腹腔镜辅助下42例胃癌根治手术的护理配合及体会(1)
摘要：总结了42例腹腔镜辅助下胃癌根治手术的护理配合。做好术前访视和充分的术前准备。术中巡回护士实施安全有效的体位管理，规范腔镜摆台及操作流程，器械护士根据手术进展密切配合医生，注意严格无菌操作和无瘤技术操作，提高手术效率及保证手术顺利完成。
关键词：腹腔镜；胃癌；手术中护理
胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、术中出血少、胃肠功能恢复快、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短等优点。由于在30°镜下可放大局部视野，在手术过程中能看见开放手术时肉眼看不清的淋巴结，并通过超声刀能更完整的切除一些边缘血管，淋巴清扫更彻底[1]，近年来腹腔镜手术治疗胃癌已经发展成为一种趋势。我院于2012年5月～2014年3月行腹腔镜辅助下胃癌根治手术42例，现将护理配合总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组男29例，女13例，年龄32～76岁。术前检查与术前准备同常规手术，所有患者均经胃镜检查并经病理证实，腹部增强CT检查腹腔淋巴结肿大及肝脏转移情况，从而判断手术切除的可能性。本组手术时间4～6.5h，术中失血250～800ml，术中2例患者因大出血紧急中转开腹，6例患者麻醉苏醒困难术后转入ICU，1～8d后安返病房，术后均康复良好。
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1.2方法 全身麻醉下患者取双下肢分开"人"字状的仰卧位，上肢分别收于身体两侧并予束缚。采用 5 孔法置入5个 Trocar 于腹部， 镜下探查腹腔情况，确定病变部位； 根据肿瘤位置决定其手术方式。采用超声刀游离大网膜，左侧至胃短血管第一支，右侧至结肠肝曲，腹腔镜下完成胃的游离、十二指肠横断及 3、4、5、6、7 组淋巴结清扫。于剑突下上腹部正中作一长约4～6cm切口，使用切口保护器，然后将胃拖出腹腔外，除肿瘤并行消化道重建，常规放置腹腔引流管。
2术前准备
2.1患者准备 巡回护士于术前ld访视患者，让患者了解手术目的、方法、腔镜手术的优点、麻醉方法、手术前准备要点、减轻患者心理负担，使之以良好的心态接受手术[2]。护士要多与患者进行沟通，同情、体贴、关心患者，注意患者心理变化，及时给予心理蔬导， 耐心解答患者及家属的提问，消除恐惧心理。术日热情接待患者，严格核对无误后，建立静脉通道，选18G留置针在右上肢穿刺。术前插胃管，留置双腔气囊导尿管。
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2.2手术间及用物准备 手术在层流洁净一体化手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入，避免切口感染。调节室温22～24℃，相对湿度40%～60%。STORZ高清电子腹腔镜系统，腹腔镜胃肠手术器械，各型号內镜用直线型切割吻合器及钉仓，管型消化道吻合、EndoGIA60，超声刀，荷包钳，高频电刀，各型号Hemloek夹钳、钛夹钳及夹，普通肠钳，保温杯，70℃热盐水。
3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1体位管理患者取双下肢分开"人"字状的仰卧位，上肢分别收于身体两侧并予束缚， 这样方便术者和扶镜手变换位置[3]。双下肢外展不超过45°，以两腿之间能站一人为宜。两腿套上专用棉裤腿，两腘窝分别垫10×15×15海绵垫，避免腾空，保持其功能位置，两足跟处分别垫小海绵圈，避免受压，用约束带分别在双膝处固定，固定腿板，避免摇晃。床单保持平整，干燥，在肩背部和骶尾部垫啫喱垫，避免压疮。避免患者身体接触金属。术中加强动态管理，每隔10～15min查看体位垫是否移动，患者身下床单有无潮湿，观察皮肤受压情况[4]。根据术中需要调整手术体位。手术开始时则取头高足低位，即调节床板使床板头部抬高尾部降低，与水平呈30°；游离幽门时取右高左低位15°；游离胃大弯、脾区时取左高右低位15°。
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3.1.2患者体温的维护 腹腔镜手术中低体温的发生率较高，与多种因素有关，应针对相关因素进行护理干预[5]。因此，术中我们采取了积极有效的保温措施；①术前30min开启层流系统，调节室温22～24℃，相对湿度40%～60%；②患者所用液体均用电子恒温箱加温38℃；③使用CO2加温管，对进入腹腔的CO2气体进温、加湿可以有效预防术中低温的发生[6]；④术野以外身体覆盖肩被，两腿套上专用棉裤腿；⑤术中持续体温监测，维持患者术中体温在36～37℃ 。
3.1.3仪器的使用 术中使用仪器较多，合理放置，整理好各种连接线 术者常规站于患者的左侧，助手站于患者右侧，扶镜者站于患者两腿中间，手术监视器两台，一台监视器置于靠近患者右肩位置，另一台监视器置于患者头部的上方，使主刀和助手都能获得最佳视野。将电凝器、超声刀、电刀的脚踏放置于主刀的右脚旁，。术前调试好各种设备，使之处于备用工作状态， 建立气腹时，巡回护士注意观察进气速率及气腹压值。应先用低流量(1L/min)模式，防止腹压急骤升高影响心肺功能，缓慢充气设定值，然后改用中流量(3～5L/min)。压力维持在12～15mm Hg(1mm Hg=0.1133 kPa)。光源：25～30%。提前准备70℃热盐水和保温杯。同时备好胃切除常规器械。与洗手护士清点器械、缝针、纱布，做好护理记录。
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3.2器械护士配合
3.2.1摆台及器械放置 由于此手术所用物品、器械种类、数量较多，为了更好的配合手术，我们设计并规范了摆台及器械放置。铺设大小两个无菌器械台，先将胆囊包放在大器械台上，打开最外两层包布形成无菌台，器械同开腹胃切除常规摆放；同上述方法打开腹腔镜胃肠手术器械包铺设一小无菌台；腔镜部分时器械护士和主刀站同侧(左侧)、站在主刀的右手、靠近床头，手术开始后将小无菌器械台推至手术床头，大无菌器械台推至小台右侧，两台紧靠无缝隙，两无菌台 L行摆放。大无菌台的器械、物品加盖治疗巾，避免长时间暴露于空气中，防止感染。开腹部分时器械护士将无菌台一同移至床尾，注意规范无菌操作，避免感染。
3.2.2使用腔镜器械的配合 超声刀是腹腔镜胃癌手术必备的设备，使用超声刀时易产生气雾，为保证手术野清晰，将吸引管连接在Trocar上，吸引器负压为10mmHg。 这样既可以有效吸净烟雾，又不影响气腹压力， 器械护士及时清洗超声刀头、将超声刀头完全浸入盛有生理盐水的治疗碗中，碗底垫一块大纱布，保持刀头的张开状态，手动或脚踩开关，可通过超声能量进行自我清洗。清洗时严禁接触到容器壁。传递腔镜器械时动作迅速、稳当、熟练。将腔镜器械(超声刀、钛铗钳、可吸收铗钳、吸引器等)头端放入Trocar后，手柄传递至主刀手上，保证主刀的视线不离开屏幕。为保证手术野清晰，避免镜头由于温差出现气雾现象，备无菌保温杯，70℃热盐水，保温杯底垫1块小纱布，保护镜头，预热目镜。, 百拇医药(胡金梅)
关键词：腹腔镜；胃癌；手术中护理
胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、术中出血少、胃肠功能恢复快、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短等优点。由于在30°镜下可放大局部视野，在手术过程中能看见开放手术时肉眼看不清的淋巴结，并通过超声刀能更完整的切除一些边缘血管，淋巴清扫更彻底[1]，近年来腹腔镜手术治疗胃癌已经发展成为一种趋势。我院于2012年5月～2014年3月行腹腔镜辅助下胃癌根治手术42例，现将护理配合总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组男29例，女13例，年龄32～76岁。术前检查与术前准备同常规手术，所有患者均经胃镜检查并经病理证实，腹部增强CT检查腹腔淋巴结肿大及肝脏转移情况，从而判断手术切除的可能性。本组手术时间4～6.5h，术中失血250～800ml，术中2例患者因大出血紧急中转开腹，6例患者麻醉苏醒困难术后转入ICU，1～8d后安返病房，术后均康复良好。
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1.2方法 全身麻醉下患者取双下肢分开"人"字状的仰卧位，上肢分别收于身体两侧并予束缚。采用 5 孔法置入5个 Trocar 于腹部， 镜下探查腹腔情况，确定病变部位； 根据肿瘤位置决定其手术方式。采用超声刀游离大网膜，左侧至胃短血管第一支，右侧至结肠肝曲，腹腔镜下完成胃的游离、十二指肠横断及 3、4、5、6、7 组淋巴结清扫。于剑突下上腹部正中作一长约4～6cm切口，使用切口保护器，然后将胃拖出腹腔外，除肿瘤并行消化道重建，常规放置腹腔引流管。
2术前准备
2.1患者准备 巡回护士于术前ld访视患者，让患者了解手术目的、方法、腔镜手术的优点、麻醉方法、手术前准备要点、减轻患者心理负担，使之以良好的心态接受手术[2]。护士要多与患者进行沟通，同情、体贴、关心患者，注意患者心理变化，及时给予心理蔬导， 耐心解答患者及家属的提问，消除恐惧心理。术日热情接待患者，严格核对无误后，建立静脉通道，选18G留置针在右上肢穿刺。术前插胃管，留置双腔气囊导尿管。
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2.2手术间及用物准备 手术在层流洁净一体化手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入，避免切口感染。调节室温22～24℃，相对湿度40%～60%。STORZ高清电子腹腔镜系统，腹腔镜胃肠手术器械，各型号內镜用直线型切割吻合器及钉仓，管型消化道吻合、EndoGIA60，超声刀，荷包钳，高频电刀，各型号Hemloek夹钳、钛夹钳及夹，普通肠钳，保温杯，70℃热盐水。
3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1体位管理患者取双下肢分开"人"字状的仰卧位，上肢分别收于身体两侧并予束缚， 这样方便术者和扶镜手变换位置[3]。双下肢外展不超过45°，以两腿之间能站一人为宜。两腿套上专用棉裤腿，两腘窝分别垫10×15×15海绵垫，避免腾空，保持其功能位置，两足跟处分别垫小海绵圈，避免受压，用约束带分别在双膝处固定，固定腿板，避免摇晃。床单保持平整，干燥，在肩背部和骶尾部垫啫喱垫，避免压疮。避免患者身体接触金属。术中加强动态管理，每隔10～15min查看体位垫是否移动，患者身下床单有无潮湿，观察皮肤受压情况[4]。根据术中需要调整手术体位。手术开始时则取头高足低位，即调节床板使床板头部抬高尾部降低，与水平呈30°；游离幽门时取右高左低位15°；游离胃大弯、脾区时取左高右低位15°。
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3.1.2患者体温的维护 腹腔镜手术中低体温的发生率较高，与多种因素有关，应针对相关因素进行护理干预[5]。因此，术中我们采取了积极有效的保温措施；①术前30min开启层流系统，调节室温22～24℃，相对湿度40%～60%；②患者所用液体均用电子恒温箱加温38℃；③使用CO2加温管，对进入腹腔的CO2气体进温、加湿可以有效预防术中低温的发生[6]；④术野以外身体覆盖肩被，两腿套上专用棉裤腿；⑤术中持续体温监测，维持患者术中体温在36～37℃ 。
3.1.3仪器的使用 术中使用仪器较多，合理放置，整理好各种连接线 术者常规站于患者的左侧，助手站于患者右侧，扶镜者站于患者两腿中间，手术监视器两台，一台监视器置于靠近患者右肩位置，另一台监视器置于患者头部的上方，使主刀和助手都能获得最佳视野。将电凝器、超声刀、电刀的脚踏放置于主刀的右脚旁，。术前调试好各种设备，使之处于备用工作状态， 建立气腹时，巡回护士注意观察进气速率及气腹压值。应先用低流量(1L/min)模式，防止腹压急骤升高影响心肺功能，缓慢充气设定值，然后改用中流量(3～5L/min)。压力维持在12～15mm Hg(1mm Hg=0.1133 kPa)。光源：25～30%。提前准备70℃热盐水和保温杯。同时备好胃切除常规器械。与洗手护士清点器械、缝针、纱布，做好护理记录。
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3.2器械护士配合
3.2.1摆台及器械放置 由于此手术所用物品、器械种类、数量较多，为了更好的配合手术，我们设计并规范了摆台及器械放置。铺设大小两个无菌器械台，先将胆囊包放在大器械台上，打开最外两层包布形成无菌台，器械同开腹胃切除常规摆放；同上述方法打开腹腔镜胃肠手术器械包铺设一小无菌台；腔镜部分时器械护士和主刀站同侧(左侧)、站在主刀的右手、靠近床头，手术开始后将小无菌器械台推至手术床头，大无菌器械台推至小台右侧，两台紧靠无缝隙，两无菌台 L行摆放。大无菌台的器械、物品加盖治疗巾，避免长时间暴露于空气中，防止感染。开腹部分时器械护士将无菌台一同移至床尾，注意规范无菌操作，避免感染。
3.2.2使用腔镜器械的配合 超声刀是腹腔镜胃癌手术必备的设备，使用超声刀时易产生气雾，为保证手术野清晰，将吸引管连接在Trocar上，吸引器负压为10mmHg。 这样既可以有效吸净烟雾，又不影响气腹压力， 器械护士及时清洗超声刀头、将超声刀头完全浸入盛有生理盐水的治疗碗中，碗底垫一块大纱布，保持刀头的张开状态，手动或脚踩开关，可通过超声能量进行自我清洗。清洗时严禁接触到容器壁。传递腔镜器械时动作迅速、稳当、熟练。将腔镜器械(超声刀、钛铗钳、可吸收铗钳、吸引器等)头端放入Trocar后，手柄传递至主刀手上，保证主刀的视线不离开屏幕。为保证手术野清晰，避免镜头由于温差出现气雾现象，备无菌保温杯，70℃热盐水，保温杯底垫1块小纱布，保护镜头，预热目镜。, 百拇医药(胡金梅)
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