不同方法治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效对比(1)
摘要：目的 观察比较腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床价值。方法 将胃十二指肠溃疡穿孔患者62例随机分为腹腔镜阻(32例)和开腹组(30例)。观察记录两组患者手术时间、首次排气时间、术后使用止痛药、下床活动时间、总住院费用、住院时间、切口感染发生情况。结果 两组患者术后均未出现腹腔出血、消化道瘘、腹腔脓肿等严重并发症，也无二次手术情况发生；腹腔镜组下床活动时间、住院时间、首次排气时间、术后使用止痛药率、切口感染率明显少于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有手术创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得临床推广应用。
关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；传统开腹修补术
胃十二指肠溃疡穿孔是外科的常见急腹症之一，多发病急，病情重，病情变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及患者的生命[1]。近年来，随着治疗溃疡病新药的不断出现，单纯穿孔修补结合术后系统的内科药物治疗已是胃、十二指肠溃疡穿孔的标准治疗方式[2]。且随着微创技术的发展以及微创观念的普及，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术应运而生，并得到广泛应用[3]。应用腹腔镜可以快速明确穿孔的位置及大小，并且可以针对病症穿孔给予修补，因此手术创伤小，恢复快，术后并发症少，并且符合美学要求等优势，因此对胃十二指肠溃疡穿孔治疗有重要临床意义[4]。笔者就本院2010年8月～2013年8月收治的62例胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜及开腹手术治疗，比较其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 本研究62例患者术前根据典型病史、体征结合腹部立位平片或CT等检查均诊断为上消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。入院后完善术前准备，并随机选择腹腔镜手术或开腹手术。32例患者选择腹腔镜手术(腹腔镜组)，其中男30例，女2例；年龄20～75岁，平均(35.20±11.50)岁。术中发现胃窦前壁穿孔14例，十二指肠球部前壁穿孔18例；穿孔直径0.5～1.0cm，平均(0.73±0.24)cm。另30例患者选择开腹手术(开腹组)，其中男27例，女3例；年龄19～73岁，平均年龄(36.67±15.60)岁。胃窦前壁穿孔11例，十二指肠球部前壁穿孔19例；穿孔直径0.4～1.0cm，平均(0.75±0.45)cm。两组患者的年龄、性别、穿孔部位及大小等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 腹腔镜手术术前准备同开腹手术，腹腔镜组患者取仰卧位，采用全身麻醉，行常规消毒铺巾后于于脐上缘1.0cm处作一长约1.0cm切口作为主操作孔，建立气腹，压力为12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腹腔镜观察穿刺孔下腹腔内脏器无损伤及活动性出血。取头高右高位，再分别于左锁骨中线与左肋缘下4cm交点、右锁骨中线与右肋缘下6cm交点分别作5mm切口，在腹腔镜的直视下置入两个5mmTrocar。进腹后进行腹腔探查，找寻穿孔处，观察穿孔位置、孔径大小和腹腔积液等情况，然后用吸引器吸除腹腔脓液和渗液。对于胃溃疡患者用抓钳沿溃疡的边缘抓取少量组织进行病理活检(本研究中未发现恶性肿瘤病例)，十二指肠穿孔者不行活检。再于穿孔处用3-0微荞线沿其纵轴全层行"8"字缝合并打结，挤压胃及十二指肠，确定无明显胃及十二指肠液流出。修补完后用大量温生理盐水反复冲洗冲洗腹腔直至冲洗液清亮为止，充分吸尽双侧膈下间隙、结肠旁沟、盆腔积液，放置腹腔引流管于穿孔处从左侧腹壁Trocar孔处引出，并缝线固定。开腹组按传统开腹手术方法治疗，取上腹正中切口，沿胃、十二指肠纵轴方向，距离穿孔边缘5mm左右缝合，然后打结闭合穿孔，同方法冲洗腹腔，放置腹腔引流管于穿孔处从左侧腹壁另穿孔引出并缝线固定，逐层关闭切口。两组术后均给予卧床休息，禁食，并给予抗感染、抑酸、禁食、胃肠减压、补液等治
1.3观察指标 观察两组患者手术时间、首次排气时间、术后使用止痛药、下床活动时间、切口感染、总住院费用、住院时间等。
1.4统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
62例胃十二指肠溃疡穿孔患者手术均成功，腹腔镜组没有中转开腹病例，两组患者术后均未出现腹腔出血、消化道瘘、腹腔脓肿等严重并发症，也无二次手术情况发生。腹腔镜组无切口感染病例，开腹组发生切口感染6例，经反复换药后逐渐愈合。腹腔镜组下床活动时间(16.3±4.8)h、住院时间(6.9±2.2)h、首次排气时间(39.7±6.6)h、术后使用止痛药率(9.37%)比开腹组下床活动时间(26.7±5.1)h、住院时间(9.5±3.9)h、首次排气时间(52.6±6.2)h、术后使用止痛药率(43.3%)明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的一种消化系统溃疡性疾病，其发病原因尚未完全明了。多数学者认为，胃十二指肠溃疡穿孔与过度疲劳、暴饮暴食、情绪紧张等因素有关[5]。除少数空腹穿孔超过24 h，腹膜炎较轻且较局限者可考虑非手术治疗外，多数患者必须行急诊手术处理[6]。胃十二指肠溃疡穿孔手术方法包括单纯穿孔修补术、胃大部切除术及穿孔修补加迷走神经切断术。随着规范化的抗溃疡治疗，溃疡病的内科治愈率在90%以上。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜穿孔修补被认为是治疗胃十二指肠溃疡穿孔较为理想的方式[7，8]。对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，腹腔镜手术治疗消化性溃疡穿孔的适应证主要为：生命体征平稳，全身情况好；能耐受全麻手术；穿孔时间不超过32h，无休克；无腹部手术史或肠粘连病史；胃癌和溃疡恶变可能性相对较小者。禁忌证：年龄较大、合并有心脑血管疾病、糖尿病等难以耐受手术者；腹腔镜下显露困难者，如部分十二指肠球后溃疡、胃后壁溃疡、溃疡穿孔巨大者；明显胃癌和溃疡恶变者且病期较晚的患者。与传统开腹修补术相比，腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术有以下明显优势：①对于临床表现不典型、既往无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，避免盲目地开腹手术[9]；②腹腔镜手术可在视野内彻底探查整个腹腔，冲洗、吸引干净，并在探查和冲洗时避免脓液与切口接触，减少了切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的形成[10]；③由于腹腔镜手术创伤轻，手术切口小，因此对于腹腔内的脏器不会造成较大的牵拉影响，从而利于患者的术后恢复。本组结果显示两组的手术时间及总住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与开腹组相比，腹腔镜组的首次排气时间、术后使用止痛药、下床活动时间、切口感染、住院时间显著降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步说明腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有手术切口小、创伤小，患者能较早下床活动，有利于胃肠功能恢复，缩短住院时间，并发症少等优点，是一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔安全有效的微创手术方法。, 百拇医药(钱卫锋)
关键词：胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；传统开腹修补术
胃十二指肠溃疡穿孔是外科的常见急腹症之一，多发病急，病情重，病情变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及患者的生命[1]。近年来，随着治疗溃疡病新药的不断出现，单纯穿孔修补结合术后系统的内科药物治疗已是胃、十二指肠溃疡穿孔的标准治疗方式[2]。且随着微创技术的发展以及微创观念的普及，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术应运而生，并得到广泛应用[3]。应用腹腔镜可以快速明确穿孔的位置及大小，并且可以针对病症穿孔给予修补，因此手术创伤小，恢复快，术后并发症少，并且符合美学要求等优势，因此对胃十二指肠溃疡穿孔治疗有重要临床意义[4]。笔者就本院2010年8月～2013年8月收治的62例胃十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜及开腹手术治疗，比较其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 本研究62例患者术前根据典型病史、体征结合腹部立位平片或CT等检查均诊断为上消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎。入院后完善术前准备，并随机选择腹腔镜手术或开腹手术。32例患者选择腹腔镜手术(腹腔镜组)，其中男30例，女2例；年龄20～75岁，平均(35.20±11.50)岁。术中发现胃窦前壁穿孔14例，十二指肠球部前壁穿孔18例；穿孔直径0.5～1.0cm，平均(0.73±0.24)cm。另30例患者选择开腹手术(开腹组)，其中男27例，女3例；年龄19～73岁，平均年龄(36.67±15.60)岁。胃窦前壁穿孔11例，十二指肠球部前壁穿孔19例；穿孔直径0.4～1.0cm，平均(0.75±0.45)cm。两组患者的年龄、性别、穿孔部位及大小等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 腹腔镜手术术前准备同开腹手术，腹腔镜组患者取仰卧位，采用全身麻醉，行常规消毒铺巾后于于脐上缘1.0cm处作一长约1.0cm切口作为主操作孔，建立气腹，压力为12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腹腔镜观察穿刺孔下腹腔内脏器无损伤及活动性出血。取头高右高位，再分别于左锁骨中线与左肋缘下4cm交点、右锁骨中线与右肋缘下6cm交点分别作5mm切口，在腹腔镜的直视下置入两个5mmTrocar。进腹后进行腹腔探查，找寻穿孔处，观察穿孔位置、孔径大小和腹腔积液等情况，然后用吸引器吸除腹腔脓液和渗液。对于胃溃疡患者用抓钳沿溃疡的边缘抓取少量组织进行病理活检(本研究中未发现恶性肿瘤病例)，十二指肠穿孔者不行活检。再于穿孔处用3-0微荞线沿其纵轴全层行"8"字缝合并打结，挤压胃及十二指肠，确定无明显胃及十二指肠液流出。修补完后用大量温生理盐水反复冲洗冲洗腹腔直至冲洗液清亮为止，充分吸尽双侧膈下间隙、结肠旁沟、盆腔积液，放置腹腔引流管于穿孔处从左侧腹壁Trocar孔处引出，并缝线固定。开腹组按传统开腹手术方法治疗，取上腹正中切口，沿胃、十二指肠纵轴方向，距离穿孔边缘5mm左右缝合，然后打结闭合穿孔，同方法冲洗腹腔，放置腹腔引流管于穿孔处从左侧腹壁另穿孔引出并缝线固定，逐层关闭切口。两组术后均给予卧床休息，禁食，并给予抗感染、抑酸、禁食、胃肠减压、补液等治
1.3观察指标 观察两组患者手术时间、首次排气时间、术后使用止痛药、下床活动时间、切口感染、总住院费用、住院时间等。
1.4统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
62例胃十二指肠溃疡穿孔患者手术均成功，腹腔镜组没有中转开腹病例，两组患者术后均未出现腹腔出血、消化道瘘、腹腔脓肿等严重并发症，也无二次手术情况发生。腹腔镜组无切口感染病例，开腹组发生切口感染6例，经反复换药后逐渐愈合。腹腔镜组下床活动时间(16.3±4.8)h、住院时间(6.9±2.2)h、首次排气时间(39.7±6.6)h、术后使用止痛药率(9.37%)比开腹组下床活动时间(26.7±5.1)h、住院时间(9.5±3.9)h、首次排气时间(52.6±6.2)h、术后使用止痛药率(43.3%)明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的一种消化系统溃疡性疾病，其发病原因尚未完全明了。多数学者认为，胃十二指肠溃疡穿孔与过度疲劳、暴饮暴食、情绪紧张等因素有关[5]。除少数空腹穿孔超过24 h，腹膜炎较轻且较局限者可考虑非手术治疗外，多数患者必须行急诊手术处理[6]。胃十二指肠溃疡穿孔手术方法包括单纯穿孔修补术、胃大部切除术及穿孔修补加迷走神经切断术。随着规范化的抗溃疡治疗，溃疡病的内科治愈率在90%以上。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜穿孔修补被认为是治疗胃十二指肠溃疡穿孔较为理想的方式[7，8]。对胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，腹腔镜手术治疗消化性溃疡穿孔的适应证主要为：生命体征平稳，全身情况好；能耐受全麻手术；穿孔时间不超过32h，无休克；无腹部手术史或肠粘连病史；胃癌和溃疡恶变可能性相对较小者。禁忌证：年龄较大、合并有心脑血管疾病、糖尿病等难以耐受手术者；腹腔镜下显露困难者，如部分十二指肠球后溃疡、胃后壁溃疡、溃疡穿孔巨大者；明显胃癌和溃疡恶变者且病期较晚的患者。与传统开腹修补术相比，腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术有以下明显优势：①对于临床表现不典型、既往无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一种诊断手段也可作为治疗手段，避免盲目地开腹手术[9]；②腹腔镜手术可在视野内彻底探查整个腹腔，冲洗、吸引干净，并在探查和冲洗时避免脓液与切口接触，减少了切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的形成[10]；③由于腹腔镜手术创伤轻，手术切口小，因此对于腹腔内的脏器不会造成较大的牵拉影响，从而利于患者的术后恢复。本组结果显示两组的手术时间及总住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与开腹组相比，腹腔镜组的首次排气时间、术后使用止痛药、下床活动时间、切口感染、住院时间显著降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。进一步说明腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有手术切口小、创伤小，患者能较早下床活动，有利于胃肠功能恢复，缩短住院时间，并发症少等优点，是一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔安全有效的微创手术方法。, 百拇医药(钱卫锋)