颅脑损伤患者应激性血糖增高的护理体会
颅脑损伤是神经外科常见疾病，其常见并发症有应激性溃疡、肺部感染、泌尿系感染等。近年来发现，颅脑损伤患者应激性高血糖逐渐增加。研究发现，颅脑损伤所致的应激性血糖升高与病情的变化及预后有密切关系，并可直接影响到疾病的转归与死亡[1]。因此，对颅脑损伤患者除须密切监护病情及生命体征外，还须加强对血糖的监测及调节，以确保患者应激状态下血糖在合理范围内。我科对87例颅脑损伤患者进行临床观察与护理，护理转归效果较好，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年3月～2011年9月我科收治的颅脑损伤患者 87 例，其中男57例，女30例，年龄26～69岁，平均年龄(43.5±6.34)岁。疾病种类：硬膜外血肿21例，硬膜下血肿18例，脑内血肿9例，硬膜下血肿合并脑内血肿18例、硬膜外血肿合并脑内血肿9例、硬膜下血肿合并硬膜外血肿12例，其中手术治疗71例，保守治疗16例。
, http://www.100md.com 1.2纳入标准 ①符合颅脑损伤，脑卒中诊断标准；②除颅脑损伤及脑卒中外无其他部位重要损伤，伤前无心、肾、肝等重要脏器急慢性病史；③无糖尿病病史。
1.3方法 入院时均未给予糖皮质激素及含糖液体，排除肝肾等功能障碍疾病。采用血糖仪监测，监测1次/2h，若患者病情不稳定，应监测1次/30min，待病情稳定，监测1次/4h。采集空腹静脉血测定血糖值，将空腹血糖≥6.6mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L患者列为血糖升高组。血糖升高给予胰岛素，直至清晨空腹静脉血糖连测2次均正常。同时观察患者神志、呼吸、瞳孔、心率、血压等临床症状及体征变化。
2 结果
68例患者伤后1～3d内血糖升高，19例患者伤后4～7d内血糖升高。血糖升高组61例(占70.1%)，其中有14例患者血糖一直升高，最终伤势过重或并发其他脏器功能衰竭而死亡，死亡率占16.1%。其余73例患者血糖在10～40d内逐步控制在8.3～10.1mmol/L，并通过有效护理，病情好转，存活率为84.0%。
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3 讨论
3.1血糖升高机制及对脑组织的损害 颅脑损伤患者急性期由于应激反应使交感-肾上腺和垂体肾上腺系统活化，胰岛功能不足，细胞感受器活性下降和对胰岛素敏感性降低等原因，常引起血糖水平升高[2]。高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死。
3.2护理体会
3.2.1病情观察 对于神经外科危重患者，除密切观察脑疝先兆、呼吸循环衰竭外，还警惕高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生或低血糖反应的可能。出现原发病不可解释的意识障碍加深或舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷，眼球震颤伴有局限性发作的抽搐，须高度警惕高渗性非酮性昏迷)的发生。立即复查血糖、电解质及血气与尿素氮，以便早发现、早治疗。迅速补充血容量和纠正高渗压状态。根据生化的参数选择正确的输液种类，同时密切观察血压、血糖、血钠的情况[3]。在降糖治疗过程中，有可能发生低血糖。如发现患者有多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先考虑低血糖。立即测定手指末梢血糖，低于4mmol/L，停用胰岛素泵。并且纠正低血糖。可静脉用高糖或鼻饲高糖。
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3.2.2监测血糖 严密监测血糖变化，严格交接检测血糖的时间，并准确记录结果。每2h监测一次血糖，如血糖出现异常及时报告医生，调整胰岛素用量。待病情好转，血糖稳定后改为4～6h监测1次，直至停用胰岛素且晨起空腹血糖连续2d正常。注意当血糖下降过快，颅脑损伤并发低血糖超过6h，会加重脑缺血、低氧、脑水肿恶性循环的过程，即可发生不可逆转的脑组织损害。使用胰岛素过程中注意早期低血糖的表现，面色苍白、心慌、呼吸浅快、血压下降、出汗、手抖、饥饿感、意识障碍加重等，当血糖 <3.5mmol/L 时，立即停用胰岛素，监测血糖，并给予葡萄糖静脉注射，直至血糖平稳。
3.2.3饮食护理 注重饮食护理，合理分配饮食与总热量的关系，颅脑损伤和脑卒中危重患者，早期留置鼻胃管。根据患者胃肠功能状态，制定饮食计划。胃肠功能应激性障碍者，予静脉营养。
3.2.4深静脉血栓的预防 根据深静脉血栓形成的三个因素可知，颅脑损伤患者为深静脉血栓的高危患者。神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率[4]。持续的高血糖对血管内膜的影响，增加了深静脉血栓形成的风险。因此主张尽量不在双下肢静脉输液及股静脉置管输液。对昏迷、偏瘫、活动无耐力者，须做被动活动、穿弹力袜、气压泵治疗。以上物理措施可有效预防深静脉血栓形成。对活动无耐力患者，可协助患者床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内外翻转运动，足踝的环转运动，以便促进下肢静脉回流[5]。
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综上所述，重型颅脑外伤常并发应激性高血糖，若不及时控制血糖，会加重病情，影响预后效果，增加死亡率，因此在临床护理中，应在加强常规护理的基础上，给予调控血糖护理，降低血糖浓度，减少继发性脑损害，进而提高患者的生存质量。
参考文献：
[1]袁慧琳，沙瑞娟，张宙.高血糖对颅脑损伤患者预后的影响[J].临床内科杂志，2006，23(4)：279-280.
[2]Huang Lina，Fu Zhi，Wang Lin，et al.The acute cerebrovascular disease stress high blood glucose and serum insulin and lesions of [J]. Journal of brain and nervous diseases， 2003，20(3)： 248-249.
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[3]罗晓琴，马立平，王洪涛.神经外科患者并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理[J]. 中华护理杂志，2004，39(8)：589-591.
[4]沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].护士进修杂志，2000，15(7)：527.
[5]陈廖斌，顾洁夫，王华.等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21(3)：45.
[6]Mailer K，Baitfish CM，Seitz RJ，et al.Mental practice improves hand function after hemi paretic stroke[J].Restore Neural Neurosei，2007，25(56)：501511.编辑/哈涛, 百拇医药(赵海燕 赵丽娟 杨小红)
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2010年3月～2011年9月我科收治的颅脑损伤患者 87 例，其中男57例，女30例，年龄26～69岁，平均年龄(43.5±6.34)岁。疾病种类：硬膜外血肿21例，硬膜下血肿18例，脑内血肿9例，硬膜下血肿合并脑内血肿18例、硬膜外血肿合并脑内血肿9例、硬膜下血肿合并硬膜外血肿12例，其中手术治疗71例，保守治疗16例。
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1.3方法 入院时均未给予糖皮质激素及含糖液体，排除肝肾等功能障碍疾病。采用血糖仪监测，监测1次/2h，若患者病情不稳定，应监测1次/30min，待病情稳定，监测1次/4h。采集空腹静脉血测定血糖值，将空腹血糖≥6.6mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L患者列为血糖升高组。血糖升高给予胰岛素，直至清晨空腹静脉血糖连测2次均正常。同时观察患者神志、呼吸、瞳孔、心率、血压等临床症状及体征变化。
2 结果
68例患者伤后1～3d内血糖升高，19例患者伤后4～7d内血糖升高。血糖升高组61例(占70.1%)，其中有14例患者血糖一直升高，最终伤势过重或并发其他脏器功能衰竭而死亡，死亡率占16.1%。其余73例患者血糖在10～40d内逐步控制在8.3～10.1mmol/L，并通过有效护理，病情好转，存活率为84.0%。
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3 讨论
3.1血糖升高机制及对脑组织的损害 颅脑损伤患者急性期由于应激反应使交感-肾上腺和垂体肾上腺系统活化，胰岛功能不足，细胞感受器活性下降和对胰岛素敏感性降低等原因，常引起血糖水平升高[2]。高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高，在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死。
3.2护理体会
3.2.1病情观察 对于神经外科危重患者，除密切观察脑疝先兆、呼吸循环衰竭外，还警惕高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生或低血糖反应的可能。出现原发病不可解释的意识障碍加深或舌干唇裂，皮肤弹性减弱，眼球凹陷，眼球震颤伴有局限性发作的抽搐，须高度警惕高渗性非酮性昏迷)的发生。立即复查血糖、电解质及血气与尿素氮，以便早发现、早治疗。迅速补充血容量和纠正高渗压状态。根据生化的参数选择正确的输液种类，同时密切观察血压、血糖、血钠的情况[3]。在降糖治疗过程中，有可能发生低血糖。如发现患者有多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况，首先考虑低血糖。立即测定手指末梢血糖，低于4mmol/L，停用胰岛素泵。并且纠正低血糖。可静脉用高糖或鼻饲高糖。
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3.2.2监测血糖 严密监测血糖变化，严格交接检测血糖的时间，并准确记录结果。每2h监测一次血糖，如血糖出现异常及时报告医生，调整胰岛素用量。待病情好转，血糖稳定后改为4～6h监测1次，直至停用胰岛素且晨起空腹血糖连续2d正常。注意当血糖下降过快，颅脑损伤并发低血糖超过6h，会加重脑缺血、低氧、脑水肿恶性循环的过程，即可发生不可逆转的脑组织损害。使用胰岛素过程中注意早期低血糖的表现，面色苍白、心慌、呼吸浅快、血压下降、出汗、手抖、饥饿感、意识障碍加重等，当血糖 <3.5mmol/L 时，立即停用胰岛素，监测血糖，并给予葡萄糖静脉注射，直至血糖平稳。
3.2.3饮食护理 注重饮食护理，合理分配饮食与总热量的关系，颅脑损伤和脑卒中危重患者，早期留置鼻胃管。根据患者胃肠功能状态，制定饮食计划。胃肠功能应激性障碍者，予静脉营养。
3.2.4深静脉血栓的预防 根据深静脉血栓形成的三个因素可知，颅脑损伤患者为深静脉血栓的高危患者。神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率[4]。持续的高血糖对血管内膜的影响，增加了深静脉血栓形成的风险。因此主张尽量不在双下肢静脉输液及股静脉置管输液。对昏迷、偏瘫、活动无耐力者，须做被动活动、穿弹力袜、气压泵治疗。以上物理措施可有效预防深静脉血栓形成。对活动无耐力患者，可协助患者床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内外翻转运动，足踝的环转运动，以便促进下肢静脉回流[5]。
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综上所述，重型颅脑外伤常并发应激性高血糖，若不及时控制血糖，会加重病情，影响预后效果，增加死亡率，因此在临床护理中，应在加强常规护理的基础上，给予调控血糖护理，降低血糖浓度，减少继发性脑损害，进而提高患者的生存质量。
参考文献：
[1]袁慧琳，沙瑞娟，张宙.高血糖对颅脑损伤患者预后的影响[J].临床内科杂志，2006，23(4)：279-280.
[2]Huang Lina，Fu Zhi，Wang Lin，et al.The acute cerebrovascular disease stress high blood glucose and serum insulin and lesions of [J]. Journal of brain and nervous diseases， 2003，20(3)： 248-249.
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[3]罗晓琴，马立平，王洪涛.神经外科患者并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理[J]. 中华护理杂志，2004，39(8)：589-591.
[4]沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].护士进修杂志，2000，15(7)：527.
[5]陈廖斌，顾洁夫，王华.等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21(3)：45.
[6]Mailer K，Baitfish CM，Seitz RJ，et al.Mental practice improves hand function after hemi paretic stroke[J].Restore Neural Neurosei，2007，25(56)：501511.编辑/哈涛, 百拇医药(赵海燕 赵丽娟 杨小红)
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