对32例多发肋骨骨折合并内脏破裂的诊治体会(2)
3 讨论
本组病例多为交通事故、高处坠落伤等所致，损伤严重，多发伤范围广，失血量大，失血性休克发生率高，病情复杂且变化快，若处理不及时，可引起呼吸、循环功能障碍，严重者可迅速死亡。及早对其伤情判断和复苏，应针对致命伤，尤其要注意畅通呼吸道，控制出血和纠正休克三方面。
多发伤合并内脏破裂大出血，以脾破裂最常见，本组中占62.5%，肝破裂占20.8%。腹穿抽出不凝血只能肯定有腹腔内出血，而不能确定是哪类脏器损伤，这种情况下，不能为确诊而作各项检查，由于检查耽搁时间，而失去抢救机会造成死亡的教训已非少数，故对于多发伤者疑有内脏破裂大出血的剖腹指征可适当放宽。我们认为闭合性腹外伤者有下列情况之一为急诊手术指征：①有明显腹膜炎者；②腹部症状及体征无好转或加重者；③患者不明原因低血压或进行性血压下降，经抗休克治疗无好转，难以用其他合并伤解释的休克；④腹腔穿刺阳性者；⑤X线检查隔下有游离气体；红细胞、血红蛋白(Hb)检查有进行性下降者。其中，对于手术止血的处理原则我们体会是：多发伤由于各个病例和部位创伤的严重程度和所累及的内脏或深部组织不同，当以手术简便、救命第一为原则，也即手术止血的顺序问题：首先要判断有无颅内出血及内脏或大血管损伤及其对生命威胁的严重程度。如腹腔内出血伴休克又有硬脑膜外出血，而后者尚无并发脑疝的迹象，则可先作剖腹探查止血，然后再开颅止血。如条件许可，也可两处同时手术止血。剖腹探查应全面仔细，不忽略隐蔽性损伤，腹内伤者尤其是多脏器损伤者往往病情重，有创伤性失血性休克，因此必须尽快补充血容量，改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救患者生命放在第1位，进腹后按先止血，后修补的原则处理，要有计划，绝不能见损伤就处理，本组中多根多处肋骨骨折所致连枷胸，出现反常呼吸、血气胸，经全麻后，先行胸腔闭式引流，胸部加压包扎，然后行剖腹探查处理内脏损伤。
, http://www.100md.com
多发外伤常伴有胸、腹腔脏器损伤，脾破裂常伴有左下胸的肋骨骨折[6]，临床上往往重视腹部损伤的处理而忽视胸部肋骨骨折的处理，患者常因胸部及切口的疼痛，不愿翻身、咳嗽，不能早期下床活动，可能造成肺不张、肺部感染等并发症，影响治疗效果。因此，我们认为行剖腹探查术后，对胸部外伤所致血气胸及明显移位的肋骨骨折也应不失时机地进行胸腔镜探查(行肺破裂修补、止血、血胸清除等)镜下定位错位明显肋骨骨折行肋骨内固定术治疗[7，8]。本组以胸腔镜辅助治疗多发性肋骨骨折，有效减轻了因传统开胸手术带来的二次创伤，轻伤者术后一般第1d 即可坐立或下床活动；对创伤严重者可缩短呼吸机辅助治疗时间，明显减少了长期卧床和呼吸机治疗所引起的并发症[9]，减轻了患者的痛苦，降低了医疗费用，治愈后胸廓无塌陷，对肺功能的恢复有积极作用[10]。
经过对本组32例患者治疗后效果观察，我们认为在把握好手术适应证的前提下应积极采取内固定手术，有利于患者早期恢复。手术适应症包括：①多根多处肋骨骨折导致连枷胸者；②骨折端移位明显或刺破胸腔内器官可能性极大者；③疼痛剧烈，影响呼吸或强烈要求手术者；④有开胸探查指征者；⑤胸廓明显畸形，对美观要求较高者。与Nirula 等认为可能需要手术的适应症基本一致。结合我科近年来的治疗经验，为保证胸腔镜辅助多发性肋骨骨折内固定手术治疗效果，应注意：①根据具体情况，可灵活掌握观察孔位置，避免增加手术难度；②关胸前应用胸腔镜观察穿透胸膜的骨折固定处有无活动性出血；③手术过程中，部分肋骨骨折断端不必尽数固定，比如后胸壁的高位肋骨骨折，因肩胛骨的支撑作用，对胸廓稳定性的影响并不明显；④对急危重患者，考虑合并重要血管损伤致失血性休克者，应行常规开胸手术探查，避免追求微创，延误抢救治疗；⑤对骨折数量≤3 处，骨折无明显错位、移位，疼痛症状或畸形不明显者不主张行内固定手术。
, 百拇医药
总之，胸、腹联合伤患者行剖腹探查术后，再行胸腔镜探查术，能对胸部损伤进行早期诊断、早期处理，避免了不必要的开胸探查，尤其对术前临床表现及 X 线或 CT 检查考虑胸腔有大量持续性漏气和进行性血胸者，具有较大的治疗价值。其次，多发肋骨骨折所致血气胸使用胸腔镜+肋骨内固定治疗优点颇多，具有安全、微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[11]，并可同时进行止血、血块清除、肺修补等，且可明显减少引流管留置时间及住院天数，是外伤性血气胸首选的治疗方案，值得临床推广。
参考文献：
[1]Nirula R，Mayberry JC. Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J].Am Surg， 2010， 76(8)：793-802.
[2]Sharma OP， Oswanski MF， Jolly S， et al. Perils of rib fractures[J].Am Surg，2008，74(4)：310-314.
, 百拇医药
[3]Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ. The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin， 2007， 17(1)：25-33.
[4]杨健，石应康，冯锡强，等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治10738例创伤住院患者回顾研究[J].中华创伤杂志，2002， 18(5)： 283-286.
[5]Bastos R，Calhoon JH，Baisden CE. Flail chest and pulmonary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2008， 20(1)：39-45.
[6]王志华， 谢骏， 昌其. 电视胸腔镜在32例连枷胸合并血气胸中的临床应用[J]. 创伤外科杂志， 2010， 12(6)： 542.
, 百拇医药
[7]杨联. 脾切除附加肋骨内固定术治疗伴左下多发肋骨骨折的脾破裂[J]. 创伤外科杂志， 2012， 12(5)： 432.
[8]赵长安. 肋骨爪形接骨板治疗多根肋骨骨折 21例[J]. 临床医学，2010，30(6)：101-102.
[9]任明明，孔繁义，宋翔. 胸腔镜辅助爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折24例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(5)： 574-575.
[10]余国华，何朝武，殷俊.多发肋骨骨折钢板内固定临床应用效果评价[J].中国医疗前沿，2013，8( 6) ： 40-41.
[11]王俊，刘彦国. 胸腔镜外科-传统胸外科之"升级版"[J].中国微创外科杂志，2010，10( 2) ： 97-98.
编辑/哈涛, 百拇医药(刘克焕 陈明明)
本组病例多为交通事故、高处坠落伤等所致，损伤严重，多发伤范围广，失血量大，失血性休克发生率高，病情复杂且变化快，若处理不及时，可引起呼吸、循环功能障碍，严重者可迅速死亡。及早对其伤情判断和复苏，应针对致命伤，尤其要注意畅通呼吸道，控制出血和纠正休克三方面。
多发伤合并内脏破裂大出血，以脾破裂最常见，本组中占62.5%，肝破裂占20.8%。腹穿抽出不凝血只能肯定有腹腔内出血，而不能确定是哪类脏器损伤，这种情况下，不能为确诊而作各项检查，由于检查耽搁时间，而失去抢救机会造成死亡的教训已非少数，故对于多发伤者疑有内脏破裂大出血的剖腹指征可适当放宽。我们认为闭合性腹外伤者有下列情况之一为急诊手术指征：①有明显腹膜炎者；②腹部症状及体征无好转或加重者；③患者不明原因低血压或进行性血压下降，经抗休克治疗无好转，难以用其他合并伤解释的休克；④腹腔穿刺阳性者；⑤X线检查隔下有游离气体；红细胞、血红蛋白(Hb)检查有进行性下降者。其中，对于手术止血的处理原则我们体会是：多发伤由于各个病例和部位创伤的严重程度和所累及的内脏或深部组织不同，当以手术简便、救命第一为原则，也即手术止血的顺序问题：首先要判断有无颅内出血及内脏或大血管损伤及其对生命威胁的严重程度。如腹腔内出血伴休克又有硬脑膜外出血，而后者尚无并发脑疝的迹象，则可先作剖腹探查止血，然后再开颅止血。如条件许可，也可两处同时手术止血。剖腹探查应全面仔细，不忽略隐蔽性损伤，腹内伤者尤其是多脏器损伤者往往病情重，有创伤性失血性休克，因此必须尽快补充血容量，改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救患者生命放在第1位，进腹后按先止血，后修补的原则处理，要有计划，绝不能见损伤就处理，本组中多根多处肋骨骨折所致连枷胸，出现反常呼吸、血气胸，经全麻后，先行胸腔闭式引流，胸部加压包扎，然后行剖腹探查处理内脏损伤。
, http://www.100md.com
多发外伤常伴有胸、腹腔脏器损伤，脾破裂常伴有左下胸的肋骨骨折[6]，临床上往往重视腹部损伤的处理而忽视胸部肋骨骨折的处理，患者常因胸部及切口的疼痛，不愿翻身、咳嗽，不能早期下床活动，可能造成肺不张、肺部感染等并发症，影响治疗效果。因此，我们认为行剖腹探查术后，对胸部外伤所致血气胸及明显移位的肋骨骨折也应不失时机地进行胸腔镜探查(行肺破裂修补、止血、血胸清除等)镜下定位错位明显肋骨骨折行肋骨内固定术治疗[7，8]。本组以胸腔镜辅助治疗多发性肋骨骨折，有效减轻了因传统开胸手术带来的二次创伤，轻伤者术后一般第1d 即可坐立或下床活动；对创伤严重者可缩短呼吸机辅助治疗时间，明显减少了长期卧床和呼吸机治疗所引起的并发症[9]，减轻了患者的痛苦，降低了医疗费用，治愈后胸廓无塌陷，对肺功能的恢复有积极作用[10]。
经过对本组32例患者治疗后效果观察，我们认为在把握好手术适应证的前提下应积极采取内固定手术，有利于患者早期恢复。手术适应症包括：①多根多处肋骨骨折导致连枷胸者；②骨折端移位明显或刺破胸腔内器官可能性极大者；③疼痛剧烈，影响呼吸或强烈要求手术者；④有开胸探查指征者；⑤胸廓明显畸形，对美观要求较高者。与Nirula 等认为可能需要手术的适应症基本一致。结合我科近年来的治疗经验，为保证胸腔镜辅助多发性肋骨骨折内固定手术治疗效果，应注意：①根据具体情况，可灵活掌握观察孔位置，避免增加手术难度；②关胸前应用胸腔镜观察穿透胸膜的骨折固定处有无活动性出血；③手术过程中，部分肋骨骨折断端不必尽数固定，比如后胸壁的高位肋骨骨折，因肩胛骨的支撑作用，对胸廓稳定性的影响并不明显；④对急危重患者，考虑合并重要血管损伤致失血性休克者，应行常规开胸手术探查，避免追求微创，延误抢救治疗；⑤对骨折数量≤3 处，骨折无明显错位、移位，疼痛症状或畸形不明显者不主张行内固定手术。
, 百拇医药
总之，胸、腹联合伤患者行剖腹探查术后，再行胸腔镜探查术，能对胸部损伤进行早期诊断、早期处理，避免了不必要的开胸探查，尤其对术前临床表现及 X 线或 CT 检查考虑胸腔有大量持续性漏气和进行性血胸者，具有较大的治疗价值。其次，多发肋骨骨折所致血气胸使用胸腔镜+肋骨内固定治疗优点颇多，具有安全、微创、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[11]，并可同时进行止血、血块清除、肺修补等，且可明显减少引流管留置时间及住院天数，是外伤性血气胸首选的治疗方案，值得临床推广。
参考文献：
[1]Nirula R，Mayberry JC. Rib fracture fixation：controversies and technical challenges[J].Am Surg， 2010， 76(8)：793-802.
[2]Sharma OP， Oswanski MF， Jolly S， et al. Perils of rib fractures[J].Am Surg，2008，74(4)：310-314.
, 百拇医药
[3]Pettiford BL，Luketich JD，Landreneau RJ. The management of flail chest[J].Thorac Surg Clin， 2007， 17(1)：25-33.
[4]杨健，石应康，冯锡强，等.胸伤合并多发伤的临床特征与分型救治10738例创伤住院患者回顾研究[J].中华创伤杂志，2002， 18(5)： 283-286.
[5]Bastos R，Calhoon JH，Baisden CE. Flail chest and pulmonary contusion[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2008， 20(1)：39-45.
[6]王志华， 谢骏， 昌其. 电视胸腔镜在32例连枷胸合并血气胸中的临床应用[J]. 创伤外科杂志， 2010， 12(6)： 542.
, 百拇医药
[7]杨联. 脾切除附加肋骨内固定术治疗伴左下多发肋骨骨折的脾破裂[J]. 创伤外科杂志， 2012， 12(5)： 432.
[8]赵长安. 肋骨爪形接骨板治疗多根肋骨骨折 21例[J]. 临床医学，2010，30(6)：101-102.
[9]任明明，孔繁义，宋翔. 胸腔镜辅助爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折24例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(5)： 574-575.
[10]余国华，何朝武，殷俊.多发肋骨骨折钢板内固定临床应用效果评价[J].中国医疗前沿，2013，8( 6) ： 40-41.
[11]王俊，刘彦国. 胸腔镜外科-传统胸外科之"升级版"[J].中国微创外科杂志，2010，10( 2) ： 97-98.
编辑/哈涛, 百拇医药(刘克焕 陈明明)