腹壁切口疝的发病原因和治疗研究
摘要： 腹壁切口疝是发生于原腹部手术切口的疝，是最常见的远期并发症之一，主要机制是由于各种原因造成腹部切口愈合不良，形成缺损，使该部位腹壁变得薄弱，腹腔脏器在腹内压力的作用下由薄弱处突出从而形成切口疝。其发病率各家报道不一，介于2%～11%[1～2]。大部分患者可以没有任何症状，因此探讨其发生的原因，进行深入探索，以找出其治疗和预防的措施。本文回顾国内外文献，对近年来的切口疝的治疗进展做一综述。
关键词：：腹壁切口疝；发病原因；治疗进展
腹壁切口疝给患者带来了极大的痛苦，严重影响患者的生活及工作，也给手术修复带来许多困难，且极易复发。发病的因素有很多，如患者的全身情况、切口情况、手术操作等等。随着腹腔镜技术在切口疝修补中的应用，外科治疗已发生了极大的变化，取得了不少成绩。
1发病原因
1.1切口 国内外相关报道，切口感染是切口疝发生的首要原因，术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5～ 10倍[3]。切口一期愈合，切口疝发生率<1%，这是由于感染后切口Ⅱ期愈合，瘢痕组织多，腹壁会有不同程度的缺损，切口部位腹壁强度明显降低，导致了腹壁切口疝的发生。因此，要注意保护切口，严格无菌操作，预防性的使用抗生素，可明显降低切口疝的发生率。
有报道上腹正中切口的发生率居多[4]，这可能与切口和腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜的方向有关，从解剖学角度看，纵向切口发生疝的可能比横向切口更大，因此，很多学者认为在不影响手术操作及安全的前提下，采用横向切口比纵向切口更为合理。同时随着切口的增大，发生疝的风险也在增加。
1.2全身状况 患者自身的身体状况也影响着腹壁切口的愈合，如年龄、营养状况、基础疾病等等，有研究表明，切口疝患者胶原蛋白质量降低，且Ⅰ型前胶原与Ⅲ型前胶原比值降低，表明切口疝患者存在胶原代谢紊乱的现象，可能直接影响切口愈合。
1.3缝合 手术缝合技术和使用的材料也与腹壁切口疝息息相关。理想的腹部缝合不仅要保证充分的抗张强度，也要保证充分的术后腹壁顺应性，如果缝合不当、过于稀疏、操作粗暴或者强行缝合，都会增加切口疝的发生几率。有研究表明，不可吸收缝线缝合的切口疝发生率显著低于可吸收缝合线缝合的切口疝发生率。
1.4其他 除开上述原因外，还有一些疾病如良性前列腺增生症、慢性便秘、重体力劳动等可引起腹压增高从而导致切口疝的发生。
2方法
2.1单纯缝合修补 较小的切口疝(疝环直径≤5cm)修补一般不困难，直接进行缝合即可，缝合时应该尽量避免张力，以免复发，尽量使用硬膜外麻醉。对于切口较大的切口疝，一般不建议进行缝合修补，因为强行拉拢缝合容易撕裂筋膜导致腹内压增高和术后复发，国内外文献报道单纯缝合修补的术后复发率高达54%，且术后患者疼痛明显[5]，故该方法目前应用较少。
2.2人工合成材料修补 目前国内外90%以上的腹股沟疝或切口疝患者采用的是人工生物材料修补术。与单纯缝合术相比，补片修补术的复发率降低，术后复发率为0～10%，而并发症发生率为16% [6]。聚丙烯类的优点是编织的网，网孔较大，有利于纤维组织长入，提高了组织的强度和抗拉性，有较好的抗感染性。该种材料是目前应用范围最广的，缺点是质地较硬，不能单独放置在腹腔内。膨体聚四氟乙烯可以和肠管接触，炎性及异物反应最轻，缺点是愈合强度偏低，固位也要差一些，一旦发生感染补片通常需要取出。人工合成材料修补的手术方式包括上置技术、内置技术和下置技术，目前下置技术是应用范围最广的人工合成材料置入方式。人工合成材料修复术能够增加血液循环，提高伤口组织愈合能力，降低切口处张力，不但易于切口的愈合，而且可以减少术后复发。
2.3自体生物材料修补 自体生物材料修补应用较多的是自体真皮组织、阔筋膜移植修补，适用于疝环>5cm的切口疝。由于增加了患者的手术创伤且效果不佳，同时随着合成材料的广泛应用，目前仅在一些经济不发达地区的基层医院所采用。
2.4腹腔镜人工材料修补 腹腔镜手术创伤小，复发率较低，仅有0～11%，住院周期大大缩短，并发症相对较少，能及时发现多发性缺损，特别适用于过度肥胖的患者。对于腹腔镜手术本身所致切口疝，原则上也应行疝回纳及修补术。缺点是手术的技术要求高、学习曲线长、费用较高，影响了其推广应用，并且对巨大切口疝或腹腔内有较严重或较广泛粘连时的修补效果不理想。
3 结论
综上所述，腹壁切口疝的发生是由多种原因造成的，一旦发生将逐渐加重，因此必须积极治疗。随着材料学的进步和临床研究的不断深入，腹壁切口疝的治疗方法呈多样化发展。应针对腹壁切口疝的病因，根据患者的自身情况，消除促发因素，正确选择腹部切口，使用可靠材料，选择合适的修补的方法，只有这样才能获得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]史新河，王皓洁.腹壁切口疝病因的多因素分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版).2010，4：281-286.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：125.
[3]ROMAGNOLO C，MINELLI L.Small bowel occlusion after operative laparoscopy：our experience and review of the literature[J].Endoscopy，2001，22：88-90.
[4]Harlaar JJ，Deerenberg EB，van Ramshorst GH，et al.A multicenter randomized controlled trial evaluating the effect of small stitches on the incidence of incisional hernia in midline incisions[J].BMC Surg，2011，11：20.
[5]Halm JA，Burger JW，Jeekel J.Incisional abdominal hernia：the open mesh repair[J].Langenbecks Arch Surg，2004，389(4)：313.
[6]Snyder CW，Graham LA，Gray SH，et al.Effect of mesh type and position on subsequent abdominal operations after incisional hernia repair[J].J Am Coll Surg，2011，212：496-502.
编辑/王海静, 百拇医药(李铁彬)
关键词：：腹壁切口疝；发病原因；治疗进展
腹壁切口疝给患者带来了极大的痛苦，严重影响患者的生活及工作，也给手术修复带来许多困难，且极易复发。发病的因素有很多，如患者的全身情况、切口情况、手术操作等等。随着腹腔镜技术在切口疝修补中的应用，外科治疗已发生了极大的变化，取得了不少成绩。
1发病原因
1.1切口 国内外相关报道，切口感染是切口疝发生的首要原因，术后切口感染者发生切口疝的比例是未感染者的5～ 10倍[3]。切口一期愈合，切口疝发生率<1%，这是由于感染后切口Ⅱ期愈合，瘢痕组织多，腹壁会有不同程度的缺损，切口部位腹壁强度明显降低，导致了腹壁切口疝的发生。因此，要注意保护切口，严格无菌操作，预防性的使用抗生素，可明显降低切口疝的发生率。
有报道上腹正中切口的发生率居多[4]，这可能与切口和腹壁各层肌肉、筋膜、腱膜的方向有关，从解剖学角度看，纵向切口发生疝的可能比横向切口更大，因此，很多学者认为在不影响手术操作及安全的前提下，采用横向切口比纵向切口更为合理。同时随着切口的增大，发生疝的风险也在增加。
1.2全身状况 患者自身的身体状况也影响着腹壁切口的愈合，如年龄、营养状况、基础疾病等等，有研究表明，切口疝患者胶原蛋白质量降低，且Ⅰ型前胶原与Ⅲ型前胶原比值降低，表明切口疝患者存在胶原代谢紊乱的现象，可能直接影响切口愈合。
1.3缝合 手术缝合技术和使用的材料也与腹壁切口疝息息相关。理想的腹部缝合不仅要保证充分的抗张强度，也要保证充分的术后腹壁顺应性，如果缝合不当、过于稀疏、操作粗暴或者强行缝合，都会增加切口疝的发生几率。有研究表明，不可吸收缝线缝合的切口疝发生率显著低于可吸收缝合线缝合的切口疝发生率。
1.4其他 除开上述原因外，还有一些疾病如良性前列腺增生症、慢性便秘、重体力劳动等可引起腹压增高从而导致切口疝的发生。
2方法
2.1单纯缝合修补 较小的切口疝(疝环直径≤5cm)修补一般不困难，直接进行缝合即可，缝合时应该尽量避免张力，以免复发，尽量使用硬膜外麻醉。对于切口较大的切口疝，一般不建议进行缝合修补，因为强行拉拢缝合容易撕裂筋膜导致腹内压增高和术后复发，国内外文献报道单纯缝合修补的术后复发率高达54%，且术后患者疼痛明显[5]，故该方法目前应用较少。
2.2人工合成材料修补 目前国内外90%以上的腹股沟疝或切口疝患者采用的是人工生物材料修补术。与单纯缝合术相比，补片修补术的复发率降低，术后复发率为0～10%，而并发症发生率为16% [6]。聚丙烯类的优点是编织的网，网孔较大，有利于纤维组织长入，提高了组织的强度和抗拉性，有较好的抗感染性。该种材料是目前应用范围最广的，缺点是质地较硬，不能单独放置在腹腔内。膨体聚四氟乙烯可以和肠管接触，炎性及异物反应最轻，缺点是愈合强度偏低，固位也要差一些，一旦发生感染补片通常需要取出。人工合成材料修补的手术方式包括上置技术、内置技术和下置技术，目前下置技术是应用范围最广的人工合成材料置入方式。人工合成材料修复术能够增加血液循环，提高伤口组织愈合能力，降低切口处张力，不但易于切口的愈合，而且可以减少术后复发。
2.3自体生物材料修补 自体生物材料修补应用较多的是自体真皮组织、阔筋膜移植修补，适用于疝环>5cm的切口疝。由于增加了患者的手术创伤且效果不佳，同时随着合成材料的广泛应用，目前仅在一些经济不发达地区的基层医院所采用。
2.4腹腔镜人工材料修补 腹腔镜手术创伤小，复发率较低，仅有0～11%，住院周期大大缩短，并发症相对较少，能及时发现多发性缺损，特别适用于过度肥胖的患者。对于腹腔镜手术本身所致切口疝，原则上也应行疝回纳及修补术。缺点是手术的技术要求高、学习曲线长、费用较高，影响了其推广应用，并且对巨大切口疝或腹腔内有较严重或较广泛粘连时的修补效果不理想。
3 结论
综上所述，腹壁切口疝的发生是由多种原因造成的，一旦发生将逐渐加重，因此必须积极治疗。随着材料学的进步和临床研究的不断深入，腹壁切口疝的治疗方法呈多样化发展。应针对腹壁切口疝的病因，根据患者的自身情况，消除促发因素，正确选择腹部切口，使用可靠材料，选择合适的修补的方法，只有这样才能获得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]史新河，王皓洁.腹壁切口疝病因的多因素分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版).2010，4：281-286.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹部手术切口疝手术治疗方案[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：125.
[3]ROMAGNOLO C，MINELLI L.Small bowel occlusion after operative laparoscopy：our experience and review of the literature[J].Endoscopy，2001，22：88-90.
[4]Harlaar JJ，Deerenberg EB，van Ramshorst GH，et al.A multicenter randomized controlled trial evaluating the effect of small stitches on the incidence of incisional hernia in midline incisions[J].BMC Surg，2011，11：20.
[5]Halm JA，Burger JW，Jeekel J.Incisional abdominal hernia：the open mesh repair[J].Langenbecks Arch Surg，2004，389(4)：313.
[6]Snyder CW，Graham LA，Gray SH，et al.Effect of mesh type and position on subsequent abdominal operations after incisional hernia repair[J].J Am Coll Surg，2011，212：496-502.
编辑/王海静, 百拇医药(李铁彬)
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