腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防和处理
摘要：目的 分析胆囊切除术(LC)中胆管损伤因素以及预防处理措施。方法 回顾32例腹腔镜下胆囊切除术中并发胆管损伤患者的临床病历，总结有效的预防措施。结果 全部病例均为胆囊切除术后，胆管损伤发生后，经过手术治疗后痊愈，随访1年以上。结论 腹腔镜胆囊切除术中应全面看清胆道结构，严格操作规范，严防过度自信，麻痹大意，以免胆管的损伤。
关键词：腹腔镜；胆囊切除；胆管损伤
Abstract：Objective Analysisof cholecystectomy (LC) in bile ductinjury factors and prevention measures.Methods Reviewof clinical records of 32 cases of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in the patients，summarize the effective preventive measures.Results Allcases were post cholecystectomy，bile duct injury occurred after operation，after cured，followed up for more than one year.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy should be fully see the biliary structure during the operation，strictoperationstandard，to prevent excessive self-confidence，so as not to drop one's guard，bile duct injury.
Key words：Laparoscopic； Cholecystectomy； Bile duct injury
当今胆囊切除术已成为普外科最常做的手术之一，绝大多数的胆管损伤发生于胆囊切除术。胆管损伤是胆道外科的严重并发症，而医源性胆管损伤的90%发生于胆囊切除术[1-3]，若未能做到及时正确处理，可造成患者严重后果。本文通过总结我院发生及收治外院的共32例胆囊切除术致胆管损伤病例，探讨胆管损伤的原因及处理方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 2001～2010年我院收治的32例胆管损伤患者。其中男18例(56.25%)，女14例(43.75%)；平均年龄55(35～75)岁。腹腔镜胆囊切除术25例(LC)，开腹胆囊手术(OC)7例。按医源性胆管损伤分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。
1.2 方法 我院7例，4例为Ⅱ型损伤，均行胆管修补、T管引流术；3例为Ⅲ型损伤，均行胆肠Roux-en-Y术吻合。其余25例为外院术后转入患者(其中Ⅰ型损伤2例，II型损伤5例，Ⅲ型损伤15例，Ⅳ型损伤3例)，17例修复手术距首次手术<2w，8例＼2w。8例外院LC术术中发现胆道损伤转入病例(其中1例因胆囊切除术误扎胆总管病例.余7例为胆管局部损伤和横断伤病例)，转入后4例行胆管修补、T管引流术，1例行胆管对端吻合术，3例行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后出现黄疸转入病例，均行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后1w之内出现胆瘘转入病例，1例行鼻胆管引流术，2例出现吻合口狭窄，并再次行ERCP球囊扩张术，余4例均行胆肠Roux-en-Y吻合术；3例为迟发性胆瘘、胆汁性腹膜炎转入病例，均行肝肠Roux-en-Y吻合术。所有病例均随访1年以上。
2 结果
共8例行早期胆管修补、T管引流术，手术术后患者恢复良好，3个月后拔除T管，无不良反应发生；1例行胆管对端吻合术，术后恢复良好；1例行鼻胆管引流术患者，术后2w拔除鼻胆管，患者恢复良好；2例行ERCP狭窄胆道扩张术，术后1例因黄疸再次行胆管空肠吻合术，术后恢复良好，1例术后偶觉腹胀，无其他不适；17例行胆管空肠oux-en-Y吻合术，术后3例偶有发热，物理治疗可控制，余均恢复良好；3例行肝管空肠吻合术，2例术后3个月拔除空肠胆道引流管，恢复良好，1例术后出现胆瘘，腹腔引流管引流通畅后痊愈，6个月后拔除空肠胆道引流管。
3 讨论
胆管损伤原因分析：胆总管损伤病例经手术探查发现，胆囊管残端钛夹钉与胆囊管不垂直，尾部刺入胆总管，造成胆总管穿孔，形成胆漏，引起胆汁性腹膜炎。放置金属钛夹位置不妥引起的胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中发生率较高，诸如由于胆囊管过短、胆囊结石嵌顿于胆囊颈部、Mirizzi综合征、过度牵拉胆囊使胆总管屈曲成角等导致钛夹损伤胆总管。
肝总管损伤2例，术中发现后立即中转开腹，发现为在分离三角区时，电凝钩误伤肝总管，1例损伤尚小，行修补及T管引流，痊愈出院，另1例因缺损较大，行肝圆韧带移植修补及T管引流术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。
胆管损伤的处理 扩张的胆管有选择手术的余地，非扩张胆管一旦被损伤处理十分困难。结合我们实践提出几点胆管修复意见：①1～2mm胆管壁穿孔伤，于穿孔处将胆管切开，放置合适T管，术后4～6w拔除；②胆管壁撕裂伤，尽可能保留条状或片状组织的胆管壁，于胆管平面以上或以下切开胆管，放置合适T管支撑，利用残存活组织修复，也可利用胆囊管残端修复，术后支撑6～12个月；③胆管横断伤，于损伤平面上切开胆管，放置T管，然后行胆管端端吻合术；④胆管横断的两端张力大，应行胆管空肠吻合术。
胆管损伤的预防 重视手术前的评估。术前严格选择病例，正确评估手术难度，B超检查是必不可少的，不仅要了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度，而且要了解胆囊颈部是否有结石嵌顿以及胆总管的情况。
掌握好中转开腹时机是避免LC胆管损伤的重要环节 对少数三角区粘连特别明显，尤其是一些急性发作性胆囊炎或萎缩性胆囊炎，术者认为胆囊管处理不完善，且不排除胆管损伤的病例，必须果断地开腹。
专业的胆道外科是LC成功施行和避免胆管损伤的基础：一个LC施行者必须具备的条件：①准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，以及娴熟的剖腹胆囊切除术。我们在实践中采用以下措施，注重手术技巧，相互配合操作细致，剥离必须明确Calot三角的结构，胆囊颈管旷置法适用于嵌顿结石的胆囊颈与肝外胆管形成紧密的粘连者。萎缩性胆囊炎行胆囊大部切除，在残留胆囊颈安全区上夹。实践表明，上述安全措施可减少胆管损伤率。②及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要。
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤虽然是常见的较严重的并发症，但只要我们术前严格把握手术指征，术中严格掌握中转开腹指征，相信大多数胆管损伤是完全可以避免的。
参考文献：
[1]孟智渊，韩峰.腹腔镜胆道损伤因素及预防[J].肝胆胰外科杂志，2006(03)：179-180.
[2]李虎城，刘吉奎.腹腔镜胆囊切除后迟发性胆漏的发生机制及预防措施[J].中华肝胆外科杂志，2006(08)：521-523.
[3]韩基平，王群伟.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因分析及防治[J].中国现代普通外科进展，2012，15(9)：733-734.编辑/苏小梅, http://www.100md.com(杨舟 黄庆国)
关键词：腹腔镜；胆囊切除；胆管损伤
Abstract：Objective Analysisof cholecystectomy (LC) in bile ductinjury factors and prevention measures.Methods Reviewof clinical records of 32 cases of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy in the patients，summarize the effective preventive measures.Results Allcases were post cholecystectomy，bile duct injury occurred after operation，after cured，followed up for more than one year.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy should be fully see the biliary structure during the operation，strictoperationstandard，to prevent excessive self-confidence，so as not to drop one's guard，bile duct injury.
Key words：Laparoscopic； Cholecystectomy； Bile duct injury
当今胆囊切除术已成为普外科最常做的手术之一，绝大多数的胆管损伤发生于胆囊切除术。胆管损伤是胆道外科的严重并发症，而医源性胆管损伤的90%发生于胆囊切除术[1-3]，若未能做到及时正确处理，可造成患者严重后果。本文通过总结我院发生及收治外院的共32例胆囊切除术致胆管损伤病例，探讨胆管损伤的原因及处理方法。
1 资料与方法
1.1一般资料 2001～2010年我院收治的32例胆管损伤患者。其中男18例(56.25%)，女14例(43.75%)；平均年龄55(35～75)岁。腹腔镜胆囊切除术25例(LC)，开腹胆囊手术(OC)7例。按医源性胆管损伤分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。
1.2 方法 我院7例，4例为Ⅱ型损伤，均行胆管修补、T管引流术；3例为Ⅲ型损伤，均行胆肠Roux-en-Y术吻合。其余25例为外院术后转入患者(其中Ⅰ型损伤2例，II型损伤5例，Ⅲ型损伤15例，Ⅳ型损伤3例)，17例修复手术距首次手术<2w，8例＼2w。8例外院LC术术中发现胆道损伤转入病例(其中1例因胆囊切除术误扎胆总管病例.余7例为胆管局部损伤和横断伤病例)，转入后4例行胆管修补、T管引流术，1例行胆管对端吻合术，3例行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后出现黄疸转入病例，均行胆肠Roux-en-Y吻合术；7例为术后1w之内出现胆瘘转入病例，1例行鼻胆管引流术，2例出现吻合口狭窄，并再次行ERCP球囊扩张术，余4例均行胆肠Roux-en-Y吻合术；3例为迟发性胆瘘、胆汁性腹膜炎转入病例，均行肝肠Roux-en-Y吻合术。所有病例均随访1年以上。
2 结果
共8例行早期胆管修补、T管引流术，手术术后患者恢复良好，3个月后拔除T管，无不良反应发生；1例行胆管对端吻合术，术后恢复良好；1例行鼻胆管引流术患者，术后2w拔除鼻胆管，患者恢复良好；2例行ERCP狭窄胆道扩张术，术后1例因黄疸再次行胆管空肠吻合术，术后恢复良好，1例术后偶觉腹胀，无其他不适；17例行胆管空肠oux-en-Y吻合术，术后3例偶有发热，物理治疗可控制，余均恢复良好；3例行肝管空肠吻合术，2例术后3个月拔除空肠胆道引流管，恢复良好，1例术后出现胆瘘，腹腔引流管引流通畅后痊愈，6个月后拔除空肠胆道引流管。
3 讨论
胆管损伤原因分析：胆总管损伤病例经手术探查发现，胆囊管残端钛夹钉与胆囊管不垂直，尾部刺入胆总管，造成胆总管穿孔，形成胆漏，引起胆汁性腹膜炎。放置金属钛夹位置不妥引起的胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中发生率较高，诸如由于胆囊管过短、胆囊结石嵌顿于胆囊颈部、Mirizzi综合征、过度牵拉胆囊使胆总管屈曲成角等导致钛夹损伤胆总管。
肝总管损伤2例，术中发现后立即中转开腹，发现为在分离三角区时，电凝钩误伤肝总管，1例损伤尚小，行修补及T管引流，痊愈出院，另1例因缺损较大，行肝圆韧带移植修补及T管引流术后出现胆漏，经充分引流痊愈出院。
胆管损伤的处理 扩张的胆管有选择手术的余地，非扩张胆管一旦被损伤处理十分困难。结合我们实践提出几点胆管修复意见：①1～2mm胆管壁穿孔伤，于穿孔处将胆管切开，放置合适T管，术后4～6w拔除；②胆管壁撕裂伤，尽可能保留条状或片状组织的胆管壁，于胆管平面以上或以下切开胆管，放置合适T管支撑，利用残存活组织修复，也可利用胆囊管残端修复，术后支撑6～12个月；③胆管横断伤，于损伤平面上切开胆管，放置T管，然后行胆管端端吻合术；④胆管横断的两端张力大，应行胆管空肠吻合术。
胆管损伤的预防 重视手术前的评估。术前严格选择病例，正确评估手术难度，B超检查是必不可少的，不仅要了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度，而且要了解胆囊颈部是否有结石嵌顿以及胆总管的情况。
掌握好中转开腹时机是避免LC胆管损伤的重要环节 对少数三角区粘连特别明显，尤其是一些急性发作性胆囊炎或萎缩性胆囊炎，术者认为胆囊管处理不完善，且不排除胆管损伤的病例，必须果断地开腹。
专业的胆道外科是LC成功施行和避免胆管损伤的基础：一个LC施行者必须具备的条件：①准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，以及娴熟的剖腹胆囊切除术。我们在实践中采用以下措施，注重手术技巧，相互配合操作细致，剥离必须明确Calot三角的结构，胆囊颈管旷置法适用于嵌顿结石的胆囊颈与肝外胆管形成紧密的粘连者。萎缩性胆囊炎行胆囊大部切除，在残留胆囊颈安全区上夹。实践表明，上述安全措施可减少胆管损伤率。②及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要。
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤虽然是常见的较严重的并发症，但只要我们术前严格把握手术指征，术中严格掌握中转开腹指征，相信大多数胆管损伤是完全可以避免的。
参考文献：
[1]孟智渊，韩峰.腹腔镜胆道损伤因素及预防[J].肝胆胰外科杂志，2006(03)：179-180.
[2]李虎城，刘吉奎.腹腔镜胆囊切除后迟发性胆漏的发生机制及预防措施[J].中华肝胆外科杂志，2006(08)：521-523.
[3]韩基平，王群伟.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因分析及防治[J].中国现代普通外科进展，2012，15(9)：733-734.编辑/苏小梅, http://www.100md.com(杨舟 黄庆国)