基层医疗卫生体制改革的困惑与建议(1)
摘要：随着医疗体制改革的开展及深入，发现并没有达到理想的预期效果，反而出现负面影响，但这属于正常现象，医改仍需继续进行，以进一步促进医疗机构生存和发展，并提高自身的社会效益和经济效益。为此本文将现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题入手，分析医改政策对医疗机构的影响，并结合我县情况提出合理化建议。
关键词：基层医疗机构；医疗卫生体制改革；困惑；建议
我县作为全区第一批基层医疗机构改革试点县，从2012年2月28日启动至今，历时5年的医疗体制改革进程，笔者认为并没有达到温总理提出的"让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞"这一检验医改成效的标准，也没有达到让"医务人员满意、群众满意、政府满意"的预期效果，相反还出现了很多的负面影响，或许，这可以说是改革时期出现正常的现象，但改革既然已经到了"深水区"如果再不进行拯救，基层医疗机构将重新会陷入半死不活的状态，医改也势必失败!
人、财、物是一个医疗机构生存和发展的根基，这三者相互关联、相互影响、相互促进和制约。而现行的医改政策对这三方面有着什么样的改革和保障？在执行中又存在着什么问题呢？现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题如下。
1 编制问题
《广西壮族自治区乡镇卫生院机构编制管理暂行规定》明确：乡镇卫生院人员编制综合考虑服务人口数、年门诊量、年住院量、公共卫生等因素核定。人员编制实行总量控制，各县(市、区)的人员编制总数原则上控制在服务人口的1.2‰以内，所涉及的服务人口指户籍人口数，不包括流动人口。
以我县为例，全县11个乡镇卫生院，总人口数35.8万人，按1.2‰比例重新核定后的编制433名，但实际在岗人数为名，其中编外聘用名。导致这种编制人员仍然不能满足卫生院工作需要，仍需大量临时聘用人员的原因，笔者认为，主要是计算核定的口径不对等，医改政策是按服务人口核定，而在实际的临床工作中是按照床位数来配备医务人员服务于患者的!按综合医院建设评审标准，临床编制按病床与工作人员之比为基数计算，每千人口按0.6-1.5张床位配备，每个床位按1：1.4～1.6配备医生和护士，如此计算，我县35.8万人口应该拥有2148～5370张床位，3007～8592名医护人员，缺口名。
2 人员管理问题
按照《广西壮族自治区关于加快建立基层医疗卫生事业单位用人新机制的通知》要求，基层医疗卫生机构重新核定人员编制后，所有新进人员(包括医改中聘用的原编外人员和通过公开招聘新进入单位人员)实行新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。
按照新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。在现实中出现很明显的不稳定，①按照新的用人机制，目前基层医疗机构有四类身份的人员，分别是原来在编在岗、定编定岗不定人、后勤控制数、临时聘用四类，人员相互之间心存有差别；②"定编定岗不定人"，不再办理入编手续更加重了新进人员心理上产生差别的想法；③其它部门对医改政策不了解，在培养和选拔人才方面不予以认同，如新进人员由于不再办理入编手续，在选拔或推荐干部时，组织部门认为不办理入编的人员不予以考虑，直接造成新进人员心理上落差。
3 岗位设置和竞聘上岗问题
卫生事业单位岗位分为管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别，具体结构比例为：管理岗位占单位岗位总量的10%左右；专业技术岗位一般不低于单位岗位总量的80%；工勤技能岗位一般不超过单位岗位总量的10%。而专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位之间的结构比例又有规定，如高级的二级、三级、四级岗位之间的比例为1：3：6；五级、六级、七级岗位之间的比例为2：4：4；中级的八级、九级、十级岗位之间的比例为3：4：3；初级的十一级、十二级岗位之间的比例为5：5。
目前基层医疗卫生单位专业技术人员基本上是高级人才少，同时，也因为长期不增加编制没有新进人员，初级专业人员也少，形成两头小中间大的现状，由于岗位比例设置的限制，迫使不少中级专业技术人员被"高职低聘"，一些同志考上中级职称却近10年尚未获聘，不仅极大地挫伤了医务人员的工作积极性，随之引发的申诉、上访及不良情绪也使各项工作陷于被动。
4 绩效工资与绩效考评问题
依据有关精神要求，按"托底不限高"的原则核定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和总量，对绩效工资结构进行了调整，也就是说个人的绩效工资总量=托底工资+季度奖励工资+年终绩效工资增量。
从工资结构来看，托底工资是各地按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相接的原则核定并按月发放，也就是说卫生事业单位人员工资不得比其它事业单位人员工资相差太大；其次奖励性工资是通过考核合格的按季度发放，而年终绩效工资增量必须在当年收支收支结余部分的30%以内提取发放。要想激励医务人员只有发展业务争取收支结余量增大才能有奖金。
然而，在实际中实行绩效工资后效果低微，医务人员工作积极性不高。①医务人员绩效工资总量核定低(托底线底)；②奖励性绩效工资按季度发放，发放周期长，与实施前(按月发放)相比，难以调动医务人员积极性；③一些基层医疗机构由于一定的客观条件，单位要想通过增长业务提高收入受到限制只能保基本，没有奖励；而一些有能力的医疗机构在通过自身的业务发展大幅度地提高收入以后，却因只充许发放结余的30%而大感受挫，其未体真正现出"托低不限高"的激励机制。
5 经费保障问题
国家医改方案明确规定：政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担公共卫生服务等任务给予专项补助。, 百拇医药(傅宝宏)
关键词：基层医疗机构；医疗卫生体制改革；困惑；建议
我县作为全区第一批基层医疗机构改革试点县，从2012年2月28日启动至今，历时5年的医疗体制改革进程，笔者认为并没有达到温总理提出的"让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞"这一检验医改成效的标准，也没有达到让"医务人员满意、群众满意、政府满意"的预期效果，相反还出现了很多的负面影响，或许，这可以说是改革时期出现正常的现象，但改革既然已经到了"深水区"如果再不进行拯救，基层医疗机构将重新会陷入半死不活的状态，医改也势必失败!
人、财、物是一个医疗机构生存和发展的根基，这三者相互关联、相互影响、相互促进和制约。而现行的医改政策对这三方面有着什么样的改革和保障？在执行中又存在着什么问题呢？现行医改政策及在执行过程中存在的困惑和问题如下。
1 编制问题
《广西壮族自治区乡镇卫生院机构编制管理暂行规定》明确：乡镇卫生院人员编制综合考虑服务人口数、年门诊量、年住院量、公共卫生等因素核定。人员编制实行总量控制，各县(市、区)的人员编制总数原则上控制在服务人口的1.2‰以内，所涉及的服务人口指户籍人口数，不包括流动人口。
以我县为例，全县11个乡镇卫生院，总人口数35.8万人，按1.2‰比例重新核定后的编制433名，但实际在岗人数为名，其中编外聘用名。导致这种编制人员仍然不能满足卫生院工作需要，仍需大量临时聘用人员的原因，笔者认为，主要是计算核定的口径不对等，医改政策是按服务人口核定，而在实际的临床工作中是按照床位数来配备医务人员服务于患者的!按综合医院建设评审标准，临床编制按病床与工作人员之比为基数计算，每千人口按0.6-1.5张床位配备，每个床位按1：1.4～1.6配备医生和护士，如此计算，我县35.8万人口应该拥有2148～5370张床位，3007～8592名医护人员，缺口名。
2 人员管理问题
按照《广西壮族自治区关于加快建立基层医疗卫生事业单位用人新机制的通知》要求，基层医疗卫生机构重新核定人员编制后，所有新进人员(包括医改中聘用的原编外人员和通过公开招聘新进入单位人员)实行新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。
按照新的用人机制，即实行"定编定岗不定人"，不再办理入编手续。在现实中出现很明显的不稳定，①按照新的用人机制，目前基层医疗机构有四类身份的人员，分别是原来在编在岗、定编定岗不定人、后勤控制数、临时聘用四类，人员相互之间心存有差别；②"定编定岗不定人"，不再办理入编手续更加重了新进人员心理上产生差别的想法；③其它部门对医改政策不了解，在培养和选拔人才方面不予以认同，如新进人员由于不再办理入编手续，在选拔或推荐干部时，组织部门认为不办理入编的人员不予以考虑，直接造成新进人员心理上落差。
3 岗位设置和竞聘上岗问题
卫生事业单位岗位分为管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别，具体结构比例为：管理岗位占单位岗位总量的10%左右；专业技术岗位一般不低于单位岗位总量的80%；工勤技能岗位一般不超过单位岗位总量的10%。而专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位之间的结构比例又有规定，如高级的二级、三级、四级岗位之间的比例为1：3：6；五级、六级、七级岗位之间的比例为2：4：4；中级的八级、九级、十级岗位之间的比例为3：4：3；初级的十一级、十二级岗位之间的比例为5：5。
目前基层医疗卫生单位专业技术人员基本上是高级人才少，同时，也因为长期不增加编制没有新进人员，初级专业人员也少，形成两头小中间大的现状，由于岗位比例设置的限制，迫使不少中级专业技术人员被"高职低聘"，一些同志考上中级职称却近10年尚未获聘，不仅极大地挫伤了医务人员的工作积极性，随之引发的申诉、上访及不良情绪也使各项工作陷于被动。
4 绩效工资与绩效考评问题
依据有关精神要求，按"托底不限高"的原则核定基层医疗卫生事业单位绩效工资水平和总量，对绩效工资结构进行了调整，也就是说个人的绩效工资总量=托底工资+季度奖励工资+年终绩效工资增量。
从工资结构来看，托底工资是各地按照与当地事业单位工作人员平均工资水平相接的原则核定并按月发放，也就是说卫生事业单位人员工资不得比其它事业单位人员工资相差太大；其次奖励性工资是通过考核合格的按季度发放，而年终绩效工资增量必须在当年收支收支结余部分的30%以内提取发放。要想激励医务人员只有发展业务争取收支结余量增大才能有奖金。
然而，在实际中实行绩效工资后效果低微，医务人员工作积极性不高。①医务人员绩效工资总量核定低(托底线底)；②奖励性绩效工资按季度发放，发放周期长，与实施前(按月发放)相比，难以调动医务人员积极性；③一些基层医疗机构由于一定的客观条件，单位要想通过增长业务提高收入受到限制只能保基本，没有奖励；而一些有能力的医疗机构在通过自身的业务发展大幅度地提高收入以后，却因只充许发放结余的30%而大感受挫，其未体真正现出"托低不限高"的激励机制。
5 经费保障问题
国家医改方案明确规定：政府必须负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。政府负责公立医院基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担公共卫生服务等任务给予专项补助。, 百拇医药(傅宝宏)