内源性呼气末正压处理临床总结
随着重症医学的不断发展，机械通气的临床使用逐渐增多，临床医生在使用这一手段抢救患者生命的同时，也在不断总结经验，内源性呼气末正压(PEEPi)也逐渐得到临床医生的重视，本文对我院ICU 194例机械通气患者发生PEEPi的处理做总结。
1 资料与方法
1.1一般资料 本文收集了丽江市人民医院ICU2013年1月～2014年4月收治的194例进行机械通气的危重患者，其中男性 126例，女性68例，年龄24～89岁，平均年龄(57.66±6.32)岁，见表1。
1.2方法 所有患者在入住ICU时均根据病情评估，给予经口气管插管后接呼吸机进行机械通气以维持氧和，呼吸机初始设置为SIMV模式，FiO2 0.6～1.0、Vt 6～8ml/kg、f 12～18次/分、Peep 5cmH2O、Ps 8～10cmH2O；BiPAP模式：FiO2 0.6～1.0、 P insp 8～20cmH2O、Peep 5cmH2O、f 12～16次/min，T insp 0.8～1.2s；所有患者均给予常规"芬太尼、咪唑安定、丙泊酚"或"芬太尼、右美托咪定、丙泊酚"进行充分镇痛镇静处理。
, 百拇医药
1.3监测指标 常规监测患者生命征之外监测记录PEEPi的发生情况，观察呼吸机波形调整为流速-时间波形观察呼气末气流是否能够降至0，若不能降至0，提示存在PEEPi，再采取秦朝[1]等推荐呼气末气道阻断法测定PEEPi：按压呼吸机的呼气末停顿按钮5s，呼吸机记录压力波形并测定停顿5s时的气道压；若气道压大于0，则判定为发生PEEPi，PEEPi分级[2]0
1.4对于所有发现PEEPi的患者均给予评估镇痛镇静深度、评估患者的人机协调性、评估气管导管内径是否过小、仔细体检明确是否有肺部哮鸣音或明显呼气延长情况，是否有痰液影响通气，根据患者情况给予加强镇痛镇静、改善人机协调性，加强抗炎、抗过敏、解痉平喘、调整更换呼吸机管路、缩短气管插管近段与呼吸机管路Y管间距离减少死腔通气、调整呼吸机参数延长呼气时间等处理，之后在24h再次测定所有患者PEEPi值。
2 结果
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97.4%患者PEEPi均有降低，其中87%PEEPi消失，同时生命征明显改善；只有少数ARDS、AECOPD、哮喘患者PEEPi难以控制，需要反复观察综合患者基础疾病、肺部基本情况、镇痛镇静状态、呼吸机设置情况等诸多因素才能满意处理。
3 讨论
内源性呼气末正压(PEEPi)是指呼气末由于陷在肺泡内而产生的正压，在机械通气患者中并不少见，本文统计发生率高达 45.87%，本文统计中发生PEEPi的前4位比例依次为AECOPD或支气管哮喘、肺水肿或ARDS、胸部损伤、胸腹联合伤，提示肺部严重疾患、胸部创伤患者是发生PEEPi的高危人群，值得临床医生重视、提高警惕。
持续存在的PEEPi可能导致以下几方面的不良影响：①PEEPi 可使肺泡压和胸腔内压增高，阻止了心脏的舒张，降低心脏前负荷，间接减少了心排量；过高的PEEPi还可能导致严重的心律失常；②PEEPi如果与常规水平的潮气量(10～15ml/kg)通气，可以造成通气过程在肺P-V曲线吸气支的高位转折点水平进行，使得肺泡、呼吸性支气管过度膨胀，最终发生气压伤；③PEEPi增加了患者呼气阻力，患者必须增加做功才能完成呼气，可能导致呼吸肌衰竭，最终延迟脱机或难以脱机[3]。
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临床常见的PEEPi原因可以分成以下几方面：①患者疾病导致：AECOPD、支气管哮喘、ARDS、严重肺部感染等情况导致患者气道痉挛；气道中存在分泌物导致呼气受阻；有研究表明，在上机之初，重症哮喘PEEPi更可以高达15cmH2O[4]；②、患者镇痛镇静治疗未能达到满意状态、机械通气人机协调性差导致呼气不完全；③管路相关：气管导管的选择不当，导管内径过小、气管插管近段与呼吸机管路Y管间距离过长，死腔量过大；④呼吸机的设置未能根据患者具体情况做出具体调整，包括呼气时间过短、I：E 不恰当、呼吸机辅助频率过大等[5]。而临床处理需要具体分析PEEPi原因，给予加强原发疾病的治疗、解痉平喘、调整镇痛镇静药物剂量、改善人机协调性、调整呼吸机参数等综合处理，其中外源性呼气末正压(PEEP)的设置至关重要， PEEP可以支撑气道，缓解呼气流速受限，防止气道内气体的陷闭，从而抵消PEEPi，尤其是对于AECOPD患者，PEEP可以使小气道及肺泡扩张，改善肺适应性，对抗COPD患者的PEEPi[6]，是临床常用的方法，有研究表明PEEP的设置[7]应该根据PEEPi高低水平做动态调整，推荐PEEP设置水平应为静态PEEPi的80%～90%。
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临床医生在充分认识到PEEPi发生的普遍性和临床意义，认真检查分析PEEPi在不同患者不同疾病状态下的产生原因，均能够及时发现PEEPi并且正确处理消除PEEPi，从而保证机械通气的安全，降低或避免呼吸机。
参考文献：
[1]秦朝，陈荣昌，钟南山.内源性呼气末正压的测定方法[J].国外医学呼吸系统分册，2004，24(3)：113-115.
[2]Brower RG ，LanKen PN ，MeaIntyre、N，et al.Higher vergug lower posifive end-expiratory pressures in patients with the acute reopiratory distress syndrome[J] .N Engl Med ，2004，351(4)：327-336.
, 百拇医药 [3]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：374-376.
[4]Latherman JW， McArthur C，Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma[J].Crit Care Med，2004，32：1542-1545.
[5]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：373-374
[6]蔡伯蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：8.
[7]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：378
编辑/哈涛, 百拇医药(陈一峰)
1 资料与方法
1.1一般资料 本文收集了丽江市人民医院ICU2013年1月～2014年4月收治的194例进行机械通气的危重患者，其中男性 126例，女性68例，年龄24～89岁，平均年龄(57.66±6.32)岁，见表1。
1.2方法 所有患者在入住ICU时均根据病情评估，给予经口气管插管后接呼吸机进行机械通气以维持氧和，呼吸机初始设置为SIMV模式，FiO2 0.6～1.0、Vt 6～8ml/kg、f 12～18次/分、Peep 5cmH2O、Ps 8～10cmH2O；BiPAP模式：FiO2 0.6～1.0、 P insp 8～20cmH2O、Peep 5cmH2O、f 12～16次/min，T insp 0.8～1.2s；所有患者均给予常规"芬太尼、咪唑安定、丙泊酚"或"芬太尼、右美托咪定、丙泊酚"进行充分镇痛镇静处理。
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1.3监测指标 常规监测患者生命征之外监测记录PEEPi的发生情况，观察呼吸机波形调整为流速-时间波形观察呼气末气流是否能够降至0，若不能降至0，提示存在PEEPi，再采取秦朝[1]等推荐呼气末气道阻断法测定PEEPi：按压呼吸机的呼气末停顿按钮5s，呼吸机记录压力波形并测定停顿5s时的气道压；若气道压大于0，则判定为发生PEEPi，PEEPi分级[2]0
1.4对于所有发现PEEPi的患者均给予评估镇痛镇静深度、评估患者的人机协调性、评估气管导管内径是否过小、仔细体检明确是否有肺部哮鸣音或明显呼气延长情况，是否有痰液影响通气，根据患者情况给予加强镇痛镇静、改善人机协调性，加强抗炎、抗过敏、解痉平喘、调整更换呼吸机管路、缩短气管插管近段与呼吸机管路Y管间距离减少死腔通气、调整呼吸机参数延长呼气时间等处理，之后在24h再次测定所有患者PEEPi值。
2 结果
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97.4%患者PEEPi均有降低，其中87%PEEPi消失，同时生命征明显改善；只有少数ARDS、AECOPD、哮喘患者PEEPi难以控制，需要反复观察综合患者基础疾病、肺部基本情况、镇痛镇静状态、呼吸机设置情况等诸多因素才能满意处理。
3 讨论
内源性呼气末正压(PEEPi)是指呼气末由于陷在肺泡内而产生的正压，在机械通气患者中并不少见，本文统计发生率高达 45.87%，本文统计中发生PEEPi的前4位比例依次为AECOPD或支气管哮喘、肺水肿或ARDS、胸部损伤、胸腹联合伤，提示肺部严重疾患、胸部创伤患者是发生PEEPi的高危人群，值得临床医生重视、提高警惕。
持续存在的PEEPi可能导致以下几方面的不良影响：①PEEPi 可使肺泡压和胸腔内压增高，阻止了心脏的舒张，降低心脏前负荷，间接减少了心排量；过高的PEEPi还可能导致严重的心律失常；②PEEPi如果与常规水平的潮气量(10～15ml/kg)通气，可以造成通气过程在肺P-V曲线吸气支的高位转折点水平进行，使得肺泡、呼吸性支气管过度膨胀，最终发生气压伤；③PEEPi增加了患者呼气阻力，患者必须增加做功才能完成呼气，可能导致呼吸肌衰竭，最终延迟脱机或难以脱机[3]。
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临床常见的PEEPi原因可以分成以下几方面：①患者疾病导致：AECOPD、支气管哮喘、ARDS、严重肺部感染等情况导致患者气道痉挛；气道中存在分泌物导致呼气受阻；有研究表明，在上机之初，重症哮喘PEEPi更可以高达15cmH2O[4]；②、患者镇痛镇静治疗未能达到满意状态、机械通气人机协调性差导致呼气不完全；③管路相关：气管导管的选择不当，导管内径过小、气管插管近段与呼吸机管路Y管间距离过长，死腔量过大；④呼吸机的设置未能根据患者具体情况做出具体调整，包括呼气时间过短、I：E 不恰当、呼吸机辅助频率过大等[5]。而临床处理需要具体分析PEEPi原因，给予加强原发疾病的治疗、解痉平喘、调整镇痛镇静药物剂量、改善人机协调性、调整呼吸机参数等综合处理，其中外源性呼气末正压(PEEP)的设置至关重要， PEEP可以支撑气道，缓解呼气流速受限，防止气道内气体的陷闭，从而抵消PEEPi，尤其是对于AECOPD患者，PEEP可以使小气道及肺泡扩张，改善肺适应性，对抗COPD患者的PEEPi[6]，是临床常用的方法，有研究表明PEEP的设置[7]应该根据PEEPi高低水平做动态调整，推荐PEEP设置水平应为静态PEEPi的80%～90%。
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临床医生在充分认识到PEEPi发生的普遍性和临床意义，认真检查分析PEEPi在不同患者不同疾病状态下的产生原因，均能够及时发现PEEPi并且正确处理消除PEEPi，从而保证机械通气的安全，降低或避免呼吸机。
参考文献：
[1]秦朝，陈荣昌，钟南山.内源性呼气末正压的测定方法[J].国外医学呼吸系统分册，2004，24(3)：113-115.
[2]Brower RG ，LanKen PN ，MeaIntyre、N，et al.Higher vergug lower posifive end-expiratory pressures in patients with the acute reopiratory distress syndrome[J] .N Engl Med ，2004，351(4)：327-336.
, 百拇医药 [3]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：374-376.
[4]Latherman JW， McArthur C，Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma[J].Crit Care Med，2004，32：1542-1545.
[5]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：373-374
[6]蔡伯蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：8.
[7]邱海波，郭凤梅，等.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：378
编辑/哈涛, 百拇医药(陈一峰)