经皮电刺激联合硬膜外分娩镇痛的不良反应评估
摘要：目的 对经皮神经电刺激(TENS)联合硬膜外分娩镇痛的不良反应进行临床评估。方法 选择健康、单胎、足月初产妇60例随机分为三组，每组20例。对照组不实施镇痛干预；硬膜外组选择0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼行硬膜外镇痛；联合组行TENS联合硬膜外镇痛，TENS选择合谷、三阴交两穴治疗。比较各组顺产产妇下肢运动阻滞和麻木发生率、催产素使用率及恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率等。结果 联合组下肢运动阻滞和麻木发生率、催产素使用率较硬膜外组也均降低(P<0.05)。其它不良反应发生率三组间无显著差异。结论 经皮神经电刺激联合硬膜外分娩镇痛能减少单纯硬膜外镇痛的不良反应发生率，提高分娩镇痛的安全性。
关键词：不良反应；分娩镇痛；硬膜外镇痛；皮电刺激
经皮神经电刺激(Transcutaneous electric nerve stimulation ，TENS)基于针刺穴位的应用和皮电刺激机理的研究，通过特低频脉冲电流刺激皮肤穴位，以达到治疗疼痛的目的。本研究采用TENS与硬膜外联合分娩镇痛，观察联合镇痛能否减轻单纯硬膜外镇痛对分娩的不良反应，评价其临床安全性。
1资料与方法
1.1一般资料 选择单胎初产妇60例，无产科及硬膜外阻滞禁忌症，ASAⅠ～Ⅱ级，经本院伦理委员会批准，均自愿接受分娩镇痛并签署知情同意书。入选初产妇随机分为三组(n=20)：对照组、硬膜外组、联合组。三组产妇的年龄、体重、孕周无统计学差异。其中三组顺产例数分别为15、16、14例。
1.2方法 三组产妇均在产程进入活跃期，宫口开至3cm时，开放上肢静脉，连续监测产妇生命体征、宫缩及胎心。对照组不实施镇痛干预。
1.2.1硬膜外组经L2-3间隙行硬膜外穿刺向头端置管4cm，硬膜外组选择L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，置管成功后给予试验剂量1%利多卡因3ml，观察3min无不良反应后连接镇痛泵，镇痛液配方为0.1%罗派卡因+2μg/ml芬太尼，首剂量6ml，维持量3～6ml/h，PCA为5ml/次，锁定时间15min，宫口开全时停药。
1.2.2联合组同时行硬膜外穿刺和TENS治疗，硬膜外穿刺和给药模式同硬膜外镇痛组，TENS治疗采用皮电刺激仪(北京耀洋康达医疗KD-2A型经皮神经电刺激仪)，将两对电极分别置于双侧合谷穴和三阴交穴，选择频率2Hz，波宽0.1ms方波，电流强度从15mA开始，增至引起明显的震颤感而不引起疼痛为宜，治疗时间20min，间隔2h治疗一次。宫口开全停止硬膜外给药和TENS镇痛。
两实验组镇痛目标以产妇出现无痛宫缩(VAS≤3)，且麻醉平面不高于T10为准。
1.3评价指标 对每组顺产产妇的下列指标进行观察和评价：①下肢运动神经阻滞程度评分：0分，正常；1分，下肢麻木感，活动时稍有不便；2分，不能抬起伸直的下肢，但能运动膝关节和足；3分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲膝关节，但能活动足；4分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲膝关节和足；5分，下肢不能活动并无知觉。②硬膜外局麻药总量、催产素使用率、产后2h出血量。③不良反应：下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留。
1.4统计方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理和结果分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不良反应比较 下肢运动阻滞和麻木例数硬膜外组较对照组增多(P<0.05)，而联合组较对照组差异不明显，联合组运动阻滞较硬膜外组减少(P<0.05)。其他不良反应三组间无差异，见表1。
2.2顺产产妇硬膜外局麻药总量、催产素使用、产后2h出血量比较 硬膜外局麻药总量联合组较硬膜外组少(P<0.05)，硬膜外组催产素使用频率较对照组增多(P<0.05)，产后2h出血量三组无统计学差异，见表2。
3讨论
硬膜外分娩镇痛因其镇痛效果确切，且安全性高而成为目前国内外最常用的分娩镇痛方法之一，但它分娩存在影响。陆永红[1]选用0.125%罗哌卡因+1.5μg/ml芬太尼对30例产妇行分娩镇痛，镇痛组产妇下肢运动能力轻微下降，下肢运动神经阻滞评分与对照组有显著差异，表明低浓度的罗哌卡因复合芬太尼分娩镇痛对下肢运动神经存在阻滞作用。本研究中硬膜外组0.1%罗派卡因+2μg/ml芬太尼镇痛下肢麻木和运动阻滞发生率显著高于对照组，但运动阻滞的程度较轻。TENS通过低频电刺激合谷穴，激活内源性阿片肽物质释放，发挥全身镇痛效应，因此TENS联合硬膜外组达到完善的镇痛效果的同时，局麻药总量较硬膜外组减少，致使产妇下肢麻木感减弱或消失，下肢肌力也相应增强。
硬膜外组催产素使用率达到50%，对照组为13.3%，硬膜外组远高于对照组，耿志宇[2]等用罗哌卡因与芬太尼混合液行分娩镇痛时催产素使用率为59.2%，与本研究相近。说明低浓度的罗哌卡因分娩镇痛可能减弱宫缩，因此需要使用催产素或者加大剂量来增强宫缩，加快产程，而使用催产素催产会进一步加重产妇的焦虑和恐惧心理，产后出血率和胎儿窘迫发生率也随之明显增高[3]。联合组中TENS刺激三阴交穴能起到明显的神经反射作用，增强子宫的收缩力和收缩频[4]，其机制与三阴交穴内存在丰富的皮下神经有关[5]，刺激三阴交穴通过这些神经的感觉纤维传入脊髓中枢，再经过传出神经引起子宫平滑肌兴奋而产生子宫收缩。硬膜外局麻药用量减少和TENS刺激三阴交的催产作用是联合组催产素使用率比硬膜外组下降的主要因素。
综上所述，TENS联合硬膜外应用于分娩镇痛安全性高，并且能减轻单纯硬膜外镇痛对产妇感觉神经和运动神经的阻滞，增强宫缩，减少催产素使用，且不增加其他不良反应发生率，对其展开进一步研究和临床应用具有较大意义。
参考文献：
[1]陆永红.低浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].华夏医学，2002，15(6)：782-784.
[2]耿志宇，吴新民，贾乃光，等.硬膜外舒芬太尼分娩镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志，2006，26(11)：1028-1031.
[3]熊琼英，张元珍.分娩过程中应用催产素对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2009，24：1771-1773.
[4]刘亚丽.电针三阴交穴对产程的影响及安全性观察[J].中国针灸，2012，32(5)：409-412.
[5]余安胜，赵英侠，严振国，等.三阴交穴大体空间形态学观察[J].中国针灸，1997，1：42-44.
编辑/申磊, http://www.100md.com(肖欢 汪建胜 吴敏仙)
关键词：不良反应；分娩镇痛；硬膜外镇痛；皮电刺激
经皮神经电刺激(Transcutaneous electric nerve stimulation ，TENS)基于针刺穴位的应用和皮电刺激机理的研究，通过特低频脉冲电流刺激皮肤穴位，以达到治疗疼痛的目的。本研究采用TENS与硬膜外联合分娩镇痛，观察联合镇痛能否减轻单纯硬膜外镇痛对分娩的不良反应，评价其临床安全性。
1资料与方法
1.1一般资料 选择单胎初产妇60例，无产科及硬膜外阻滞禁忌症，ASAⅠ～Ⅱ级，经本院伦理委员会批准，均自愿接受分娩镇痛并签署知情同意书。入选初产妇随机分为三组(n=20)：对照组、硬膜外组、联合组。三组产妇的年龄、体重、孕周无统计学差异。其中三组顺产例数分别为15、16、14例。
1.2方法 三组产妇均在产程进入活跃期，宫口开至3cm时，开放上肢静脉，连续监测产妇生命体征、宫缩及胎心。对照组不实施镇痛干预。
1.2.1硬膜外组经L2-3间隙行硬膜外穿刺向头端置管4cm，硬膜外组选择L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，置管成功后给予试验剂量1%利多卡因3ml，观察3min无不良反应后连接镇痛泵，镇痛液配方为0.1%罗派卡因+2μg/ml芬太尼，首剂量6ml，维持量3～6ml/h，PCA为5ml/次，锁定时间15min，宫口开全时停药。
1.2.2联合组同时行硬膜外穿刺和TENS治疗，硬膜外穿刺和给药模式同硬膜外镇痛组，TENS治疗采用皮电刺激仪(北京耀洋康达医疗KD-2A型经皮神经电刺激仪)，将两对电极分别置于双侧合谷穴和三阴交穴，选择频率2Hz，波宽0.1ms方波，电流强度从15mA开始，增至引起明显的震颤感而不引起疼痛为宜，治疗时间20min，间隔2h治疗一次。宫口开全停止硬膜外给药和TENS镇痛。
两实验组镇痛目标以产妇出现无痛宫缩(VAS≤3)，且麻醉平面不高于T10为准。
1.3评价指标 对每组顺产产妇的下列指标进行观察和评价：①下肢运动神经阻滞程度评分：0分，正常；1分，下肢麻木感，活动时稍有不便；2分，不能抬起伸直的下肢，但能运动膝关节和足；3分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲膝关节，但能活动足；4分，不能抬起伸直的下肢及不能弯曲膝关节和足；5分，下肢不能活动并无知觉。②硬膜外局麻药总量、催产素使用率、产后2h出血量。③不良反应：下肢麻木、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留。
1.4统计方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理和结果分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不良反应比较 下肢运动阻滞和麻木例数硬膜外组较对照组增多(P<0.05)，而联合组较对照组差异不明显，联合组运动阻滞较硬膜外组减少(P<0.05)。其他不良反应三组间无差异，见表1。
2.2顺产产妇硬膜外局麻药总量、催产素使用、产后2h出血量比较 硬膜外局麻药总量联合组较硬膜外组少(P<0.05)，硬膜外组催产素使用频率较对照组增多(P<0.05)，产后2h出血量三组无统计学差异，见表2。
3讨论
硬膜外分娩镇痛因其镇痛效果确切，且安全性高而成为目前国内外最常用的分娩镇痛方法之一，但它分娩存在影响。陆永红[1]选用0.125%罗哌卡因+1.5μg/ml芬太尼对30例产妇行分娩镇痛，镇痛组产妇下肢运动能力轻微下降，下肢运动神经阻滞评分与对照组有显著差异，表明低浓度的罗哌卡因复合芬太尼分娩镇痛对下肢运动神经存在阻滞作用。本研究中硬膜外组0.1%罗派卡因+2μg/ml芬太尼镇痛下肢麻木和运动阻滞发生率显著高于对照组，但运动阻滞的程度较轻。TENS通过低频电刺激合谷穴，激活内源性阿片肽物质释放，发挥全身镇痛效应，因此TENS联合硬膜外组达到完善的镇痛效果的同时，局麻药总量较硬膜外组减少，致使产妇下肢麻木感减弱或消失，下肢肌力也相应增强。
硬膜外组催产素使用率达到50%，对照组为13.3%，硬膜外组远高于对照组，耿志宇[2]等用罗哌卡因与芬太尼混合液行分娩镇痛时催产素使用率为59.2%，与本研究相近。说明低浓度的罗哌卡因分娩镇痛可能减弱宫缩，因此需要使用催产素或者加大剂量来增强宫缩，加快产程，而使用催产素催产会进一步加重产妇的焦虑和恐惧心理，产后出血率和胎儿窘迫发生率也随之明显增高[3]。联合组中TENS刺激三阴交穴能起到明显的神经反射作用，增强子宫的收缩力和收缩频[4]，其机制与三阴交穴内存在丰富的皮下神经有关[5]，刺激三阴交穴通过这些神经的感觉纤维传入脊髓中枢，再经过传出神经引起子宫平滑肌兴奋而产生子宫收缩。硬膜外局麻药用量减少和TENS刺激三阴交的催产作用是联合组催产素使用率比硬膜外组下降的主要因素。
综上所述，TENS联合硬膜外应用于分娩镇痛安全性高，并且能减轻单纯硬膜外镇痛对产妇感觉神经和运动神经的阻滞，增强宫缩，减少催产素使用，且不增加其他不良反应发生率，对其展开进一步研究和临床应用具有较大意义。
参考文献：
[1]陆永红.低浓度罗哌卡因复合芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].华夏医学，2002，15(6)：782-784.
[2]耿志宇，吴新民，贾乃光，等.硬膜外舒芬太尼分娩镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志，2006，26(11)：1028-1031.
[3]熊琼英，张元珍.分娩过程中应用催产素对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2009，24：1771-1773.
[4]刘亚丽.电针三阴交穴对产程的影响及安全性观察[J].中国针灸，2012，32(5)：409-412.
[5]余安胜，赵英侠，严振国，等.三阴交穴大体空间形态学观察[J].中国针灸，1997，1：42-44.
编辑/申磊, http://www.100md.com(肖欢 汪建胜 吴敏仙)