产后大出血的原因分析及抢救护理体会
摘要：目的 探讨产后大出血的原因、相关因素及预防监测护理策略。方法 对我院2012年5月～2014年6月收治的89例产后大出血患者的资料进行回顾性分析，并总结相应的预防、监测、急救及护理措施。结果 子宫收缩乏力是引起产后出血的主要原因(70.7%)，存在出血危险因素者易发生产后出血，82例(92.1%)出现于产后2h内。结论 对存在高危因素的孕产妇应加强孕前和孕期保健，采取适时正确的诊治措施以及严格掌握剖宫产指征，可减少产后出血的发生，提高抢救成功率。
关键词：大出血；产科；原因；预防；监测；护理
医学上把胎儿娩出后24h内产妇阴道出血量达到或超过500m1者称为产后出血。其中以产后2h内出血较为多见，为分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡首位原因，其发生率占分娩总数的2～3%[1]。因此如何减少产后出血，降低产后出血发生率及产妇的致残率、死亡率，预防、适时采取正确的治疗方案及护理是关键。现将自2012年5月～2014年6月间收住我院妇产科89例产后大出血患者临床资料进行回顾性分析，并总结我们对产后出血的防治、监测、护理的方法和体会，现将结果报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料 2012年5月～2014年6月我院共接收分娩4693例，其中经阴道自然分娩3201例，剖宫产1492例。按照胎儿娩出后24h内出血量超过500ml为产后出血标准，其中发生产后出血89例，发生率为1.89%。产妇年龄18～45岁，平均年龄28.2岁。初产妇72例，经产妇17例。出血量800～3800ml，平均1650ml。
1.2方法 阴道分娩的产后出血量估计：产后2 h内，用容积法，即用聚血盆置于产妇臀下，以量杯测量；产后2 h以后，用称重法，即以接血敷料湿重，减去敷料干重，所得结果的重量按血液比重1.05换算成毫升数；剖宫产的产后出血量估计：术中使用负压吸引器，除去羊水量；术后用称重法，方法同阴道分娩。
2结果
2.1产后出血的原因及发生时间 子宫收缩乏力63例，占70.7%；胎盘因素13例，占14.6%；软产道撕裂伤6例，占6.7%；凝血功能障碍7例，占7.8%。发生于胎儿娩出后2h 内82例(92.1%)，产后2～24h 7例(7.9%)。
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2.2引起产后出血的相关因素 89例产后出血患者中，经阴道自然分娩42例(47.1%)，剖宫产47例(52.9%)；无产前检查者9例(10.1%)；有流产、引产或生育史38者例(42.7%)；有剖宫史者6例(6.7%)；妊娠并发症10例(11.2%)。
2.3 转归及预后 所有患者成功止血并痊愈出院， 9例采用介入栓塞法止血，8例成功止血，其中1例经二次介入治疗，仅1例介入栓塞术后3h再次出血改行子宫次全切除，3例直接子宫次全切除。
3产后出血的预防、抢救与护理
3.1产后出血的预防与监测
3.1.1产前预防与监测 按时产前检查，按《高危妊娠产前评分表》对孕妇进行评分，及时发现导致产后出血的高危因素，及早发现并治疗可能影响凝血功能导致产后出血的内科疾病，对妊娠晚期出血性疾病，应提前住院监护。
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3.1.2产时预防与监测 第1产程：密切观察产妇的一般状况、产程、胎心、宫缩情况，定期肛查了解宫口开大和胎先露情况，用产程图监测产程进展，消除其紧张情绪，保证充分休息，注意饮食，防止产程延长，合理使用镇静剂和缩宫素。第2产程：密切观察子宫收缩及胎心变化，注意保护会阴，正确掌握会阴切开术指征和时机，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤，阴道手术助产应轻柔规范。第3产程：避免过早粗暴按压子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出.胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜有无缺损、软产道有无损伤及血肿，若有流血立即查明原因，及时处理。
3.1.3产后预防与监测 产后2h内严密观察产妇一般情况、生命体征、子宫收缩、阴道流血、膀胱是否充盈，及时发现出血、查明原因，予以处理。协助产妇让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血[2]。
3.2产后出血的抢救与护理
3.2.1一般护理 患者取平卧位，采取头低足高位，对于体温低于正常或四肢厥冷者采取复温措施；保持呼吸道通畅，及时、有效持续吸氧，流量为4～6L/min，必要时面罩给氧或气管插管吸氧。观察产妇子宫收缩情况，注意宫底高度、质地软硬的变化，精确测量出血量、颜色、气味、有无血凝块等，记录24h出入量，及时将各项化验标本送检，尤其是凝血功能标本的采集，并做好记录。鼓励产妇勤翻身、早活动早下地以促进子宫收缩。
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3.2.2心理护理 镇定产妇情绪，鼓励产妇积极克服子宫收缩时所带来的疼痛感，增强信心，解除恐惧紧张等负面情绪，避免产妇精神及体力上的过度消耗，有助于降低产后出血发生率[3]。
3.2.3迅速纠正休克 快速建立有效静脉通道，快速输液、输血，迅速恢复有效循环血量，是保证抢救成功的关键。选择14～16号套管针，建立两组静脉通路，必要时选择颈静脉或股静脉，迅速补充血容量，甚至可采取加压输液、输血等方式，迅速纠正休克，改善微循环灌注和组织缺氧状态。
3.2.4针对产后出血的原因进行处理[1] ①子宫收缩乏力处理措施：？訩促进子宫收缩，包括缩宫药物的使用及子宫按摩。遵医嘱使用缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等药物。同时每隔15min给予子宫按摩，在按摩过程中将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩，从而达到止血目的。？訪子宫阴道填塞止血法也是一种常用方法[4]，适用于子宫全部松弛无力，经实施子宫按摩及宫缩剂等措施后仍效果不佳者，应用无菌纱布填塞宫腔，有明显的局部止血作用，24h后取出。？訫压迫腹主动脉止血 只作为术前应急措施，时间不宜过长，一般20min左右。②胎盘因素：若胎盘已剥离未排出，用一手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连，应人工徒手剥离胎盘。胎盘免除后仔细检查胎膜是否完整，尽早发现残存组织和取出积血块。有胎盘植入者，及时做好介入栓塞或子宫切除术的准备。③软产道裂伤：观察阴道流液的颜色性状，一旦发现持续性的出血，出血呈鲜红色，首先考虑有软产道裂伤存在，及时准确地修复缝合裂伤部位，切开血肿、清除血块，可有效地止血。④凝血功能障碍：针对不同病因、病种进行对症治疗。如患者患全身出血性疾病，在分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意针对病因治疗，尽力抢救。经过以上方法处理后，仍不能有效止血，征得患者及家属同意后行介入或子宫次全切除术，做好产妇及家属的心理和解释工作，配合完成术前准备。
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4讨论
本研究显示产后出血的原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂伤、凝血功能障碍等，子宫收缩乏力是首要原因，约占70.7%，与文献报道类似[5-7]，故防治宫缩乏力是成功治疗产后出血并减少产后出血发生的关键。做好产前产时的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防和治疗措施，对减少产后大出血的发生有着重要的意义和作用。
近年来，随着介入放射学的飞速发展，数字减影血管造影(DSA)下髂内子宫动脉栓塞治疗因其操作迅速、创伤小、止血准确、重复性好、保留器官及其功能易于被患者及家属接受等诸多优点，已成为妇产科大出血经保守治疗无效后首选的治疗方法。本组有8例患者通过介入栓塞达到止血、抢救患者生命的目的，且保全了子宫。但动脉栓塞术依然是一种有前景的治疗方式，可提高抢救成功率，值得临床推广。
参考文献：
, http://www.100md.com [1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版杜，2008：137-138.
[2]王玲.浅谈产后出血的监测与护理[J].中国中医急症，2006，9：439.
[3]魏碧蓉.高级助产学[M].第2版.北京：人民卫生出版杜，2013：278.
[4]刘桂英，佟静.子宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血68例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999， 15(9)：569.
[5]柳露萍.54例产后出血的原因分析及护理[J].健康必读杂志，2013，9：103.
[6]黄泽兰，彭足矣.产后出血患者的抢救及护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(24)：36-37.
[7]龚静亚.产后出血原因及相关因素分析[J].护士进修杂志，2010，25(21)：1998-2000.
编辑/申磊, 百拇医药(孙存兰)
关键词：大出血；产科；原因；预防；监测；护理
医学上把胎儿娩出后24h内产妇阴道出血量达到或超过500m1者称为产后出血。其中以产后2h内出血较为多见，为分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡首位原因，其发生率占分娩总数的2～3%[1]。因此如何减少产后出血，降低产后出血发生率及产妇的致残率、死亡率，预防、适时采取正确的治疗方案及护理是关键。现将自2012年5月～2014年6月间收住我院妇产科89例产后大出血患者临床资料进行回顾性分析，并总结我们对产后出血的防治、监测、护理的方法和体会，现将结果报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料 2012年5月～2014年6月我院共接收分娩4693例，其中经阴道自然分娩3201例，剖宫产1492例。按照胎儿娩出后24h内出血量超过500ml为产后出血标准，其中发生产后出血89例，发生率为1.89%。产妇年龄18～45岁，平均年龄28.2岁。初产妇72例，经产妇17例。出血量800～3800ml，平均1650ml。
1.2方法 阴道分娩的产后出血量估计：产后2 h内，用容积法，即用聚血盆置于产妇臀下，以量杯测量；产后2 h以后，用称重法，即以接血敷料湿重，减去敷料干重，所得结果的重量按血液比重1.05换算成毫升数；剖宫产的产后出血量估计：术中使用负压吸引器，除去羊水量；术后用称重法，方法同阴道分娩。
2结果
2.1产后出血的原因及发生时间 子宫收缩乏力63例，占70.7%；胎盘因素13例，占14.6%；软产道撕裂伤6例，占6.7%；凝血功能障碍7例，占7.8%。发生于胎儿娩出后2h 内82例(92.1%)，产后2～24h 7例(7.9%)。
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2.2引起产后出血的相关因素 89例产后出血患者中，经阴道自然分娩42例(47.1%)，剖宫产47例(52.9%)；无产前检查者9例(10.1%)；有流产、引产或生育史38者例(42.7%)；有剖宫史者6例(6.7%)；妊娠并发症10例(11.2%)。
2.3 转归及预后 所有患者成功止血并痊愈出院， 9例采用介入栓塞法止血，8例成功止血，其中1例经二次介入治疗，仅1例介入栓塞术后3h再次出血改行子宫次全切除，3例直接子宫次全切除。
3产后出血的预防、抢救与护理
3.1产后出血的预防与监测
3.1.1产前预防与监测 按时产前检查，按《高危妊娠产前评分表》对孕妇进行评分，及时发现导致产后出血的高危因素，及早发现并治疗可能影响凝血功能导致产后出血的内科疾病，对妊娠晚期出血性疾病，应提前住院监护。
, http://www.100md.com
3.1.2产时预防与监测 第1产程：密切观察产妇的一般状况、产程、胎心、宫缩情况，定期肛查了解宫口开大和胎先露情况，用产程图监测产程进展，消除其紧张情绪，保证充分休息，注意饮食，防止产程延长，合理使用镇静剂和缩宫素。第2产程：密切观察子宫收缩及胎心变化，注意保护会阴，正确掌握会阴切开术指征和时机，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤，阴道手术助产应轻柔规范。第3产程：避免过早粗暴按压子宫或牵拉脐带，正确协助胎盘娩出.胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜有无缺损、软产道有无损伤及血肿，若有流血立即查明原因，及时处理。
3.1.3产后预防与监测 产后2h内严密观察产妇一般情况、生命体征、子宫收缩、阴道流血、膀胱是否充盈，及时发现出血、查明原因，予以处理。协助产妇让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血[2]。
3.2产后出血的抢救与护理
3.2.1一般护理 患者取平卧位，采取头低足高位，对于体温低于正常或四肢厥冷者采取复温措施；保持呼吸道通畅，及时、有效持续吸氧，流量为4～6L/min，必要时面罩给氧或气管插管吸氧。观察产妇子宫收缩情况，注意宫底高度、质地软硬的变化，精确测量出血量、颜色、气味、有无血凝块等，记录24h出入量，及时将各项化验标本送检，尤其是凝血功能标本的采集，并做好记录。鼓励产妇勤翻身、早活动早下地以促进子宫收缩。
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3.2.2心理护理 镇定产妇情绪，鼓励产妇积极克服子宫收缩时所带来的疼痛感，增强信心，解除恐惧紧张等负面情绪，避免产妇精神及体力上的过度消耗，有助于降低产后出血发生率[3]。
3.2.3迅速纠正休克 快速建立有效静脉通道，快速输液、输血，迅速恢复有效循环血量，是保证抢救成功的关键。选择14～16号套管针，建立两组静脉通路，必要时选择颈静脉或股静脉，迅速补充血容量，甚至可采取加压输液、输血等方式，迅速纠正休克，改善微循环灌注和组织缺氧状态。
3.2.4针对产后出血的原因进行处理[1] ①子宫收缩乏力处理措施：？訩促进子宫收缩，包括缩宫药物的使用及子宫按摩。遵医嘱使用缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等药物。同时每隔15min给予子宫按摩，在按摩过程中将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩，从而达到止血目的。？訪子宫阴道填塞止血法也是一种常用方法[4]，适用于子宫全部松弛无力，经实施子宫按摩及宫缩剂等措施后仍效果不佳者，应用无菌纱布填塞宫腔，有明显的局部止血作用，24h后取出。？訫压迫腹主动脉止血 只作为术前应急措施，时间不宜过长，一般20min左右。②胎盘因素：若胎盘已剥离未排出，用一手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连，应人工徒手剥离胎盘。胎盘免除后仔细检查胎膜是否完整，尽早发现残存组织和取出积血块。有胎盘植入者，及时做好介入栓塞或子宫切除术的准备。③软产道裂伤：观察阴道流液的颜色性状，一旦发现持续性的出血，出血呈鲜红色，首先考虑有软产道裂伤存在，及时准确地修复缝合裂伤部位，切开血肿、清除血块，可有效地止血。④凝血功能障碍：针对不同病因、病种进行对症治疗。如患者患全身出血性疾病，在分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注意针对病因治疗，尽力抢救。经过以上方法处理后，仍不能有效止血，征得患者及家属同意后行介入或子宫次全切除术，做好产妇及家属的心理和解释工作，配合完成术前准备。
, 百拇医药
4讨论
本研究显示产后出血的原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂伤、凝血功能障碍等，子宫收缩乏力是首要原因，约占70.7%，与文献报道类似[5-7]，故防治宫缩乏力是成功治疗产后出血并减少产后出血发生的关键。做好产前产时的监测，及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防和治疗措施，对减少产后大出血的发生有着重要的意义和作用。
近年来，随着介入放射学的飞速发展，数字减影血管造影(DSA)下髂内子宫动脉栓塞治疗因其操作迅速、创伤小、止血准确、重复性好、保留器官及其功能易于被患者及家属接受等诸多优点，已成为妇产科大出血经保守治疗无效后首选的治疗方法。本组有8例患者通过介入栓塞达到止血、抢救患者生命的目的，且保全了子宫。但动脉栓塞术依然是一种有前景的治疗方式，可提高抢救成功率，值得临床推广。
参考文献：
, http://www.100md.com [1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版杜，2008：137-138.
[2]王玲.浅谈产后出血的监测与护理[J].中国中医急症，2006，9：439.
[3]魏碧蓉.高级助产学[M].第2版.北京：人民卫生出版杜，2013：278.
[4]刘桂英，佟静.子宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血68例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，1999， 15(9)：569.
[5]柳露萍.54例产后出血的原因分析及护理[J].健康必读杂志，2013，9：103.
[6]黄泽兰，彭足矣.产后出血患者的抢救及护理[J].中国实用护理杂志，2011，27(24)：36-37.
[7]龚静亚.产后出血原因及相关因素分析[J].护士进修杂志，2010，25(21)：1998-2000.
编辑/申磊, 百拇医药(孙存兰)