跟骨骨折手术治疗28例体会
摘要：目的 探讨跟骨骨折手术治疗的临床分析。方法 回顾性分析我院自2013年4月～2014年4月共收治并手术治疗跟骨骨折患者共28例的资料。结果 术后X线片显示距下关节、Bhler角及Gissane角恢复正常。发生明确的早期并发症2足，发生率0.07%。其中皮肤边缘坏死1 足，感染1 足，均经换药后愈合。结论 跟骨骨折注重手术时机和术后处理可取得满意疗效。
关键词：跟骨骨折；手术治疗
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，我院自2013年4月～2014年4月共收治并手术治疗此类患者共28例，效果满意，现将其临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组28例，其中男19例，女9例；年龄17～60岁；致伤原因：高处坠落伤25例，车祸伤3例，均为闭合性骨折；所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及行水平面和部分行额状面CT扫描。骨折按Sander分型[1]，本组Ⅱ型19 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5例。
, 百拇医药
1.2方法 手术在硬膜外麻醉或全麻下进行，如无禁忌证则患肢上气压止血带，采用标准足跟上外"L"形切口[2]，自外踝尖上2～3cm，腓骨缘后1～1.5cm始，与跟腱平行向下，至足跟外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交接处圆弧形转向前，达第5跖骨基底，切开皮肤直达骨质，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮瓣向上剥离，勿进入外侧壁骨折内。达距骨下关节外、后缘，用3根2～2.5mm克氏针分别钻入腓骨，距骨和骰骨后弯曲，以显露距下和跟骰关节，用1枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位；同时利用骨膜剥离，完全暴露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况[3]。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位，必要时可予斯氏针固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，恢复对称、均匀的关节间隙，Bhler角及Gissane角恢复正常。骨缺损处取自体髂骨植骨或人工骨，将跟骨外侧骨碎片复位，再在外侧放置跟骨"Y"形钢板固定。冲洗切口，放置引流片，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素7～10d，患肢抬高，功能位石膏固定4w，早期功能锻炼，术后12～16w可完全负重。
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2 结果
术后X线片显示距下关节、Bhler角及Gissane角恢复正常。发生明确的早期并发症2足，发生率0.07%。其中皮肤边缘坏死1 足，感染1 足，均经换药后愈合。
3 体会
跟骨体是由一层较薄的皮质骨包裹松质骨形成， >2w的跟骨骨折，术中很难复位，术后效果不理想。笔者认为最佳的手术时机为肿胀不明显时(6h以内或7d左右)。足跟部位于大循环的末端，跟骨周围皮肤血供相对较差，术后易产生切口周围皮肤坏死，切口不愈合，同时跟骨外侧有腓肠神经通过，术中容易伤及，故手术切口应选择L型切口，切开皮肤后，直接至骨膜，在骨膜下剥离，使皮肤及皮下组织保持一体，这样可很好地保护皮肤的血供及腓肠神经。术中复位的成败关系到跟距关节面的平整以及术后的功能恢复，除肉眼观察外，应行跟骨侧轴位、足前后位的X线透视，观察各个关节面骨折的复位及Bhler角及Gissane角的恢复情况。其中准确判断后关节面骨折的复位是否解剖复位最为重要[4]。严重骨折复位后可发生明显的骨缺损，故我们认为骨缺损达到2cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面平整的需要植骨，植骨采用大块结构性骨块或颗粒状填充性人工骨效果较好[5]。再根据跟骨的解剖及生物力学，选用合适的跟骨钢板进行预弯，按三点固定原则固定即可，即钢板前部固定跟骨前部骨块，中部和上支固定跟骨距下关节骨块和载距突，钢板后部固定跟骨后部转子处骨块。本组患者经过早期的功能锻炼，踝关节的功能基本正常。
, 百拇医药
笔者认为，手术的目的主要有以下几点：①恢复跟骨的高度；②整复跟距关节面；③恢复跟骨的宽度；④对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑤如跟骰关节有骨折，要将其复位。这样，跟骨骨折手术治疗的近期效果良好。
参考文献：
[1]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North(Am)，1993，26(2)：203-214.
[2]唐坚，陈永强，孙月华，等.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2002，5(3)：203-205.
[3]路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：460-461.
, http://www.100md.com
[4]陈斌，张建华，刘安平.手术治疗波及关节面的跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2007，10(2)：153-154.
[5]吕琦，陈学明，张朝春，等.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入术治疗跟骨关节内骨折移位[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：780.
[6]Maruenda JI，Barrios C，Goma-Sancho.Intracapsular hip pressure after femoral neck fracture[J].Clin Orthop Relat Res.1997，(340)：172-180.
编辑/哈涛, 百拇医药(汪东)
关键词：跟骨骨折；手术治疗
跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，我院自2013年4月～2014年4月共收治并手术治疗此类患者共28例，效果满意，现将其临床资料总结分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组28例，其中男19例，女9例；年龄17～60岁；致伤原因：高处坠落伤25例，车祸伤3例，均为闭合性骨折；所有患者术前均摄跟骨侧位、轴位片及行水平面和部分行额状面CT扫描。骨折按Sander分型[1]，本组Ⅱ型19 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5例。
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1.2方法 手术在硬膜外麻醉或全麻下进行，如无禁忌证则患肢上气压止血带，采用标准足跟上外"L"形切口[2]，自外踝尖上2～3cm，腓骨缘后1～1.5cm始，与跟腱平行向下，至足跟外侧正常皮肤与增厚的跖底皮肤交接处圆弧形转向前，达第5跖骨基底，切开皮肤直达骨质，切开时注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将整块皮瓣向上剥离，勿进入外侧壁骨折内。达距骨下关节外、后缘，用3根2～2.5mm克氏针分别钻入腓骨，距骨和骰骨后弯曲，以显露距下和跟骰关节，用1枚粗克氏针经跟骨结节顶点插入撬拨，足跖屈复位；同时利用骨膜剥离，完全暴露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况[3]。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位，必要时可予斯氏针固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，恢复对称、均匀的关节间隙，Bhler角及Gissane角恢复正常。骨缺损处取自体髂骨植骨或人工骨，将跟骨外侧骨碎片复位，再在外侧放置跟骨"Y"形钢板固定。冲洗切口，放置引流片，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素7～10d，患肢抬高，功能位石膏固定4w，早期功能锻炼，术后12～16w可完全负重。
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2 结果
术后X线片显示距下关节、Bhler角及Gissane角恢复正常。发生明确的早期并发症2足，发生率0.07%。其中皮肤边缘坏死1 足，感染1 足，均经换药后愈合。
3 体会
跟骨体是由一层较薄的皮质骨包裹松质骨形成， >2w的跟骨骨折，术中很难复位，术后效果不理想。笔者认为最佳的手术时机为肿胀不明显时(6h以内或7d左右)。足跟部位于大循环的末端，跟骨周围皮肤血供相对较差，术后易产生切口周围皮肤坏死，切口不愈合，同时跟骨外侧有腓肠神经通过，术中容易伤及，故手术切口应选择L型切口，切开皮肤后，直接至骨膜，在骨膜下剥离，使皮肤及皮下组织保持一体，这样可很好地保护皮肤的血供及腓肠神经。术中复位的成败关系到跟距关节面的平整以及术后的功能恢复，除肉眼观察外，应行跟骨侧轴位、足前后位的X线透视，观察各个关节面骨折的复位及Bhler角及Gissane角的恢复情况。其中准确判断后关节面骨折的复位是否解剖复位最为重要[4]。严重骨折复位后可发生明显的骨缺损，故我们认为骨缺损达到2cm3或用长螺钉固定难以维持后关节面平整的需要植骨，植骨采用大块结构性骨块或颗粒状填充性人工骨效果较好[5]。再根据跟骨的解剖及生物力学，选用合适的跟骨钢板进行预弯，按三点固定原则固定即可，即钢板前部固定跟骨前部骨块，中部和上支固定跟骨距下关节骨块和载距突，钢板后部固定跟骨后部转子处骨块。本组患者经过早期的功能锻炼，踝关节的功能基本正常。
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笔者认为，手术的目的主要有以下几点：①恢复跟骨的高度；②整复跟距关节面；③恢复跟骨的宽度；④对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑤如跟骰关节有骨折，要将其复位。这样，跟骨骨折手术治疗的近期效果良好。
参考文献：
[1]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North(Am)，1993，26(2)：203-214.
[2]唐坚，陈永强，孙月华，等.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2002，5(3)：203-205.
[3]路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：460-461.
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[4]陈斌，张建华，刘安平.手术治疗波及关节面的跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2007，10(2)：153-154.
[5]吕琦，陈学明，张朝春，等.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入术治疗跟骨关节内骨折移位[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19(11)：780.
[6]Maruenda JI，Barrios C，Goma-Sancho.Intracapsular hip pressure after femoral neck fracture[J].Clin Orthop Relat Res.1997，(340)：172-180.
编辑/哈涛, 百拇医药(汪东)
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