非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用
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摘要：目的 探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用效果。方法 建立非惩罚性护理不良事件报告制度，对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则，鼓励主动上报，护理部分析原因，有效反馈"错误"经验的信息、资源共享，形成较为完善的不良事件管理体系，构建非惩罚性护理安全文化氛围。结果 实行非惩罚性护理不良事件报告制度后，护理不良事件上报率较实施前明显提高。结论 非惩罚性护理不良事件报告制度是一种能融洽人际关系、较为完善且可以达到持续改善和提高护理质量的管理方法。
关键词：非惩罚护理不良事件护理安全管理
近年来，为了确保患者安全，预防不良事件发生。我院自2012年就制定了非惩罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低。通过实践应用，取得一定的效果。现将报告如下。
1建立非惩罚性不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。一般不良事件要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。
2鼓励上报不良事件
在未实施非惩罚性不良事件上报前，每年上报的护理不良事件很少，每年不超过40例(隐瞒不住的情况下才不得不报)。实施非惩罚性不良事件上报制度后，主动上报护理不良事件明显增加，2013年1～12月上报护理不良事件情况，见表1。
3通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因有：
3.1责任心不强，安全意识薄弱，查对制度执行不到位 责任心不强、查对制度执行不到位所致的护理不良事件所占比例较高，在这些事件中当事人多为工作1年～2年内的年轻护士，主要与专业知识欠缺，工作经验不足，工作流程不熟练，科室督导不到位有关；另外 ......
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