髌股关节炎III期的治疗
摘要：目的 髌股关节炎III期的采用手术治疗方法，提高治疗效果。方法 采用髌骨部分切除，股骨髁骨赘清除，加强股四头肌肌力，治疗III期的髌股关节炎。结果 治疗髌股关节炎III期10例12膝，随访8例10膝。临床症状消失，关节伸屈活动正常。结论 操作简单、效果确实。
关键词：髌股关节；关节炎；手术
髌股关节炎是一种常见疾病，是膝关节疼痛的常见原因，以女性多见。临床上按[1]X线分为4级：1级，关节间隙变窄接近3mm；2级，关节间隙<3mm，没有骨性接触；3级，小于 关节面1/4的骨性接触；4级，整个关节面的骨性接触。按病因[2]分4期；I～II期髌股关节面的软骨水肿、软化，出现软骨面"蟹肉"样变；III～IV期软骨脱落，软骨下骨质裸露、增生硬化。目前髌股关节炎治疗有多种手术方式，但由于各种原因没有普及。笔者尝试应用髌骨骨赘切除和膝关节外侧松解、内侧重叠紧缩缝合术和加强伸膝肌力，改善伸膝功能，效果良好。
1 资料与方法
1.1一般资料 髌股关节炎III期8例10膝，皆为女性。年龄为45～57岁，平均年龄51岁，临床表现为膝前疼痛，上下楼梯、爬山、从坐姿站立、跪或蹲均导致疼痛加剧，并可听到摩擦音，时有骨性绞锁现象。股四头肌不同程度萎缩；Q角增大，X线片示髌股关节骨质增生间隙明显变窄。
1.2方法 硬膜外麻醉，气囊止血带下操作[3]。于髌骨上缘1cm至胫骨结节做切口。在屈膝状态下切开皮肤，以便皮下组织翻向两侧而增加显露。选内侧髌旁支持带入路。沿股四头肌肌腱向近端延伸支持带切口，保留股内侧肌肌腱3～4mm以备术毕缝合。于髌骨内侧沿髌腱内缘向下延长切口3～4cm，至胫骨的前内侧面。切开关节腔。伸膝将髌骨向外翻转，显露整个髌股关节面，部分切除髌下脂肪垫。清除骨赘。加行膝关节外侧松解、内侧重叠紧缩缝合术作为辅助手术。根据Cooper等描述，从髌骨边缘开始，股内侧肌有一个4.5cm长的安全区。该入路保留了营养髌骨和股四头肌肌腱的膝上动脉。放置引流管，冲洗伤口。膝关节屈曲40°缝合皮下组织与皮肤，有利于皮瓣对合。术后选择性电刺激股四头肌内侧头及主动股四头肌锻炼使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。
2 结果
III期髌股关节炎手术治疗10例。8例随访，平均2年。股四头肌肌力IV～IV+级，较术前增加2级，步行耐量明显增高，上下楼梯时易感疲劳现象明显消失，能很好完成最后10°～15°的伸膝活动。
3 讨论
髌股关节炎除Q角异常的解剖因素外，创伤和劳损是其重要原因。该手术的适应证为：①伸膝结构正常，同时股骨滑车正常的严重髌股关节炎；②髌骨形态正常，但有严重的髌骨软化；③患者年龄较轻。 III期髌股关节炎的治疗机理 髌骨切除后的生物力学 从生物力学上分析髌骨增加了股四头肌力臂，即增强了股四头肌伸膝力量，膝伸直位，髌腱到股骨下端膝运动轴心的垂直距离约6cm，髌骨切除后该段距离降为4cm，大约削减了股四头肌肌力的30%，为抵抗地心引力而屈膝位伸膝时，所需肌力增加了15%～20%。而髌骨切除后常合并股四头肌萎缩进一步减弱肌力。因此，不能充分完成最后10°～15°的伸膝，为了伸膝必须增加股四头肌肌力。从髋，膝伸直位到髌屈曲，外展，外旋，膝屈曲位，缝匠肌长度减少 约35%，成人可达15cm以上。因此移位后的缝匠肌可以完全适应这样的伸缩幅度，能很好完成主动伸膝功能，这是本手术的解剖学，组织学基础。Post等[4]认为髌骨的对位不良其实是力的对位不良，因此在疾病的治疗过程中一定要全面平衡力的作用。
关节软骨坏死与所受到的不正常压力负荷的大小成正比，而局部软骨细胞的修复能力则与病变程度及所受压力大小成反比。揭示了晚期病例对一些非手术疗法无效或疗效不持久的原因。
关节软骨坏死与所受到的不正常压力负荷的大小成正比，而局部软骨细胞的修复能力则与病变程度及所受压力大小成反比。晚期软骨结构遭到完全破坏，无自身修复能力。该病症状早期常不严重，常被医生忽视或误诊。
选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。髌骨软化症患者存在不同程度的股四头肌内侧头力弱。选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。人工髌股关节表面置换术，从理论上说是完全可行的，但在中国西部地区未开展。黄志峰等[5]认为对于骨关节炎患者，不置换和置换髌骨临床效果相当，影像学表现无明显区别。该病病变在髌股关节，而胫股关节面仍然完好，若行全膝表面置换则患者牺牲太大。本手术可延缓做全膝置换的时间，毕竟假体的寿命只有15年左右。符合卫生经济原则。
参考文献：
[1]刘继军，武琪，王永贵，等.髌股关节炎诊断及治疗的研究进展[J]. 中国骨与关节外科，2013，2：90-92.
[2]叶启彬，吴志宏，王以朋.髌骨软化症的病因诊断和治疗探索[J].中国医学科学院学报，2001：182-183.
[3]王岩.主译坎贝尔骨科手术学[M].人民军医出版社，2009：217-218.
[4]Post WR，Teltge R[J].Anus A.clin sports med，2002，21(3)：521.
[5]黄志峰，翁习生，邱贵兴，等.髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响[J].实用骨科杂志， 2007，8：449-452.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(陈春林 阴志昌)
关键词：髌股关节；关节炎；手术
髌股关节炎是一种常见疾病，是膝关节疼痛的常见原因，以女性多见。临床上按[1]X线分为4级：1级，关节间隙变窄接近3mm；2级，关节间隙<3mm，没有骨性接触；3级，小于 关节面1/4的骨性接触；4级，整个关节面的骨性接触。按病因[2]分4期；I～II期髌股关节面的软骨水肿、软化，出现软骨面"蟹肉"样变；III～IV期软骨脱落，软骨下骨质裸露、增生硬化。目前髌股关节炎治疗有多种手术方式，但由于各种原因没有普及。笔者尝试应用髌骨骨赘切除和膝关节外侧松解、内侧重叠紧缩缝合术和加强伸膝肌力，改善伸膝功能，效果良好。
1 资料与方法
1.1一般资料 髌股关节炎III期8例10膝，皆为女性。年龄为45～57岁，平均年龄51岁，临床表现为膝前疼痛，上下楼梯、爬山、从坐姿站立、跪或蹲均导致疼痛加剧，并可听到摩擦音，时有骨性绞锁现象。股四头肌不同程度萎缩；Q角增大，X线片示髌股关节骨质增生间隙明显变窄。
1.2方法 硬膜外麻醉，气囊止血带下操作[3]。于髌骨上缘1cm至胫骨结节做切口。在屈膝状态下切开皮肤，以便皮下组织翻向两侧而增加显露。选内侧髌旁支持带入路。沿股四头肌肌腱向近端延伸支持带切口，保留股内侧肌肌腱3～4mm以备术毕缝合。于髌骨内侧沿髌腱内缘向下延长切口3～4cm，至胫骨的前内侧面。切开关节腔。伸膝将髌骨向外翻转，显露整个髌股关节面，部分切除髌下脂肪垫。清除骨赘。加行膝关节外侧松解、内侧重叠紧缩缝合术作为辅助手术。根据Cooper等描述，从髌骨边缘开始，股内侧肌有一个4.5cm长的安全区。该入路保留了营养髌骨和股四头肌肌腱的膝上动脉。放置引流管，冲洗伤口。膝关节屈曲40°缝合皮下组织与皮肤，有利于皮瓣对合。术后选择性电刺激股四头肌内侧头及主动股四头肌锻炼使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。
2 结果
III期髌股关节炎手术治疗10例。8例随访，平均2年。股四头肌肌力IV～IV+级，较术前增加2级，步行耐量明显增高，上下楼梯时易感疲劳现象明显消失，能很好完成最后10°～15°的伸膝活动。
3 讨论
髌股关节炎除Q角异常的解剖因素外，创伤和劳损是其重要原因。该手术的适应证为：①伸膝结构正常，同时股骨滑车正常的严重髌股关节炎；②髌骨形态正常，但有严重的髌骨软化；③患者年龄较轻。 III期髌股关节炎的治疗机理 髌骨切除后的生物力学 从生物力学上分析髌骨增加了股四头肌力臂，即增强了股四头肌伸膝力量，膝伸直位，髌腱到股骨下端膝运动轴心的垂直距离约6cm，髌骨切除后该段距离降为4cm，大约削减了股四头肌肌力的30%，为抵抗地心引力而屈膝位伸膝时，所需肌力增加了15%～20%。而髌骨切除后常合并股四头肌萎缩进一步减弱肌力。因此，不能充分完成最后10°～15°的伸膝，为了伸膝必须增加股四头肌肌力。从髋，膝伸直位到髌屈曲，外展，外旋，膝屈曲位，缝匠肌长度减少 约35%，成人可达15cm以上。因此移位后的缝匠肌可以完全适应这样的伸缩幅度，能很好完成主动伸膝功能，这是本手术的解剖学，组织学基础。Post等[4]认为髌骨的对位不良其实是力的对位不良，因此在疾病的治疗过程中一定要全面平衡力的作用。
关节软骨坏死与所受到的不正常压力负荷的大小成正比，而局部软骨细胞的修复能力则与病变程度及所受压力大小成反比。揭示了晚期病例对一些非手术疗法无效或疗效不持久的原因。
关节软骨坏死与所受到的不正常压力负荷的大小成正比，而局部软骨细胞的修复能力则与病变程度及所受压力大小成反比。晚期软骨结构遭到完全破坏，无自身修复能力。该病症状早期常不严重，常被医生忽视或误诊。
选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。髌骨软化症患者存在不同程度的股四头肌内侧头力弱。选择性电刺激股四头肌内侧头使肌力增强，可缓解症状及矫治髌骨半脱位。人工髌股关节表面置换术，从理论上说是完全可行的，但在中国西部地区未开展。黄志峰等[5]认为对于骨关节炎患者，不置换和置换髌骨临床效果相当，影像学表现无明显区别。该病病变在髌股关节，而胫股关节面仍然完好，若行全膝表面置换则患者牺牲太大。本手术可延缓做全膝置换的时间，毕竟假体的寿命只有15年左右。符合卫生经济原则。
参考文献：
[1]刘继军，武琪，王永贵，等.髌股关节炎诊断及治疗的研究进展[J]. 中国骨与关节外科，2013，2：90-92.
[2]叶启彬，吴志宏，王以朋.髌骨软化症的病因诊断和治疗探索[J].中国医学科学院学报，2001：182-183.
[3]王岩.主译坎贝尔骨科手术学[M].人民军医出版社，2009：217-218.
[4]Post WR，Teltge R[J].Anus A.clin sports med，2002，21(3)：521.
[5]黄志峰，翁习生，邱贵兴，等.髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响[J].实用骨科杂志， 2007，8：449-452.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(陈春林 阴志昌)