教学中或配备足够的教学力量。
2.2医学生角色特征 医学生方面，医学生在学习过程中必须担负起学习的责任，把以往的填鸭式被动学习变为主动的自主求学，逐渐拓宽医学生在面对问题时的思路。①通过医学生积极主动地查阅专业书籍、收集网络资源、咨询专家等手段来寻找答案，增强医学生自主解决问题的能力，变被动学习为主动学习[7]。②通过小组合作学习模式增强了医学生的人际交往能力、语言表达能力。③通过多媒体教学资料，呈现疾病的全面分型，呈现新的理论框架及治疗理念，通过医学生分析疾病相关的病理学、解剖学和影像学特点，形成立体的知识结构，加强了医学学科之间的联系，扩大了医学生知识面。
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3 PBL教学在普通外科临床实践教学中的应用
在普通外科临床实习带教中，我们教学思路为带教教师课前提出问题--医学生查找资料--分组讨论--教师总结。带教教师备课中，首先根据要掌握病例内容查阅相关教材、文献、临床资料等，选择合适的病例，结合病例提出问题，提前发给每位医学生，要求医学生根据所提问题充分预习相关内容、查找相关资料，了解相应疾病的病例特点，掌握疾病的诊断要点和鉴别诊断，要求能围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点[8]。
临床带教中，首先要求医学生通过有条理的询问病史，抓住重点，有的放矢，获取完病例信息后，按小组收集到的资料对提出问题进行解答与讨论，讨论完成后，每小组派一名代表汇报讨论结果，汇报过程中如其他同学或教师有疑问，可提出疑问并继续讨论。在讨论过程中带教教师要注意正确引导医学生的临床思路，培养其综合分析、判断临床问题的能力。
讨论完成后，带教教师针对每组医学生的发言情况，对病例进行归纳总结，提出医学生整个过程中的不足及改进措施，帮助医学生改进和提高自身对疾病诊断和治疗的能力。例如在分析肝外胆管结石并梗阻性黄疸的病例中，问题应从诊断及治疗方面提示，提示医学生对于具体的临床患者，工作重点为诊断和治疗，面对临床患者，做出正确诊断，给出合理治疗，这是临床工作重心所在，但如果要给出一个明确诊断，必须了解此疾病的病因、发病机制、相应临床表现和辅助检查结果判读，同时需同相似疾病做鉴别，明确诊断后才可能选择正确的治疗方案。据此，带教教师提出问题：肝外胆管结石并梗阻性黄疸的病因有哪些？相应的发病机制及临床表现有什么不同？治疗原则及差异？同时引导医学生建立正确的临床思维。提示如考虑诊断为肝外胆管结石并梗阻性黄疸，需从①是否符合肝外胆管结石并梗阻性黄疸的诊断，需要与什么疾病相鉴别？②如是肝外胆管结石并梗阻性黄疸，机体发生病理变化主要有几方面？③合并胆道感染时，典型的Charcot三联征是什么？④腹部体格检查、实验室检查和影像检查有何阳性发现？⑤根据疾病发展轻重程度，明确肝外胆管结石的治疗原则是什么？应该采取怎样的相应治疗方案？⑥解除胆管梗阻有哪些方法？⑦如何把握最佳手术指征？等方面分析。通过医学生对以上各个问题的分析，逐步掌握相应病例的特点，建立通过自身来获取病例信息、综合判断分析、实际解决临床问题的知识构架体系。, 百拇医药(宁海波 卢海明 李向红 刘雷 张其顺)