产后出血的防治
产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是造成产妇死亡的四大原因之一，占孕产妇死亡的25%[1]，全世界每7min就有1名孕产妇因产后出血死亡[2]。目前产后出血仍是我国孕产妇死亡的最主要原因，尤其是贫困地区，但发达国家早已不是孕产妇死亡的最主要原因，由此可见我国产后出血死亡率仍有下降可能。故熟知产后出血原因，及时准确的测量出血量，及早诊断及制定抢救方案至关重要。现就产后出血的防治进行综述。
1 产后出血的原因
产后出血的原因即宫缩情况、胎盘、损伤及凝血。其中宫缩乏力居首位，约占产后出血的55.56%，其次为胎盘、胎膜因素占37.78%，软产道损伤发生率占5.19%，凝血功能障碍占1.48%[3]。宫缩乏力的诱因有：子宫过度膨胀、产妇精神过度紧张、镇静剂、麻醉剂、产前平滑肌松弛剂的使用、难产导致产程延长、孕妇疲劳、妊娠期合并症等、经产妇、疤痕子宫等。胎盘因素包括胎盘滞留、胎盘残留、胎盘粘连、胎盘植入。软产道裂伤常由于阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、软产道组织弹性差而产力过强等；凝血功能障碍指产前合并有凝血功能障碍的相关病史，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，或产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等引起弥散性血管内凝血(DIC)。
2 产后出血量的测量
正确测量产后出血对于挽救产妇生命尤为重要。
2.1休克指数法 根据失血性休克程度估计失血量，休克指数=脉率/收缩压(mmHg)。当休克指数=0.5，为血容量正常；休克指数=1，失血约为500～1500ml；休克指数=1.5，失血约为1500～2500ml；休克指数=2，失血约为2500～3500ml。
2.2称重法 此方法简便，测得值接近真实失血量，较为实用。于分娩前将孕妇所用的敷料、和消毒单、垫巾，一律称重，分娩后将被血浸透的敷料、单、巾收集，称重，减去初称重，即为失血量，按血液比重除以1.05，即为毫升数[4]。
2.3容积法 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
2.4面积法 湿透的产包敷料用此方法，血湿面积按1cm2=1ml，按测量血浸的面积粗略估计。
2.5目测法 此方法为肉眼估计法，凭经验，但误差较大，常常估计的失血量仅为实际失血量的50%，因此此方法结果很不可靠。
2.6羊水压积测定法 记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊水混合液中红细胞压积值HCT，羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水HCT/产前血HCT。
3 产后出血的预防
产后出血绝大多数发生在产后2h内，故及早发现极为重要。对于有产后出血高危因素孕妇，做到产前识别，并给予针对性处理。高危孕产妇，应在分娩前配血备用。做好手术及抢救准备。阴道分娩在胎儿娩出后，常规给予缩宫素10u肌肉注射；剖宫产在胎盘娩出后给予缩宫素10～20u子宫肌层注射，也可缩宫素20u加入500ml生理盐水以10～15ml/min静脉点滴。对于高危因素可于胎者胎儿娩出后及早使用前列腺素制剂。
4 产后出血的治疗
产后出血的处理原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。在阴道出血中来势凶猛的出血应当重视，小量持续不止的出血危险更大；当出血达到200ml时即应提高警惕，查找原因并处理，如出血量达到500ml时再处理为时已晚。
4.1宫缩乏力 2006年国际妇产科联合会、国际助产士联合会对宫缩乏力性产后出血进行了行动规范，用英文字母简称为HAEMOSTASIS：H为寻求帮助；A生命体征和出血量的评估及复苏；E明确原因、准备药物及血源；M按摩子宫；O注射缩宫素，多途径给予前列腺素(直肠、肌肉、子宫肌层)；S转运到手术室，双手法按压子宫；T宫腔填塞；A加压缝合；S子宫血流阻断(结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉)；I介入治疗，即子宫动脉栓塞；S次全或全子宫切除术。首选加强宫缩是最有效、最迅速的止血方法。
4.1.1按摩子宫 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律。评价按摩效果的标准为：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少[5]。
4.1.2宫缩剂的应用 ①缩宫素：缩宫素10～20U加入0.9%氯化钠500ml中静脉点滴，但作用时间短暂，可重复使用，极量为24h100U之内。还有卡贝缩宫素，可在2min内达到明确强度且作用时间长；②前列腺素类药物：为缩宫素无效时，尽早使用。欣母沛，起始剂量为250μg深部肌肉注射或宫体注射，依据病情可多次注射，总剂量不得超过2mg。此药物具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久的特性，不良反应轻，能控制86%的其他方法无效的产后出血[6]。卡孕栓，胎儿娩出后1mg置入阴道后穹窿/直肠内或口服，可重复给药，直至宫缩好转。米索前列醇，胎儿娩出后200μg舌下含服；③钙离子的使用：多数学者认为，可以在胎儿娩出前给予10%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙10ml静注，可以在胎盘娩出后促进子宫床血管的关闭，促进血栓形成，且对胎儿无影响[7]。
4.1.3手术治疗 ①宫腔纱布填塞：此术式技术操作要求高，且潜在的损害多，故有被他法取代的趋势；②加压缝合：主要为子宫外加压缝合，经典术式为B-Lynch，此术对宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血很有效，减少严重产后出血的发生，降低子宫切除率，保持器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点[5]；③子宫血流阻断：包括子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉。加拿大妇产科学会把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术治疗产后出血的第一选择。由于结扎卵巢动脉会导致闭经、宫腔粘连等并发症，故现多为结扎卵巢固有韧带中的血管。髂内动脉结扎术手术操作困难，故临床上并未广泛推广；④介入治疗 即经皮动脉栓塞术，此术具有创伤小，保留子宫功能等优点；对于生命体征不稳定、不宜搬动或不能耐受手术及严重合并症、对造影剂过敏的患者不能实施此术；⑤子宫切除术：经上述处理仍无法控制的产后出血，应立即切除子宫。
4.2胎盘因素 考虑胎盘因素时，立即检查阴道及宫腔，如已剥离迅速将胎盘取出；如胎盘粘连，可实行手取胎盘；如剥离困难，考虑胎盘植入，行子宫动脉栓塞、MTX治疗或切除子宫治疗。
4.3软产道损伤 产后出血除外宫缩乏力后，立即检查软产道，发现裂伤，应彻底止血，并按解剖层次缝合。
4.4凝血功能障碍 排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等因素，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，如并发DIC，按DIC处理。
产后出血一直是产科的热点话题，每位产科医生均应提高重视，为降低孕产妇死亡率做出应有的贡献。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].人民卫生出版社，2010：149-153.
[2]刘兴会，陈锰.产后出血的过去、现在和未来[J].实用妇产科杂志，2013，29(8)：561-563.
[3]张方芳，刘兴会.产后出血原因及相关危险因素135例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30(2)：144-146.
[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.
[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：213.
[6]李力，韩建.产后出血的药物治疗[J].实用妇产科杂志，2012，28(11)：902-904.
[7]刘建娣.葡萄糖酸钙对宫缩乏力所致产后出血的作用[J].河北医药，2011，33(9)：1323-1324.编辑/哈涛, 百拇医药(刘国旗)
1 产后出血的原因
产后出血的原因即宫缩情况、胎盘、损伤及凝血。其中宫缩乏力居首位，约占产后出血的55.56%，其次为胎盘、胎膜因素占37.78%，软产道损伤发生率占5.19%，凝血功能障碍占1.48%[3]。宫缩乏力的诱因有：子宫过度膨胀、产妇精神过度紧张、镇静剂、麻醉剂、产前平滑肌松弛剂的使用、难产导致产程延长、孕妇疲劳、妊娠期合并症等、经产妇、疤痕子宫等。胎盘因素包括胎盘滞留、胎盘残留、胎盘粘连、胎盘植入。软产道裂伤常由于阴道手术助产、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、软产道组织弹性差而产力过强等；凝血功能障碍指产前合并有凝血功能障碍的相关病史，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，或产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等引起弥散性血管内凝血(DIC)。
2 产后出血量的测量
正确测量产后出血对于挽救产妇生命尤为重要。
2.1休克指数法 根据失血性休克程度估计失血量，休克指数=脉率/收缩压(mmHg)。当休克指数=0.5，为血容量正常；休克指数=1，失血约为500～1500ml；休克指数=1.5，失血约为1500～2500ml；休克指数=2，失血约为2500～3500ml。
2.2称重法 此方法简便，测得值接近真实失血量，较为实用。于分娩前将孕妇所用的敷料、和消毒单、垫巾，一律称重，分娩后将被血浸透的敷料、单、巾收集，称重，减去初称重，即为失血量，按血液比重除以1.05，即为毫升数[4]。
2.3容积法 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
2.4面积法 湿透的产包敷料用此方法，血湿面积按1cm2=1ml，按测量血浸的面积粗略估计。
2.5目测法 此方法为肉眼估计法，凭经验，但误差较大，常常估计的失血量仅为实际失血量的50%，因此此方法结果很不可靠。
2.6羊水压积测定法 记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊水混合液中红细胞压积值HCT，羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水HCT/产前血HCT。
3 产后出血的预防
产后出血绝大多数发生在产后2h内，故及早发现极为重要。对于有产后出血高危因素孕妇，做到产前识别，并给予针对性处理。高危孕产妇，应在分娩前配血备用。做好手术及抢救准备。阴道分娩在胎儿娩出后，常规给予缩宫素10u肌肉注射；剖宫产在胎盘娩出后给予缩宫素10～20u子宫肌层注射，也可缩宫素20u加入500ml生理盐水以10～15ml/min静脉点滴。对于高危因素可于胎者胎儿娩出后及早使用前列腺素制剂。
4 产后出血的治疗
产后出血的处理原则为针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。在阴道出血中来势凶猛的出血应当重视，小量持续不止的出血危险更大；当出血达到200ml时即应提高警惕，查找原因并处理，如出血量达到500ml时再处理为时已晚。
4.1宫缩乏力 2006年国际妇产科联合会、国际助产士联合会对宫缩乏力性产后出血进行了行动规范，用英文字母简称为HAEMOSTASIS：H为寻求帮助；A生命体征和出血量的评估及复苏；E明确原因、准备药物及血源；M按摩子宫；O注射缩宫素，多途径给予前列腺素(直肠、肌肉、子宫肌层)；S转运到手术室，双手法按压子宫；T宫腔填塞；A加压缝合；S子宫血流阻断(结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉)；I介入治疗，即子宫动脉栓塞；S次全或全子宫切除术。首选加强宫缩是最有效、最迅速的止血方法。
4.1.1按摩子宫 胎盘娩出后，术者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律。评价按摩效果的标准为：子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少[5]。
4.1.2宫缩剂的应用 ①缩宫素：缩宫素10～20U加入0.9%氯化钠500ml中静脉点滴，但作用时间短暂，可重复使用，极量为24h100U之内。还有卡贝缩宫素，可在2min内达到明确强度且作用时间长；②前列腺素类药物：为缩宫素无效时，尽早使用。欣母沛，起始剂量为250μg深部肌肉注射或宫体注射，依据病情可多次注射，总剂量不得超过2mg。此药物具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久的特性，不良反应轻，能控制86%的其他方法无效的产后出血[6]。卡孕栓，胎儿娩出后1mg置入阴道后穹窿/直肠内或口服，可重复给药，直至宫缩好转。米索前列醇，胎儿娩出后200μg舌下含服；③钙离子的使用：多数学者认为，可以在胎儿娩出前给予10%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸钙10ml静注，可以在胎盘娩出后促进子宫床血管的关闭，促进血栓形成，且对胎儿无影响[7]。
4.1.3手术治疗 ①宫腔纱布填塞：此术式技术操作要求高，且潜在的损害多，故有被他法取代的趋势；②加压缝合：主要为子宫外加压缝合，经典术式为B-Lynch，此术对宫缩剂不敏感的宫缩乏力性产后出血很有效，减少严重产后出血的发生，降低子宫切除率，保持器官完整性，具有操作简单、迅速、有效、安全等特点[5]；③子宫血流阻断：包括子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉。加拿大妇产科学会把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术治疗产后出血的第一选择。由于结扎卵巢动脉会导致闭经、宫腔粘连等并发症，故现多为结扎卵巢固有韧带中的血管。髂内动脉结扎术手术操作困难，故临床上并未广泛推广；④介入治疗 即经皮动脉栓塞术，此术具有创伤小，保留子宫功能等优点；对于生命体征不稳定、不宜搬动或不能耐受手术及严重合并症、对造影剂过敏的患者不能实施此术；⑤子宫切除术：经上述处理仍无法控制的产后出血，应立即切除子宫。
4.2胎盘因素 考虑胎盘因素时，立即检查阴道及宫腔，如已剥离迅速将胎盘取出；如胎盘粘连，可实行手取胎盘；如剥离困难，考虑胎盘植入，行子宫动脉栓塞、MTX治疗或切除子宫治疗。
4.3软产道损伤 产后出血除外宫缩乏力后，立即检查软产道，发现裂伤，应彻底止血，并按解剖层次缝合。
4.4凝血功能障碍 排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等因素，尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，如并发DIC，按DIC处理。
产后出血一直是产科的热点话题，每位产科医生均应提高重视，为降低孕产妇死亡率做出应有的贡献。
参考文献：
[1]曹泽毅.中华妇产科学(临床版)[M].人民卫生出版社，2010：149-153.
[2]刘兴会，陈锰.产后出血的过去、现在和未来[J].实用妇产科杂志，2013，29(8)：561-563.
[3]张方芳，刘兴会.产后出血原因及相关危险因素135例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30(2)：144-146.
[4]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：224.
[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：213.
[6]李力，韩建.产后出血的药物治疗[J].实用妇产科杂志，2012，28(11)：902-904.
[7]刘建娣.葡萄糖酸钙对宫缩乏力所致产后出血的作用[J].河北医药，2011，33(9)：1323-1324.编辑/哈涛, 百拇医药(刘国旗)
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