56例颅咽管瘤术后钠代谢紊乱的防治
摘要：目的 探讨56例颅咽管瘤切除术后钠代谢紊乱的特点及防治原则。方法 回顾性分析56例术后出现钠代谢紊乱颅咽管瘤患者的临床资料，术后监测水电解质变化。结果 颅咽管瘤术后钠代谢紊乱发生率较高，其中高钠血症28例，低钠血症18例，交替出现高钠血症及低钠血症10例。恢复正常学习机生活能力40例，生活自理8例，生活不能自理4例，死亡4例。结论 颅咽管瘤术后钠代谢紊乱需及早发现、及早纠正。重度高钠血症患者病死率较高。
关键词：颅咽管瘤；钠代谢紊乱；尿崩症
沈阳市第一人民医院2008年4月～2014年1月行颅咽管瘤切除术后出现钠代谢紊乱者56例，包括高钠血症、低钠血症及交替出现高钠血症及低钠血症，经积极治疗，效果较满意，先总结各种钠代谢紊乱的防治并报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 男32例，女24例；年龄1.5～56岁，平均26岁。其中<18岁者25例。首发病例48例，复发病例8例。术前出现钠代谢紊乱12例，其中高钠血症8例，低钠血症4例。
1.2神经影像学检查结果 所有病例术前均头CT及鞍区MRI+C检查。头CT示46例有钙化(82.1%)。鞍区MRI+C示长T1、长T2信号50例(89.3%)，增强后多呈不规则蜂窝状强化；短T1、长T2信号6例(10.7%)，增强后多呈环形强化。其中肿瘤位于鞍内、鞍上并侵及第三脑室者42例(75%)，最为多见。其他可见肿瘤位于鞍内、额底等部位14例(25%)。
1.3方法 手术经纵裂入路28例，经翼点入路14例，经额下入路10例，经胼胝体-穹窿间入路2例，经鼻蝶入路2例。所有患者均在显微镜及内镜下切除肿瘤，术后均经病理证实为颅咽管瘤。
1.4术后处理 术后常规给予神经外科重症监护，抗炎、激素、小剂量脱水剂、抑酸剂、抗癫痫治疗。计24h出入水量，激素水平测定，术后1h至术后10～14d行水电解质测定1～2次/d。其中14例因术后并发梗阻性脑积水行侧脑室外引流术。
2 结果
2.1术后钠代谢紊乱情况 高钠血症28例，其中重度高钠血症(血Na≥160.0mmol/L)5例；低钠血症18例；交替出现高钠血症及低钠血症10例。
2.2转归情况 本组患者恢复正常学习机生活能力40例，生活自理8例，生活不能自理4例，死亡4例。其中死亡4例病例均为重度高钠血症患者。
3 讨论
钠代谢紊乱是颅咽管瘤手术后常见并发症，如何防治钠代谢紊乱是影响手术预后的关键因素之一[1]。
3.1高钠血症 血钠>150mmol/L时即为高钠血症。一般可分为医源性和神经源性两种。医源性多为术后未系统监测血钠浓度，补盐过多，液体量不足等引起；神经源性多因手术刺激下丘脑渴感中枢及渗透压感受器，导致ACTH分泌过多从而引起肾小管保钠排钾。一旦确诊高钠血症，则应暂停输注一切含盐液体[2]，并以静脉滴入5%葡萄糖注射液或鼻饲、口服清水等方式补充低渗水。补液同时需注意防治并发低钾血症，注意补钾。补液总量(ml)=体液缺失量(ml)+正常日生理需要量(2000～2500ml/d)。其中液体缺失量(ml)=[目前血钠浓度(mmol/L)-正常血钠浓度(142mmol/L)]×体重(kg)×4。同时需使用糖皮质激素以减轻下丘脑损伤。补液总量一般分2d补给，控制血钠下降速度至每小时不超过0.5 mmol/L，每天应不超过10.0 mmol/L。可采用精密鼻饲泵配合空肠鼻饲管进行持续肠内补液，并可采用精密输液泵进行静脉补液。每日监测血钠浓度1次以上同时监测中心静脉压、血渗透压、尿钠及尿比重。美国华盛顿儿童医院的john CA等认为，中枢性尿崩症因导致患者有效血容量降低可继发高钠血症[3]。高钠血症常伴随尿崩症，表现为尿量>200ml/H或尿比重<1.010。要求术中精细操作，力求避免损伤下丘脑及垂体柄。术后尿崩伴随高钠血症，可使用ADH及长效尿崩停，对控制尿崩及纠正高钠血症有良好的作用。
3.2低钠血症 血钠<135 mmol/L即为低钠血症，而血钠<120 mmol/L时可出现神经、精神症状。血钠浓度受抗利尿激素(ADH)、利钠肽、醛固酮调节[4]。而钠盐的摄入、肾脏调节、钠盐的排出三者相互作用以维持血钠浓度的稳态。脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是术后发生中枢性低钠血症的重要原因。前者由于原发性尿排钠增多导致低钠血症，而后者是由于水储留导致稀释性低钠血症。二者发生机制不同，治疗方案也不同。CSWS多伴有心动过速、血压降低、血中尿素氮指标升高等临床表现，中心静脉压低于正常。而SIADH不伴有上述指标异常而中心静脉压高于正常。CSWS治疗以维持水钠平衡及补充血容量为目标。根据补钠公式：需补充的钠(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)+日生理需要量(76.5 mmol)。当天可补充1/2量，采用口服、鼻饲、静脉给予等渗和高渗盐。监测血钠浓度调整输液量及输液速度。补钠浓度应小于3%，速度不应过快，输注高渗盐水时速度不应超过100～150ml/H，以免引发脑桥中央髓鞘及外髓鞘溶解症[5]及防止医源性高钠血症。可同时给与糖皮质激素治疗增加肾脏对钠的重吸收。SIADH治疗应限制入液量，控制每日水摄入量至500～1000ml，保持负平衡状态，一般限水治疗2～3d后大多患者血钠浓度可降至正常。
参考文献：
[1]陈铎.46例颅咽管瘤显微外科治疗及预后影响因素分析[J].中国肿瘤临床，2007，5(34)：266-268.
[2]漆松涛，郑大海.鞍区肿瘤术后高钠血症94例的病因探讨及处理[J].广东医学，2006，2(27)：213-215.
[3]john CA，Day MW.Central neurogenic diabetes insipidus，syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，and cerebral salt-wasting syndrome in traumatic brain injury[J].Pituitary，Crit Care Nurse，2102，32(2)：e1-e7.
[4]王伟民.神经外科重症监护[M].北京：人民卫生出版社，2011：262-279.
[5]项炜，张方成，王翀.颅咽管瘤术后脑桥外髓鞘溶解症一例[J].中华神经外科杂志，2007，23(5)：50.
编辑/王敏, http://www.100md.com(李新 姚长义)
关键词：颅咽管瘤；钠代谢紊乱；尿崩症
沈阳市第一人民医院2008年4月～2014年1月行颅咽管瘤切除术后出现钠代谢紊乱者56例，包括高钠血症、低钠血症及交替出现高钠血症及低钠血症，经积极治疗，效果较满意，先总结各种钠代谢紊乱的防治并报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 男32例，女24例；年龄1.5～56岁，平均26岁。其中<18岁者25例。首发病例48例，复发病例8例。术前出现钠代谢紊乱12例，其中高钠血症8例，低钠血症4例。
1.2神经影像学检查结果 所有病例术前均头CT及鞍区MRI+C检查。头CT示46例有钙化(82.1%)。鞍区MRI+C示长T1、长T2信号50例(89.3%)，增强后多呈不规则蜂窝状强化；短T1、长T2信号6例(10.7%)，增强后多呈环形强化。其中肿瘤位于鞍内、鞍上并侵及第三脑室者42例(75%)，最为多见。其他可见肿瘤位于鞍内、额底等部位14例(25%)。
1.3方法 手术经纵裂入路28例，经翼点入路14例，经额下入路10例，经胼胝体-穹窿间入路2例，经鼻蝶入路2例。所有患者均在显微镜及内镜下切除肿瘤，术后均经病理证实为颅咽管瘤。
1.4术后处理 术后常规给予神经外科重症监护，抗炎、激素、小剂量脱水剂、抑酸剂、抗癫痫治疗。计24h出入水量，激素水平测定，术后1h至术后10～14d行水电解质测定1～2次/d。其中14例因术后并发梗阻性脑积水行侧脑室外引流术。
2 结果
2.1术后钠代谢紊乱情况 高钠血症28例，其中重度高钠血症(血Na≥160.0mmol/L)5例；低钠血症18例；交替出现高钠血症及低钠血症10例。
2.2转归情况 本组患者恢复正常学习机生活能力40例，生活自理8例，生活不能自理4例，死亡4例。其中死亡4例病例均为重度高钠血症患者。
3 讨论
钠代谢紊乱是颅咽管瘤手术后常见并发症，如何防治钠代谢紊乱是影响手术预后的关键因素之一[1]。
3.1高钠血症 血钠>150mmol/L时即为高钠血症。一般可分为医源性和神经源性两种。医源性多为术后未系统监测血钠浓度，补盐过多，液体量不足等引起；神经源性多因手术刺激下丘脑渴感中枢及渗透压感受器，导致ACTH分泌过多从而引起肾小管保钠排钾。一旦确诊高钠血症，则应暂停输注一切含盐液体[2]，并以静脉滴入5%葡萄糖注射液或鼻饲、口服清水等方式补充低渗水。补液同时需注意防治并发低钾血症，注意补钾。补液总量(ml)=体液缺失量(ml)+正常日生理需要量(2000～2500ml/d)。其中液体缺失量(ml)=[目前血钠浓度(mmol/L)-正常血钠浓度(142mmol/L)]×体重(kg)×4。同时需使用糖皮质激素以减轻下丘脑损伤。补液总量一般分2d补给，控制血钠下降速度至每小时不超过0.5 mmol/L，每天应不超过10.0 mmol/L。可采用精密鼻饲泵配合空肠鼻饲管进行持续肠内补液，并可采用精密输液泵进行静脉补液。每日监测血钠浓度1次以上同时监测中心静脉压、血渗透压、尿钠及尿比重。美国华盛顿儿童医院的john CA等认为，中枢性尿崩症因导致患者有效血容量降低可继发高钠血症[3]。高钠血症常伴随尿崩症，表现为尿量>200ml/H或尿比重<1.010。要求术中精细操作，力求避免损伤下丘脑及垂体柄。术后尿崩伴随高钠血症，可使用ADH及长效尿崩停，对控制尿崩及纠正高钠血症有良好的作用。
3.2低钠血症 血钠<135 mmol/L即为低钠血症，而血钠<120 mmol/L时可出现神经、精神症状。血钠浓度受抗利尿激素(ADH)、利钠肽、醛固酮调节[4]。而钠盐的摄入、肾脏调节、钠盐的排出三者相互作用以维持血钠浓度的稳态。脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是术后发生中枢性低钠血症的重要原因。前者由于原发性尿排钠增多导致低钠血症，而后者是由于水储留导致稀释性低钠血症。二者发生机制不同，治疗方案也不同。CSWS多伴有心动过速、血压降低、血中尿素氮指标升高等临床表现，中心静脉压低于正常。而SIADH不伴有上述指标异常而中心静脉压高于正常。CSWS治疗以维持水钠平衡及补充血容量为目标。根据补钠公式：需补充的钠(mmol/L)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)+日生理需要量(76.5 mmol)。当天可补充1/2量，采用口服、鼻饲、静脉给予等渗和高渗盐。监测血钠浓度调整输液量及输液速度。补钠浓度应小于3%，速度不应过快，输注高渗盐水时速度不应超过100～150ml/H，以免引发脑桥中央髓鞘及外髓鞘溶解症[5]及防止医源性高钠血症。可同时给与糖皮质激素治疗增加肾脏对钠的重吸收。SIADH治疗应限制入液量，控制每日水摄入量至500～1000ml，保持负平衡状态，一般限水治疗2～3d后大多患者血钠浓度可降至正常。
参考文献：
[1]陈铎.46例颅咽管瘤显微外科治疗及预后影响因素分析[J].中国肿瘤临床，2007，5(34)：266-268.
[2]漆松涛，郑大海.鞍区肿瘤术后高钠血症94例的病因探讨及处理[J].广东医学，2006，2(27)：213-215.
[3]john CA，Day MW.Central neurogenic diabetes insipidus，syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，and cerebral salt-wasting syndrome in traumatic brain injury[J].Pituitary，Crit Care Nurse，2102，32(2)：e1-e7.
[4]王伟民.神经外科重症监护[M].北京：人民卫生出版社，2011：262-279.
[5]项炜，张方成，王翀.颅咽管瘤术后脑桥外髓鞘溶解症一例[J].中华神经外科杂志，2007，23(5)：50.
编辑/王敏, http://www.100md.com(李新 姚长义)
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