XELIRI同步IMRT治疗直肠癌术后复发或转移的临床观察(1)
摘要：目的 评价直肠癌术后复发或盆腔转移调强适形放疗同步XELIRI化疗的疗效和不良反应。方法对45例直肠癌术后复发或盆腔转移的患者，应用IMRT1.8-2.0Gy/次，DT55-60Gy；同步行XELIRI化疗，21d为1个周期，放疗期间化疗2周期；结束后化疗2～4周期；结束治疗后3个月复查盆腔CT观察疗效。结果总有效率(CR+PR)80%，无变化13.3%，副作用主要为Ⅰ、Ⅱ级。结论调强放疗同步化疗可提高直肠癌术后复发的控制率和缓解率，改善患者生存质量，不良反应可以耐受。
关键词：直肠肿瘤/放射治疗；直肠肿瘤/化学治疗；调强适形放疗；肿瘤复发
直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，局部复发率在Dukes B期和Dukes C期分别为25%和50%[1]。直肠癌术后复发再次手术的几率很低；同步放化疗已成为直肠癌术后复发转移的标准治疗模式[2，3]；5-Fu持续灌注的给药方法已被广泛采用。盐酸伊立替康作为拓扑异构酶I(Topo I)抑制剂，在转移性结直肠癌、卵巢癌、小细胞肺癌和宫颈癌的联合化疗中具有较好的临床疗效；同时离体实验表明伊立替康对荷瘤裸鼠肿瘤有抑制效应和放射增敏作用，对荷瘤鼠重要脏器无明显毒性，是一种安全、有效的放射增敏剂[4-6]，联合应用希罗达同步放疗可能对直肠癌术后复发或盆腔转移的患者取得较好疗效，我科应用XELIRI方案同步IMRT治疗直肠癌术后复发或转移45例，取得了较好疗效，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2008年1月～2010年1月共收治直肠癌根治性切除术后复发或转移患者45例，患者入组条件为无远处转移，卡氏评分≥60，未合并其他严重疾病，患者男25例，女20例。中位年龄53岁(27～72岁)，诊断复发时30例(66.7%)患者伴有骶尾部或会阴部疼痛和或会阴部下坠；肿瘤复发的类型为吻合口复发6例，盆腔(包括盆腔淋巴结、子宫及附件、阴道、骶骨前面)复发22例，会阴部复发17例。
1.2 IMRT(调强放疗)过程 所有患者于定位前1～1.5h口服76%的泛影葡胺20ml+水1000ml，每次400～600ml/30min；定位时患者取俯卧位，腹下垫腹板及镂空泡沫，使下腹部垂于镂空泡沫内，位置确定后予水解热塑体膜固定，膀胱充盈，设体表标志后CT定位扫描(3mm无间隔扫描)，扫描范围从第二腰椎下缘至股骨上1/3；将定位CT图像输入治疗计划系统；勾画患者体表轮廓、危险器官(膀胱、小肠、股骨头)，根据CT图像所示确定大体肿瘤靶区体积(GTV)，在影像学医师指导下勾画，GTV外扩0.8cm为第一临床靶区体积(CTV1)，盆腔淋巴引流区为第二临床靶区体积(CTV2)，CTV2上界达第五腰椎下缘，下界距肛缘上1.5cm，侧界为真骨盆内缘包括左右髂总、髂内、骶前及部分髂外淋巴引流区，前界包括充盈膀胱后壁1/4～1/3，后界包括骶骨皮质一半(骶骨3上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶骨3上缘以下)，计划靶体积PTV1和PTV2分别由CTV1及CTV2外放1cm，危险器官(OAR)包括膀胱、双侧股骨头和照射范围内的小肠；95%等剂量曲线PTV1(54.0～60Gy)及PTV2(45～50Gy)，逆向计划设计，采用同步加量同时完成PTV1和PTV2处方剂量，PTV1单次剂量2.0Gy，PTV2单次剂量1.8Gy，接受过术后放疗患者无CTV2及PTV2，危险器官剂量限定膀胱V50≤50%、双侧股骨头V45≤5%和照射范围内的小肠V30≤30%，Dmax≤45～50Gy；采用三维剂量分布图及剂量体积直方图(DVH)评价和优化治疗计划；放疗至20次时CT复位；治疗计划完成后在瓦里安2100加速器上验证，2.0Gy/次，5次/w，总剂量55～60Gy，6～7w完成。
1.3同步XELIRI化疗方案 于上述放射治疗同时于第1d给予伊立替康200mg静脉点滴；卡培他滨1300mg/m2，分2次口服，第2～15d，21d为1个周期，放疗期间化疗2周期，同时对症支持治疗；放化疗结束后再行2～4周期辅助化疗。化疗的第1d使用5-羟色胺受体阻滞剂，使用过程中如出现腹泻，按使用说明书要求常规给予易蒙停及对症治疗。
1.4评价标准 所有患者每3个月随访一次，采用CT MRT或PET-CT观察肿瘤局部控制和远处转移情况①疗效评估标准(WHO标准)：CR完全缓解，PR部分缓解，NC无变化，PD病变进展。②毒副反应评价：所有患者在治疗过程中每周检查血常规和肝肾功能，治疗前、中、后各检查一次尿常规和心电图，每周观察评价恶心，呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道毒副反应，均按WHO制定的毒副反应判断标准评定；主观反映根据排尿困难、会阴区下坠感、出血、下肢麻木等症状的变化评价。
1.5统计学方法 生存期从患者接受同步放化疗开始算起，所有数据均采用SPSS10.0统计软件处理，用Kaplan-meier计算生存率和局部控制率。
2结果
2.1近期疗效 随访至2012年3月，45例完成治疗，其中完全缓解CR：15例33.3%，部分缓解PR：21例46.7%，有效率80%；无变化NC：6例13.3%，进展3例。局部症状缓解率为(27/30)90%。
2.2远期疗效 1、2、3年生存率分别为(37/45)82.2%、(27/45)60%、(18/45)40%局控率为(40/45)88.9%、(38/45)84.4%、(25/45)55.6%.
2.3不良反应主要毒副作用 每次同步化疗给药前均给予止吐治疗，出现Ⅱ级以上胃肠道反应例数不多，但I一Ⅱ级恶心呕吐反应发生率为90%以上，Ⅱ级腹泻发生率为65%，出现5例Ⅲ、Ⅳ度腹泻，在治疗后第3w出现，有2例Ⅳ重症腹泻，经易蒙停及思密达对症治疗后1例完成治疗，1例停止同步化疗，无治疗相关死亡，放疗推迟1w完成。
3讨论, http://www.100md.com(陈明晓 梁晓波 宋建国 等)
关键词：直肠肿瘤/放射治疗；直肠肿瘤/化学治疗；调强适形放疗；肿瘤复发
直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，局部复发率在Dukes B期和Dukes C期分别为25%和50%[1]。直肠癌术后复发再次手术的几率很低；同步放化疗已成为直肠癌术后复发转移的标准治疗模式[2，3]；5-Fu持续灌注的给药方法已被广泛采用。盐酸伊立替康作为拓扑异构酶I(Topo I)抑制剂，在转移性结直肠癌、卵巢癌、小细胞肺癌和宫颈癌的联合化疗中具有较好的临床疗效；同时离体实验表明伊立替康对荷瘤裸鼠肿瘤有抑制效应和放射增敏作用，对荷瘤鼠重要脏器无明显毒性，是一种安全、有效的放射增敏剂[4-6]，联合应用希罗达同步放疗可能对直肠癌术后复发或盆腔转移的患者取得较好疗效，我科应用XELIRI方案同步IMRT治疗直肠癌术后复发或转移45例，取得了较好疗效，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2008年1月～2010年1月共收治直肠癌根治性切除术后复发或转移患者45例，患者入组条件为无远处转移，卡氏评分≥60，未合并其他严重疾病，患者男25例，女20例。中位年龄53岁(27～72岁)，诊断复发时30例(66.7%)患者伴有骶尾部或会阴部疼痛和或会阴部下坠；肿瘤复发的类型为吻合口复发6例，盆腔(包括盆腔淋巴结、子宫及附件、阴道、骶骨前面)复发22例，会阴部复发17例。
1.2 IMRT(调强放疗)过程 所有患者于定位前1～1.5h口服76%的泛影葡胺20ml+水1000ml，每次400～600ml/30min；定位时患者取俯卧位，腹下垫腹板及镂空泡沫，使下腹部垂于镂空泡沫内，位置确定后予水解热塑体膜固定，膀胱充盈，设体表标志后CT定位扫描(3mm无间隔扫描)，扫描范围从第二腰椎下缘至股骨上1/3；将定位CT图像输入治疗计划系统；勾画患者体表轮廓、危险器官(膀胱、小肠、股骨头)，根据CT图像所示确定大体肿瘤靶区体积(GTV)，在影像学医师指导下勾画，GTV外扩0.8cm为第一临床靶区体积(CTV1)，盆腔淋巴引流区为第二临床靶区体积(CTV2)，CTV2上界达第五腰椎下缘，下界距肛缘上1.5cm，侧界为真骨盆内缘包括左右髂总、髂内、骶前及部分髂外淋巴引流区，前界包括充盈膀胱后壁1/4～1/3，后界包括骶骨皮质一半(骶骨3上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶骨3上缘以下)，计划靶体积PTV1和PTV2分别由CTV1及CTV2外放1cm，危险器官(OAR)包括膀胱、双侧股骨头和照射范围内的小肠；95%等剂量曲线PTV1(54.0～60Gy)及PTV2(45～50Gy)，逆向计划设计，采用同步加量同时完成PTV1和PTV2处方剂量，PTV1单次剂量2.0Gy，PTV2单次剂量1.8Gy，接受过术后放疗患者无CTV2及PTV2，危险器官剂量限定膀胱V50≤50%、双侧股骨头V45≤5%和照射范围内的小肠V30≤30%，Dmax≤45～50Gy；采用三维剂量分布图及剂量体积直方图(DVH)评价和优化治疗计划；放疗至20次时CT复位；治疗计划完成后在瓦里安2100加速器上验证，2.0Gy/次，5次/w，总剂量55～60Gy，6～7w完成。
1.3同步XELIRI化疗方案 于上述放射治疗同时于第1d给予伊立替康200mg静脉点滴；卡培他滨1300mg/m2，分2次口服，第2～15d，21d为1个周期，放疗期间化疗2周期，同时对症支持治疗；放化疗结束后再行2～4周期辅助化疗。化疗的第1d使用5-羟色胺受体阻滞剂，使用过程中如出现腹泻，按使用说明书要求常规给予易蒙停及对症治疗。
1.4评价标准 所有患者每3个月随访一次，采用CT MRT或PET-CT观察肿瘤局部控制和远处转移情况①疗效评估标准(WHO标准)：CR完全缓解，PR部分缓解，NC无变化，PD病变进展。②毒副反应评价：所有患者在治疗过程中每周检查血常规和肝肾功能，治疗前、中、后各检查一次尿常规和心电图，每周观察评价恶心，呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道毒副反应，均按WHO制定的毒副反应判断标准评定；主观反映根据排尿困难、会阴区下坠感、出血、下肢麻木等症状的变化评价。
1.5统计学方法 生存期从患者接受同步放化疗开始算起，所有数据均采用SPSS10.0统计软件处理，用Kaplan-meier计算生存率和局部控制率。
2结果
2.1近期疗效 随访至2012年3月，45例完成治疗，其中完全缓解CR：15例33.3%，部分缓解PR：21例46.7%，有效率80%；无变化NC：6例13.3%，进展3例。局部症状缓解率为(27/30)90%。
2.2远期疗效 1、2、3年生存率分别为(37/45)82.2%、(27/45)60%、(18/45)40%局控率为(40/45)88.9%、(38/45)84.4%、(25/45)55.6%.
2.3不良反应主要毒副作用 每次同步化疗给药前均给予止吐治疗，出现Ⅱ级以上胃肠道反应例数不多，但I一Ⅱ级恶心呕吐反应发生率为90%以上，Ⅱ级腹泻发生率为65%，出现5例Ⅲ、Ⅳ度腹泻，在治疗后第3w出现，有2例Ⅳ重症腹泻，经易蒙停及思密达对症治疗后1例完成治疗，1例停止同步化疗，无治疗相关死亡，放疗推迟1w完成。
3讨论, http://www.100md.com(陈明晓 梁晓波 宋建国 等)
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