Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的对比研究(1)
摘要：目的 对比经Wiltse 入路与传统后正中入路复位内固定治疗胸腰椎骨折的疗效。方法 对2012年7月～ 2013年7月，住院手术治疗胸腰椎骨折患者62例，男32例，女30例；年龄为21～68岁，平均年龄45岁。手术治疗病例均为Frankel分级为E 级为压缩型骨折、爆裂型骨折和屈曲过伸骨折且不需后路减压的患者。随机分为后正中入路和Wiltse 入路两组，观察比较两组手术时间、术中术后出血量、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用、复位前后Cobb角度改变、术后疼痛视觉模拟量表( visual analogue scale，VAS) 评分以及术后随访1年的下腰痛功能障碍指数(Oswestry disability index，Oswestry ODI)及SF-36生活质量评分。结果 经Wiltse 入路组在手术时间、术中术后出血量、术后48 小时内疼痛VAS 评分、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用上均明显低于后正中入路组，伤椎Cobb 角术后恢复情况、术后1年的下腰痛功能障碍指数ODI及SF-36生活质量评分无差异，(P>0.05)。结论 Wiltse 入路治疗胸腰段骨折特点如下，术中术后出血少，切口不愈合率低，术后疼痛轻，住院时间短、住院费用低，加快术后恢复等，值得临床广泛应用。
关键词：胸椎骨折；腰椎骨折；wiltse入路；后正中入路；治疗结果
胸腰段脊柱交界区由于其特殊的解剖结构，是脊柱中最容易受伤的节段。随着近年工业及交通事业的发展， 胸腰段骨折发病也率呈上升趋势，胸腰段骨折成为临床上常见的脊柱损伤。早期有效的治疗可以最大程度的恢复患者的生理功能，后路椎弓根钉棒复位内固定技术为治疗胸腰段不稳定性骨折的主要方法。然而在于手术入路方面，传统的后正中入路需广泛剥离和强力牵拉椎旁肌肉，导致术中出血量过多、椎旁肌损伤等并发症的发生[1]。为减少或避免这种并发症，近年来部分学者开展了经wiltse入路治疗胸腰段骨折，临床效果满意[2]，我们自2008年以来手术应用wiltse入路及后正中入路治疗胸腰段骨折患者62例，依据随机对照方法进行疗效比较，比较如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月～2010年1月，本研究选择62例患者为研究对象，纳入标准为：①没有神经症状的胸腰椎骨折；②Frankel分级E级为椎管占位<椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管探查减压的单节段椎体骨折；③损伤时间在2w内的新鲜骨折。其中男32例，女30例；年龄为21～68岁，平均45岁。T12椎体骨折18例，L1椎体骨折24例，L2椎体骨折20例。跨节段固定安装横连30例，伤椎置钉固定2例。椎弓根植骨8例，其余24例未植骨。两组病例年龄、性别、骨折类型和骨折部位等方面齐同。
1.2 方法 采用全身麻醉，患者俯卧于手术台上，垫高前胸壁及骨盆，保持腹部悬空，C臂X线机标记需要置入椎弓根螺钉位置，随后常规消毒铺巾，暴露手术视野。传统后正中入路组以病椎为中心取后正中入路，，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，保留棘上韧带，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露双侧关节突用电凝剥离小关节突的外侧部分，在双侧椎弓根钻入导针，电透无误后，椎弓根探子扩孔，丝攻攻丝，随后置入两侧椎弓根螺钉，再次电透确认无误后，取两根纵向连接棒，提前预弯后，安装在两侧螺钉钉尾，并适度撑开，电透下确认病椎高度基本恢复后，旋紧螺帽，再安装横向连接杆，逐层缝合切口。wiltse入路组取后正中切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约3 cm，寻找多裂肌与最长肌间隙，切开胸腰筋膜，手指钝性分离肌间隙直达关节突和横突，余操作同后正中入路。
1.3 观察指标及评价方法 收集并记录患者手术时间、术中术后出血量、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用、疼痛视觉模拟评分法VAS、Oswestry功能障碍指数(ODI)、SF-36生活质量评分、随访复查X线片对患者术前术后及随访时的X线片测量矢状面 Cobb角(伤椎头侧正常椎的上终板与尾侧正常椎的下终板垂直延长线的交角)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件对研究资料进行统计分析，两组数据间计量资料采用( x±s )表示，使用两个独立样本t检验，治疗前后组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期情况 Wiltse 入路组手术时间、术中术后出血量、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用、术后48h内VAS评分明显低于常规入路组，差异有统计学意义( P<0.05)统计结果见表1 。
2.2 术后随访情况 Cobb角术后恢复情况两组差异无统计学意义( P>0.05)。常规入路术后1年的下腰痛功能障碍指数(ODI)及SF-36生活质量评分略高于后正中入路组，但差异无统计学意义(P>0.05)，统计结果见表2。
3 讨论
胸腰段处于腰椎和胸椎2个生理弧度的交汇处，屈伸活动度大，是整个脊柱三维自由度运动的应力转折区和脊柱瞬时运动的高应力应变区，同时椎体活动逐渐失去肋骨的保护是脊柱骨折的高发区，占约全部脊柱骨折的50%，对于胸腰段骨折的治疗，近年来相关报道强调了开放复位和后路器械坚固固定的优点，手术治疗的目的在于重建脊柱的正常排列和稳定性，最大限度的恢复功能。Wiltse等[3]于1968年提出棘突旁双切口经由最长肌及多裂肌间隙进入，在最小程度软组织损伤的情况下直接到达横突和小关节突。和正中入路相比更少的软组织剥离带来更少的出血，棘上韧带和棘间韧带的保护带来更少的术后疼痛[4]。1988年，Wiltse等[5]又提出改良入路，由双切口改为正中切口，减少手术疤痕，也为再次手术切口选择提供了方便。但是也有相反的意见，Olivier等[6]在尸体解剖中提出，棘突旁的双切口对皮下血运的影响比正中切口要小。胸腰段脊柱相对下腰段而言，椎旁肌没有后者发达，多裂肌与最长肌间隙容易进入，多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，而最长肌几乎平行走行于多裂肌外侧，入路暴露较容易。多裂肌由腰神经后支内侧支唯一支配，经肌间隙入路保护了多裂肌的神经支配，避免了术后肌肉的失神经退变。而在下腰椎，由于肌肉发达，需要棘突旁4～6cm处做纵向切口方便暴露，Warren等[7]建议术前需要在MRI横断面基础上详细评估来判断切口位置。局部解剖学和临床研究证实，从多裂肌和最长肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突，减少对软组织的解剖损伤，显著缩短手术时间和减少了术中的出血[8]。方向前等[9]前瞻性的比较Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折对椎旁肌影响的差异，平均随访16.3个月，结果发现Wiltse入路组术后疼痛轻，术后肌酸激酶水平明显低于传统入路组。许耀等[10]报道16 例胸腰段骨折患者经Wiltse入路治疗，发现该术式存在术中出血量少，术后疼痛轻等优点。, 百拇医药(于洪涛 董金波)
关键词：胸椎骨折；腰椎骨折；wiltse入路；后正中入路；治疗结果
胸腰段脊柱交界区由于其特殊的解剖结构，是脊柱中最容易受伤的节段。随着近年工业及交通事业的发展， 胸腰段骨折发病也率呈上升趋势，胸腰段骨折成为临床上常见的脊柱损伤。早期有效的治疗可以最大程度的恢复患者的生理功能，后路椎弓根钉棒复位内固定技术为治疗胸腰段不稳定性骨折的主要方法。然而在于手术入路方面，传统的后正中入路需广泛剥离和强力牵拉椎旁肌肉，导致术中出血量过多、椎旁肌损伤等并发症的发生[1]。为减少或避免这种并发症，近年来部分学者开展了经wiltse入路治疗胸腰段骨折，临床效果满意[2]，我们自2008年以来手术应用wiltse入路及后正中入路治疗胸腰段骨折患者62例，依据随机对照方法进行疗效比较，比较如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月～2010年1月，本研究选择62例患者为研究对象，纳入标准为：①没有神经症状的胸腰椎骨折；②Frankel分级E级为椎管占位<椎管矢状径1/3，无神经症状、无需椎管探查减压的单节段椎体骨折；③损伤时间在2w内的新鲜骨折。其中男32例，女30例；年龄为21～68岁，平均45岁。T12椎体骨折18例，L1椎体骨折24例，L2椎体骨折20例。跨节段固定安装横连30例，伤椎置钉固定2例。椎弓根植骨8例，其余24例未植骨。两组病例年龄、性别、骨折类型和骨折部位等方面齐同。
1.2 方法 采用全身麻醉，患者俯卧于手术台上，垫高前胸壁及骨盆，保持腹部悬空，C臂X线机标记需要置入椎弓根螺钉位置，随后常规消毒铺巾，暴露手术视野。传统后正中入路组以病椎为中心取后正中入路，，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，保留棘上韧带，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露双侧关节突用电凝剥离小关节突的外侧部分，在双侧椎弓根钻入导针，电透无误后，椎弓根探子扩孔，丝攻攻丝，随后置入两侧椎弓根螺钉，再次电透确认无误后，取两根纵向连接棒，提前预弯后，安装在两侧螺钉钉尾，并适度撑开，电透下确认病椎高度基本恢复后，旋紧螺帽，再安装横向连接杆，逐层缝合切口。wiltse入路组取后正中切口，自腰背筋膜表面潜行分离皮下组织至正中旁开约3 cm，寻找多裂肌与最长肌间隙，切开胸腰筋膜，手指钝性分离肌间隙直达关节突和横突，余操作同后正中入路。
1.3 观察指标及评价方法 收集并记录患者手术时间、术中术后出血量、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用、疼痛视觉模拟评分法VAS、Oswestry功能障碍指数(ODI)、SF-36生活质量评分、随访复查X线片对患者术前术后及随访时的X线片测量矢状面 Cobb角(伤椎头侧正常椎的上终板与尾侧正常椎的下终板垂直延长线的交角)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件对研究资料进行统计分析，两组数据间计量资料采用( x±s )表示，使用两个独立样本t检验，治疗前后组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期情况 Wiltse 入路组手术时间、术中术后出血量、切口不愈合率、平均住院时间、住院费用、术后48h内VAS评分明显低于常规入路组，差异有统计学意义( P<0.05)统计结果见表1 。
2.2 术后随访情况 Cobb角术后恢复情况两组差异无统计学意义( P>0.05)。常规入路术后1年的下腰痛功能障碍指数(ODI)及SF-36生活质量评分略高于后正中入路组，但差异无统计学意义(P>0.05)，统计结果见表2。
3 讨论
胸腰段处于腰椎和胸椎2个生理弧度的交汇处，屈伸活动度大，是整个脊柱三维自由度运动的应力转折区和脊柱瞬时运动的高应力应变区，同时椎体活动逐渐失去肋骨的保护是脊柱骨折的高发区，占约全部脊柱骨折的50%，对于胸腰段骨折的治疗，近年来相关报道强调了开放复位和后路器械坚固固定的优点，手术治疗的目的在于重建脊柱的正常排列和稳定性，最大限度的恢复功能。Wiltse等[3]于1968年提出棘突旁双切口经由最长肌及多裂肌间隙进入，在最小程度软组织损伤的情况下直接到达横突和小关节突。和正中入路相比更少的软组织剥离带来更少的出血，棘上韧带和棘间韧带的保护带来更少的术后疼痛[4]。1988年，Wiltse等[5]又提出改良入路，由双切口改为正中切口，减少手术疤痕，也为再次手术切口选择提供了方便。但是也有相反的意见，Olivier等[6]在尸体解剖中提出，棘突旁的双切口对皮下血运的影响比正中切口要小。胸腰段脊柱相对下腰段而言，椎旁肌没有后者发达，多裂肌与最长肌间隙容易进入，多裂肌起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突，而最长肌几乎平行走行于多裂肌外侧，入路暴露较容易。多裂肌由腰神经后支内侧支唯一支配，经肌间隙入路保护了多裂肌的神经支配，避免了术后肌肉的失神经退变。而在下腰椎，由于肌肉发达，需要棘突旁4～6cm处做纵向切口方便暴露，Warren等[7]建议术前需要在MRI横断面基础上详细评估来判断切口位置。局部解剖学和临床研究证实，从多裂肌和最长肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突，减少对软组织的解剖损伤，显著缩短手术时间和减少了术中的出血[8]。方向前等[9]前瞻性的比较Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰段骨折对椎旁肌影响的差异，平均随访16.3个月，结果发现Wiltse入路组术后疼痛轻，术后肌酸激酶水平明显低于传统入路组。许耀等[10]报道16 例胸腰段骨折患者经Wiltse入路治疗，发现该术式存在术中出血量少，术后疼痛轻等优点。, 百拇医药(于洪涛 董金波)