子宫动脉栓塞术用于中央性前置胎盘引产
摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术用于中央性前置胎盘中晚期妊娠引产的可行性及疗效。方法 南昌大学第一附属医院于2009年1月～2013年6月对18例中央性前置胎盘中晚期妊娠要求引产的患者行超选择性双侧子宫动脉栓塞术(A组)，观察并分析其分娩方式、阴道出血量及并发症，以同期25例中央性前置胎盘患者直接行剖宫取胎术作对照组(B组)。结果 A组18例行子宫动脉栓塞术患者中，15例经阴道分娩，其中有1例合并严重宫腔感染，1例因胎盘植入改行全子宫切除术，另3例因阴道流血多转行剖宫取胎术；B组25例直接行剖宫取胎术者，平均出血780ml，有5例行全子宫切除术，显著高于A组。结论 子宫动脉栓塞术用于中央性前置胎盘中晚期妊娠引产安全、有效、微创，但应谨慎选择孕周、结合B超或MRI排除胎盘植入可能。
关键词：中央性前置胎盘；子宫动脉栓塞术；引产
妊娠中晚期胎盘组织完全覆盖宫颈内口者，称为中央性前置胎盘或中央性胎盘前置状态，易导致孕期反复无痛性阴道流血，当合并胎儿畸形或出血多导致胎死宫内、甚至出血不能控制时，为挽救孕妇生命安全，必须终止妊娠。近年来已有少数学者在探索子宫动脉栓塞术应用于前置胎盘引产，促进阴道分娩，预防产后出血，但其研究中夹杂有部分性和边缘性前置胎盘，专门针对中央性前置胎盘的例数较少[1-2]。本院采用超选择性子宫动脉栓塞术治疗中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者，取得了一些治疗经验，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年6月南昌大学第一附属医院共收治中央性前置胎盘因出血多、死胎或合并胎儿畸形引产者43例。孕妇年龄18～40岁，中位数30岁；孕周为14～40w，中位数26w；经产妇40例，初产妇3例；10例有剖宫产史，5有再次剖宫产史。所有患者术前B超均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，无内外科合并症。
1.2方法 A组18例患者在局麻下采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺置鞘，使用微导管超选择插入双侧子宫动脉，栓塞至双侧子宫动脉血流完全阻断，术后等待分娩发动，观察产程。B组25例患者入院后完善相关检查后，在连续硬膜外麻下行剖宫取胎术。
2 结果
2.1分娩方式 A组18例患者中有15例经阴道分娩，3例因阴道分娩过程中阴道流血增多转行剖宫取胎术，其孕周分别为30w、31w和34w。
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2.2分娩情况 A组15例患者均在介入治疗后24～36h内经阴道分娩死婴，阴道出血量为50～500ml，中位数150ml；3例剖宫取胎患者产前出血量为200～300ml，但患者剖宫取胎术中出血量均不多，分别为30、50、100ml。B组直接行剖宫取胎术的患者术中出血量为80～4000ml，中位数为300ml，平均为780ml，有4例术中并行双侧子宫动脉上行支结扎术，5例并行宫腔纱条填塞术，5例行全子宫切除术，明显多于A组中行剖宫取胎术者。
2.3并发症 A组经阴道分娩者中有1例患者术后反复高热39℃～40℃，子宫压痛，引流出宫腔恶臭脓液80ml，给予抗炎、宫腔冲洗后顺利出院；另有1例患者其前次妊娠因"前置胎盘"行剖宫取胎术，此次妊娠再次合并中央性前置胎盘，行子宫动脉栓塞术后，胎儿经阴道顺利娩出，但胎盘未娩出，行钳刮术时再次大量出血遂行剖腹探查术，术中见子宫下段血管怒张，胎盘与子宫下段、膀胱分界不清，考虑胎盘植入，出血3000ml，合并DIC，遂行全子宫切除术。
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3 讨论
前置胎盘的发生率逐年增高，如何选择一种相对安全、微创的引产方式是一直困扰着妇产科医生的难题。子宫动脉栓塞术已广泛应用于产后出血的治疗，而且现有的研究表明其对月经、生育功能无不良影响。但预防性的使用子宫动脉栓塞术，使中央性前置胎盘经阴道分娩变成可能，这在临床中还处于尝试阶段。蔡洁等报道4例中央性前置胎盘中期妊娠需终止妊娠的患者，行双侧子宫动脉栓塞术有促引产作用、减少分娩时间的作用[3]。本院的临床实践也表明，前置胎盘并出血患者行子宫动脉栓塞术后，可能由于缺血、缺氧刺激子宫收缩，子宫在24～36h内自发性规律收缩，经阴道娩出死婴。但是由于胎盘位置低、产前反复阴道流血，尤其产时合并宫腔操作(如臀牵引或手取胎盘)时，产后容易存在上行性感染，因此对于术前反复出血者应严格消毒接生，产前预防性使用抗生素，若产时有宫腔操作产后体温在39°以上者应尽早更换抗生素以达到早期控制感染，必要时行宫腔引流。既往有剖宫产史，此次妊娠系前置胎盘且胎盘附着于剖宫产切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘，若为中央性前置胎盘，更易并发胎盘植入增加产后出血的风险。本次研究中子宫动脉栓塞术后切除子宫的患者即属此种情况。所以笔者建议，对于前次剖宫产史、此次妊娠系中央性前置胎盘需引产者，术前先行彩色B超或MRI排外胎盘植入可能，若为胎盘植入可先行子宫动脉栓塞术，再行剖宫取胎术，可以减少术中出血，有利于胎盘的剥离，最大可能保留患者的子宫。
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综上所述，子宫动脉栓塞术应用于中央性前置胎盘中晚期妊娠引产安全、有效、微创，但应谨慎选择孕周，术前结合多普勒彩色B超或MRI排除凶险性前置胎盘或胎盘植入可能，术后应强调规范抗炎治疗。
参考文献：
[1]杨琳，王星星，李琴芬. 子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用[[J].中国全科医学，2013，16(8C)：2874-2875.
[2]刘照贞，陈素清，钟理英，等.子宫动脉栓塞术用于中央性前置胎盘引产10 例分析[J].中国妇幼保健，2013，28：1511-1513.
[3]蔡洁，李成学.子宫动脉栓塞术治疗中期妊娠中央性前置胎盘大出血4 例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：689-690.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(贺淑芳 涂春华)
关键词：中央性前置胎盘；子宫动脉栓塞术；引产
妊娠中晚期胎盘组织完全覆盖宫颈内口者，称为中央性前置胎盘或中央性胎盘前置状态，易导致孕期反复无痛性阴道流血，当合并胎儿畸形或出血多导致胎死宫内、甚至出血不能控制时，为挽救孕妇生命安全，必须终止妊娠。近年来已有少数学者在探索子宫动脉栓塞术应用于前置胎盘引产，促进阴道分娩，预防产后出血，但其研究中夹杂有部分性和边缘性前置胎盘，专门针对中央性前置胎盘的例数较少[1-2]。本院采用超选择性子宫动脉栓塞术治疗中央性前置胎盘中晚期妊娠引产患者，取得了一些治疗经验，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年6月南昌大学第一附属医院共收治中央性前置胎盘因出血多、死胎或合并胎儿畸形引产者43例。孕妇年龄18～40岁，中位数30岁；孕周为14～40w，中位数26w；经产妇40例，初产妇3例；10例有剖宫产史，5有再次剖宫产史。所有患者术前B超均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，无内外科合并症。
1.2方法 A组18例患者在局麻下采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺置鞘，使用微导管超选择插入双侧子宫动脉，栓塞至双侧子宫动脉血流完全阻断，术后等待分娩发动，观察产程。B组25例患者入院后完善相关检查后，在连续硬膜外麻下行剖宫取胎术。
2 结果
2.1分娩方式 A组18例患者中有15例经阴道分娩，3例因阴道分娩过程中阴道流血增多转行剖宫取胎术，其孕周分别为30w、31w和34w。
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2.2分娩情况 A组15例患者均在介入治疗后24～36h内经阴道分娩死婴，阴道出血量为50～500ml，中位数150ml；3例剖宫取胎患者产前出血量为200～300ml，但患者剖宫取胎术中出血量均不多，分别为30、50、100ml。B组直接行剖宫取胎术的患者术中出血量为80～4000ml，中位数为300ml，平均为780ml，有4例术中并行双侧子宫动脉上行支结扎术，5例并行宫腔纱条填塞术，5例行全子宫切除术，明显多于A组中行剖宫取胎术者。
2.3并发症 A组经阴道分娩者中有1例患者术后反复高热39℃～40℃，子宫压痛，引流出宫腔恶臭脓液80ml，给予抗炎、宫腔冲洗后顺利出院；另有1例患者其前次妊娠因"前置胎盘"行剖宫取胎术，此次妊娠再次合并中央性前置胎盘，行子宫动脉栓塞术后，胎儿经阴道顺利娩出，但胎盘未娩出，行钳刮术时再次大量出血遂行剖腹探查术，术中见子宫下段血管怒张，胎盘与子宫下段、膀胱分界不清，考虑胎盘植入，出血3000ml，合并DIC，遂行全子宫切除术。
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3 讨论
前置胎盘的发生率逐年增高，如何选择一种相对安全、微创的引产方式是一直困扰着妇产科医生的难题。子宫动脉栓塞术已广泛应用于产后出血的治疗，而且现有的研究表明其对月经、生育功能无不良影响。但预防性的使用子宫动脉栓塞术，使中央性前置胎盘经阴道分娩变成可能，这在临床中还处于尝试阶段。蔡洁等报道4例中央性前置胎盘中期妊娠需终止妊娠的患者，行双侧子宫动脉栓塞术有促引产作用、减少分娩时间的作用[3]。本院的临床实践也表明，前置胎盘并出血患者行子宫动脉栓塞术后，可能由于缺血、缺氧刺激子宫收缩，子宫在24～36h内自发性规律收缩，经阴道娩出死婴。但是由于胎盘位置低、产前反复阴道流血，尤其产时合并宫腔操作(如臀牵引或手取胎盘)时，产后容易存在上行性感染，因此对于术前反复出血者应严格消毒接生，产前预防性使用抗生素，若产时有宫腔操作产后体温在39°以上者应尽早更换抗生素以达到早期控制感染，必要时行宫腔引流。既往有剖宫产史，此次妊娠系前置胎盘且胎盘附着于剖宫产切口瘢痕部位者称为凶险型前置胎盘，若为中央性前置胎盘，更易并发胎盘植入增加产后出血的风险。本次研究中子宫动脉栓塞术后切除子宫的患者即属此种情况。所以笔者建议，对于前次剖宫产史、此次妊娠系中央性前置胎盘需引产者，术前先行彩色B超或MRI排外胎盘植入可能，若为胎盘植入可先行子宫动脉栓塞术，再行剖宫取胎术，可以减少术中出血，有利于胎盘的剥离，最大可能保留患者的子宫。
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综上所述，子宫动脉栓塞术应用于中央性前置胎盘中晚期妊娠引产安全、有效、微创，但应谨慎选择孕周，术前结合多普勒彩色B超或MRI排除凶险性前置胎盘或胎盘植入可能，术后应强调规范抗炎治疗。
参考文献：
[1]杨琳，王星星，李琴芬. 子宫动脉栓塞术介入治疗在中期妊娠胎盘前置状态引产中的应用[[J].中国全科医学，2013，16(8C)：2874-2875.
[2]刘照贞，陈素清，钟理英，等.子宫动脉栓塞术用于中央性前置胎盘引产10 例分析[J].中国妇幼保健，2013，28：1511-1513.
[3]蔡洁，李成学.子宫动脉栓塞术治疗中期妊娠中央性前置胎盘大出血4 例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(11)：689-690.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(贺淑芳 涂春华)
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