18例腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床体会
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床应用价值。方法 回顾分析我院自2010年3月～2014年8月18例行腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术患者的临床资料，其中，慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎12例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。结果 18例均顺利完成手术，平均手术时间60min(40～90min)，住院天数4～7d，平均4.5d。随访3～16个月，无并发症发生。结论 LC联合LA充分体现了腹腔镜手术的优越性，具有安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，适合在临床推广应用。
关键词：腹腔镜；联合；切除术；体会
随着腔镜手术水平的不断提高和设备的日趋完善，手术范围已经涉及肝胆、胰、脾、胃肠道以及泌尿外科、妇科、胸外科、骨科等领域。腹腔镜联合手术的应用，更是体现该技术的优越性。胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病与阑尾炎均属腹部外科常见疾病，发病率均较高，共存的病例并不少见。选取我院2010年3月～2014年8月18例患者进行腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术，取得满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，男10例，女8例；年龄15～78岁，平均45岁，发病3～40h。慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎12例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。既往有腹部手术史2例，高血压、糖尿病史6例。
1.2 方法 本组均采用气管插管全麻。采用4孔法。在脐下做长约1 cm弧形(或直形)切口，建立气腹，气腹压为10mmHg～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。插入10mm Trocar(A孔)置入腹腔镜；在剑突下做约1cm横切口，插入10mm Trocar(B孔)；在腋中线肋缘下做0.5cm切口插入5mm Trocar(C孔)；在麦氏点附近做0.5cm切口插入5mm Trocar(D孔)。腹腔感染严重时先吸净腹腔内炎性渗出后采用先切除急性病变，再切除慢性病变。如先切除胆囊，采用头高脚低位右侧斜位15°～20°，分离胆囊三角，于其中分离出胆囊管及胆囊动脉，分别用钛夹钳闭切断，顺行或逆行或顺逆结合切除胆囊，胆囊装入标本袋中由B孔取出。切除阑尾采用头低脚高右侧斜位15°～20°，沿结肠带找到阑尾，提起阑尾头端，电凝法处理阑尾系膜[1]。根部体外打滑节套扎两道，距套扎线远端0.3 cm切除阑尾，残端电凝灭活不包埋，阑尾装入标本袋中由A孔取出。切胆囊时A孔为观察孔，B孔为主操作孔，如先切阑尾则反之。
2 结果
全组18例腹腔镜胆囊、阑尾联合切除手术均成功，无中转开腹，术后均经病理证实。平均手术时间82min，术后3～5d出院。随访5个月～4年，无戳孔感染、粘连性肠梗阻、戳口疝、腹腔脓肿等并发症。
3 讨论
腹腔镜治疗急性胆囊炎并结石曾被列为治疗胆囊良性疾病的禁忌证。随着腹腔镜手术经验及操作技巧的不断积累及不断改进，急性胆囊炎并结石已逐步转变为腹腔镜常规手术。腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎已在国内广泛开展，已成为治疗此疾病的标准术式。能顺利完成腹腔镜胆囊、阑尾联合切除的关键是清晰显露胆囊三角；清晰曝露阑尾根部。
我们体会在治疗急性胆囊炎并结石过程中，由于急性炎性反应致网膜、胃、十二指肠、结肠与胆囊粘连形成胆囊包裹。需用分离钳沿肝脏面向粘连组织分离，直至显露胆囊。抓钳向肝上方提起胆囊，当胆囊张力高，钳夹困难，可先胆囊穿刺减压，胆囊张力减低有利于抓持。分离时先由胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊方向剥离浆膜层，用吸引器边吸边剥显露胆囊管及胆囊动脉，仔细解剖胆囊管，确认其与胆总管的关系后，4号丝线双重结扎胆囊管，切断胆囊管远端。4号丝线双重结扎胆囊动脉，远端电钩电凝离断。常规切除胆囊。若胆囊管结石嵌顿，不能推回胆囊内可剪开部分胆囊管壁取出结石，胆囊管4号丝线缝扎再结扎。
在治疗急性阑尾炎过程中，由于阑尾水肿与大网膜、结肠粘连，或后位阑尾。需找到结肠带，沿其找到阑尾根部提起，充分暴露阑尾系膜。对于阑尾系膜的处理，在确保有效止血的前提下，可以根据患者阑尾炎症情况以及术者的经验、习惯、能力、设备条件，采用丝线结扎、结扎夹夹闭、电凝阑尾系膜等方式合理处理阑尾系膜，以防止阑尾动脉出血并发症的发生[2]。阑尾根部的处理多采用双重丝线套扎。急性胆囊炎、阑尾炎术后应置引流管观察引流液有无胆漏、再出血，注意预防腹腔、盆腔脓肿的发生。
在施行腹腔镜阑尾和胆囊手术过程中，探查发现阑尾或胆囊因炎症而包裹严重，无法分离充分暴露胆囊或阑尾；或在分离操作过程中出现严重并发症，如动脉出血、周围脏器损伤，在腔镜下无法有效解决，必要时应果断转开腹手术。
腹腔镜胆囊和阑尾联合切除手术的适应症：我们认为胆囊息肉样病变或胆囊结石或慢性胆囊炎患者决定行 LC 时， 合并下列情况之一者可行联合手术：诊断明确的慢性阑尾炎；有些女性患者长时期不明原因右下腹痛，术中腹腔镜探查排除妇科疾病，发现阑尾呈慢性炎症改变时；患者主观上强烈要求做预防性阑尾切除者[3]。或在急性阑尾炎患者行LA手术时，有明确的胆囊息肉样病变或胆囊结石或慢性胆囊炎，并且既往有急性发作病史。
综上所述，腹腔镜胆囊、阑尾联合切除采用一次麻醉，两种术式，大大降低患者的费用，并具有创伤小，痛苦小，恢复快，出血少，住院时间短，并发症少等优点，是一种既安全又经济可行的手术方法值得临床推广。
参考文献：
[1]刘明.腹腔镜阑尾切除术电凝处理阑尾系膜的体会[J].中腹腔镜外科杂志，2010，6：15-16.
[2]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3]许军.腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床应用[J]..哈尔滨医科大学学报，2001，35：6.
编辑/成森, 百拇医药(况开颜)
关键词：腹腔镜；联合；切除术；体会
随着腔镜手术水平的不断提高和设备的日趋完善，手术范围已经涉及肝胆、胰、脾、胃肠道以及泌尿外科、妇科、胸外科、骨科等领域。腹腔镜联合手术的应用，更是体现该技术的优越性。胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病与阑尾炎均属腹部外科常见疾病，发病率均较高，共存的病例并不少见。选取我院2010年3月～2014年8月18例患者进行腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术，取得满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，男10例，女8例；年龄15～78岁，平均45岁，发病3～40h。慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎12例，胆囊息肉合并慢性阑尾炎4例，胆囊结石合并急性阑尾炎2例。既往有腹部手术史2例，高血压、糖尿病史6例。
1.2 方法 本组均采用气管插管全麻。采用4孔法。在脐下做长约1 cm弧形(或直形)切口，建立气腹，气腹压为10mmHg～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。插入10mm Trocar(A孔)置入腹腔镜；在剑突下做约1cm横切口，插入10mm Trocar(B孔)；在腋中线肋缘下做0.5cm切口插入5mm Trocar(C孔)；在麦氏点附近做0.5cm切口插入5mm Trocar(D孔)。腹腔感染严重时先吸净腹腔内炎性渗出后采用先切除急性病变，再切除慢性病变。如先切除胆囊，采用头高脚低位右侧斜位15°～20°，分离胆囊三角，于其中分离出胆囊管及胆囊动脉，分别用钛夹钳闭切断，顺行或逆行或顺逆结合切除胆囊，胆囊装入标本袋中由B孔取出。切除阑尾采用头低脚高右侧斜位15°～20°，沿结肠带找到阑尾，提起阑尾头端，电凝法处理阑尾系膜[1]。根部体外打滑节套扎两道，距套扎线远端0.3 cm切除阑尾，残端电凝灭活不包埋，阑尾装入标本袋中由A孔取出。切胆囊时A孔为观察孔，B孔为主操作孔，如先切阑尾则反之。
2 结果
全组18例腹腔镜胆囊、阑尾联合切除手术均成功，无中转开腹，术后均经病理证实。平均手术时间82min，术后3～5d出院。随访5个月～4年，无戳孔感染、粘连性肠梗阻、戳口疝、腹腔脓肿等并发症。
3 讨论
腹腔镜治疗急性胆囊炎并结石曾被列为治疗胆囊良性疾病的禁忌证。随着腹腔镜手术经验及操作技巧的不断积累及不断改进，急性胆囊炎并结石已逐步转变为腹腔镜常规手术。腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎已在国内广泛开展，已成为治疗此疾病的标准术式。能顺利完成腹腔镜胆囊、阑尾联合切除的关键是清晰显露胆囊三角；清晰曝露阑尾根部。
我们体会在治疗急性胆囊炎并结石过程中，由于急性炎性反应致网膜、胃、十二指肠、结肠与胆囊粘连形成胆囊包裹。需用分离钳沿肝脏面向粘连组织分离，直至显露胆囊。抓钳向肝上方提起胆囊，当胆囊张力高，钳夹困难，可先胆囊穿刺减压，胆囊张力减低有利于抓持。分离时先由胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊方向剥离浆膜层，用吸引器边吸边剥显露胆囊管及胆囊动脉，仔细解剖胆囊管，确认其与胆总管的关系后，4号丝线双重结扎胆囊管，切断胆囊管远端。4号丝线双重结扎胆囊动脉，远端电钩电凝离断。常规切除胆囊。若胆囊管结石嵌顿，不能推回胆囊内可剪开部分胆囊管壁取出结石，胆囊管4号丝线缝扎再结扎。
在治疗急性阑尾炎过程中，由于阑尾水肿与大网膜、结肠粘连，或后位阑尾。需找到结肠带，沿其找到阑尾根部提起，充分暴露阑尾系膜。对于阑尾系膜的处理，在确保有效止血的前提下，可以根据患者阑尾炎症情况以及术者的经验、习惯、能力、设备条件，采用丝线结扎、结扎夹夹闭、电凝阑尾系膜等方式合理处理阑尾系膜，以防止阑尾动脉出血并发症的发生[2]。阑尾根部的处理多采用双重丝线套扎。急性胆囊炎、阑尾炎术后应置引流管观察引流液有无胆漏、再出血，注意预防腹腔、盆腔脓肿的发生。
在施行腹腔镜阑尾和胆囊手术过程中，探查发现阑尾或胆囊因炎症而包裹严重，无法分离充分暴露胆囊或阑尾；或在分离操作过程中出现严重并发症，如动脉出血、周围脏器损伤，在腔镜下无法有效解决，必要时应果断转开腹手术。
腹腔镜胆囊和阑尾联合切除手术的适应症：我们认为胆囊息肉样病变或胆囊结石或慢性胆囊炎患者决定行 LC 时， 合并下列情况之一者可行联合手术：诊断明确的慢性阑尾炎；有些女性患者长时期不明原因右下腹痛，术中腹腔镜探查排除妇科疾病，发现阑尾呈慢性炎症改变时；患者主观上强烈要求做预防性阑尾切除者[3]。或在急性阑尾炎患者行LA手术时，有明确的胆囊息肉样病变或胆囊结石或慢性胆囊炎，并且既往有急性发作病史。
综上所述，腹腔镜胆囊、阑尾联合切除采用一次麻醉，两种术式，大大降低患者的费用，并具有创伤小，痛苦小，恢复快，出血少，住院时间短，并发症少等优点，是一种既安全又经济可行的手术方法值得临床推广。
参考文献：
[1]刘明.腹腔镜阑尾切除术电凝处理阑尾系膜的体会[J].中腹腔镜外科杂志，2010，6：15-16.
[2]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3]许军.腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术的临床应用[J]..哈尔滨医科大学学报，2001，35：6.
编辑/成森, 百拇医药(况开颜)