淀粉样变性肾病诊断的病理诊断技术探析
摘要：目的 研究淀粉样变性肾病诊断的病理诊断技术方法，以此来提升病理诊断水平。方法 我院选择2013年3月～2014年3月诊治的8例肾脏淀粉样变性的患者，对其病理检查技术及结果进行分析。结果 本文所选的8例肾淀粉样变性患者年龄多为中老年；肾活检通过光镜观察，可见有肾小球系膜区轻度增宽，囊壁稍增厚，基质轻度增殖，免疫荧光表现不一，2例病例为阴性，其余的6例表现为免疫球蛋白以及补体沿系膜区以及毛细血管泮存在程度不等的沉积。光镜初步诊断：2例膜性肾病，6例表现为肾淀粉样变的肾脏病例改变；进行刚果红染色，表现为阳性反应。透视电镜下可见到系膜区、内皮下、系膜旁区、肾小管以及小动脉壁上可见到肾脏病理变化。结论 通过光镜观察的典型肾淀粉样变患者的病理学改变，同时结合刚果红染色，即可明确诊断。组织免疫荧光检查、高锰酸钾染色以及淀粉沉积部位的轻重有助于判断病变为原发性还是继发性。
关键词：淀粉样变性；肾病；病理诊断
具有相似的超微结构，是淀粉性病的临床病理机制。因为具有不同的病因及化学成分的淀粉性蛋白质，沉淀于细胞外组织，所形成的原纤维性的疾病是不可溶解的。因为不断累积和增加淀粉性蛋白质，而导致了受累器官出现功能障碍，甚至有衰竭发生。临床累及的器官在肾脏、心脏和肝脏、胃肠道比较常见。一旦淀粉样变性累及肾脏器官，就会被称作是肾淀粉样变性病。肾淀粉样变是指肾组织中广泛沉积淀粉样物质，可将其分为几种类型，具体为：原发性、家族性、继发性、遗传性、老年性以及局限性[1]。其中大部分患者为原发性淀粉样变性，也就是轻链蛋白沉积型AL所形成，然而继发性淀粉样变相对少见，也就是由血清淀粉样相关蛋白降解产物组成的淀粉样蛋白AA所形成。而一旦肾病综合征患者年龄超过了60岁，其淀粉样变性肾病占到了10%～12%。
我院选择2013年3月～2014年3月诊治的8例肾脏淀粉样变性的患者，对其病理检查技术及结果进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院选择2013年3月～2014年3月诊治的8例肾脏淀粉样变性的患者，其中6例为男性，2例为女性；年龄在43～67岁，平均为(53.4±2.6)岁；6例患者年龄超过50岁，占75%。所选患者的临床资料进行分析。
1.2方法 对所选的8例患者进行肾活检病理学检查，除了常规光镜、透射电镜以及免疫荧光检查外，还包括一些特殊病例检查，例如高锰酸钾预处理试验、刚果红染色等等方面的总结和分析。
2 结果
本文所选的8例肾淀粉样变性患者年龄多为中老年；肾活检通过光镜观察，可见有肾小球系膜区轻度增宽，囊壁稍增厚，基质轻度增殖，免疫荧光表现不一，2例病例为阴性，其余的6例表现为免疫球蛋白以及补体沿系膜区以及毛细血管泮存在程度不等的沉积。光镜初步诊断：2例膜性肾病，6例表现为肾淀粉样变的肾脏病例改变；进行刚果红染色，表现为阳性反应。透视电镜下可见到系膜区、内皮下、系膜旁区、肾小管以及小动脉壁上可见到肾脏病理变化。
3 讨论
肾淀粉样变是一个组成系统性淀粉样变性病的重要部分，临床上主要表现特点为：患者多为中老年人群，主要表现为肾病综合征，主要为蛋白尿，血尿不突出，治疗反应效果不佳，容易发展成多系统功能障碍以及肾功能不全[2]。
系统性淀粉样变性病最常累及的器官之一，就是肾脏。而在系统性淀粉样变性病首要临床表现，就是肾脏事件。如果治疗的不及时，肾淀粉样变性病很会迅速向末期肾脏病发展，甚至会威胁到生命。
淀粉样变性的临床诊断主要依赖肾活检检查，本文所选的患者没有一例实施肾活检前考虑为肾淀粉样变性诊断，都是在实施肾活检后做出明确诊断。病理上主要为肾小球损害以及肾淀粉样变性，同时伴有程度不等的小管-间质病变。常见到有特殊蛋白(无结构)散在的沉积在肾小球、肾小管、肾间质甚至小动脉，刚果红染色呈阳性反应[3]。可运用高锰酸钾氧化法来鉴别淀粉样病变为原发性还是继发性，高锰酸钾氧化不会对原发疾病产生影响，而刚果红色则表现为阴性。这种方便操作简便，现今国内多采用这一方法进行鉴别，但是诊断准确性仍需提高，尤其是早期出现的淀粉样变物质沉积有限，这种方法对原发性和继发性肾淀粉样变进行鉴别时就有一定的困难[4]。
通过对本文所选的资料进行分析，原发性和继发性肾淀粉样变具有不同的组织学表现，原发性主要见于小管-间质以及血管损害，免疫病理雪上可见沉积更多的免疫复合物；而继发性肾淀粉样变主要损害肾小球，免疫复合物沉积较少。这种差异符合临床诊断情况，例如本文所选的患者中，2例免疫病理存在IgM、IgG免疫复合物沉积，通过骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤，而其余6例的免疫病理学检查则为阴性，其病因主要为慢性乙型活动性肝炎。一个通过化疗治疗，一个用拉米夫定实施治疗，两者的病情均有慢性的好转。
王素霞等学者报道指出，一些病例的组织病理学变化不明显，仅仅表现为肾小球系膜区轻度增生或者基底膜空泡样变化，没有明确的均质团块状物质沉积，假如单纯依靠光镜检查进行诊断，很容易出现漏诊现象。通过电镜观察，能够发现基底膜、肾小球西抹去以及肾小动脉壁上存在淀粉样纤维结构，再加上刚果红染色呈阳性，即可诊断为神淀粉样变。
由于患者的类型不同，其临床淀粉样变也会有不同的表现形式，因此，应针对不同的患者的淀粉样，做出正确的分型。在纤维丝结构和组织形态学改变下，不同前体蛋白来源的淀粉样变是的纤维结构差别并不显著。免疫组化法和免疫荧光法是常用的鉴别淀粉样病变气体蛋白的方法。为了使临床诊断的准确性加强，最好应该统一抗体的使用。包括AL-κ、AL-λ、AA、AFib、ATTR、AApoAI和ALys。作为针对于AA的诊断最佳方式，过去的研究过程中一直讲免疫组化法。而AL型，因为在淀粉样变的形成过程中，轻链可能发生断裂，而缺失部分抗原决定。因此对抗体可能会没有任何反应，而有假阴性出现。近年来相关研究证实，对多种抗体进行免疫组化染色的应用，会大大提高肾脏淀粉样变明确分型的比例。
综上所述，通过光镜观察的典型肾淀粉样变患者的病理学改变，同时结合刚果红染色，即可明确诊断。但要注意的是早期肾淀粉样变多不存在典型的病理学变化。通过组织免疫荧光检查、高锰酸钾染色以及淀粉沉积部位的轻重有助于判断病变为原发性还是继发性。
参考文献：
[1]励韶珺.强直性脊柱炎相关肾脏损害21例临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2010，20(04)：845-845.
[2]姚英，王素霞，章友康.遗传性纤维蛋白原Aα链淀粉样变1例报道及文献复习[J].北京大学学报(医学版)，2014，31(05)：610-612.
[3]鲁文娟，李永贤.肾淀粉样变性病4例临床及病理特点分析[J].泰山医学院学报，2014，33(10)：87-88.
[4]冯韵霖，杨鸿玲，张萍，等.原发性淀粉样变12例临床病理分析[J].实用医院临床杂志，2013，28(06)：642-643.
编辑/哈涛, 百拇医药(彭晓静)
关键词：淀粉样变性；肾病；病理诊断
具有相似的超微结构，是淀粉性病的临床病理机制。因为具有不同的病因及化学成分的淀粉性蛋白质，沉淀于细胞外组织，所形成的原纤维性的疾病是不可溶解的。因为不断累积和增加淀粉性蛋白质，而导致了受累器官出现功能障碍，甚至有衰竭发生。临床累及的器官在肾脏、心脏和肝脏、胃肠道比较常见。一旦淀粉样变性累及肾脏器官，就会被称作是肾淀粉样变性病。肾淀粉样变是指肾组织中广泛沉积淀粉样物质，可将其分为几种类型，具体为：原发性、家族性、继发性、遗传性、老年性以及局限性[1]。其中大部分患者为原发性淀粉样变性，也就是轻链蛋白沉积型AL所形成，然而继发性淀粉样变相对少见，也就是由血清淀粉样相关蛋白降解产物组成的淀粉样蛋白AA所形成。而一旦肾病综合征患者年龄超过了60岁，其淀粉样变性肾病占到了10%～12%。
我院选择2013年3月～2014年3月诊治的8例肾脏淀粉样变性的患者，对其病理检查技术及结果进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院选择2013年3月～2014年3月诊治的8例肾脏淀粉样变性的患者，其中6例为男性，2例为女性；年龄在43～67岁，平均为(53.4±2.6)岁；6例患者年龄超过50岁，占75%。所选患者的临床资料进行分析。
1.2方法 对所选的8例患者进行肾活检病理学检查，除了常规光镜、透射电镜以及免疫荧光检查外，还包括一些特殊病例检查，例如高锰酸钾预处理试验、刚果红染色等等方面的总结和分析。
2 结果
本文所选的8例肾淀粉样变性患者年龄多为中老年；肾活检通过光镜观察，可见有肾小球系膜区轻度增宽，囊壁稍增厚，基质轻度增殖，免疫荧光表现不一，2例病例为阴性，其余的6例表现为免疫球蛋白以及补体沿系膜区以及毛细血管泮存在程度不等的沉积。光镜初步诊断：2例膜性肾病，6例表现为肾淀粉样变的肾脏病例改变；进行刚果红染色，表现为阳性反应。透视电镜下可见到系膜区、内皮下、系膜旁区、肾小管以及小动脉壁上可见到肾脏病理变化。
3 讨论
肾淀粉样变是一个组成系统性淀粉样变性病的重要部分，临床上主要表现特点为：患者多为中老年人群，主要表现为肾病综合征，主要为蛋白尿，血尿不突出，治疗反应效果不佳，容易发展成多系统功能障碍以及肾功能不全[2]。
系统性淀粉样变性病最常累及的器官之一，就是肾脏。而在系统性淀粉样变性病首要临床表现，就是肾脏事件。如果治疗的不及时，肾淀粉样变性病很会迅速向末期肾脏病发展，甚至会威胁到生命。
淀粉样变性的临床诊断主要依赖肾活检检查，本文所选的患者没有一例实施肾活检前考虑为肾淀粉样变性诊断，都是在实施肾活检后做出明确诊断。病理上主要为肾小球损害以及肾淀粉样变性，同时伴有程度不等的小管-间质病变。常见到有特殊蛋白(无结构)散在的沉积在肾小球、肾小管、肾间质甚至小动脉，刚果红染色呈阳性反应[3]。可运用高锰酸钾氧化法来鉴别淀粉样病变为原发性还是继发性，高锰酸钾氧化不会对原发疾病产生影响，而刚果红色则表现为阴性。这种方便操作简便，现今国内多采用这一方法进行鉴别，但是诊断准确性仍需提高，尤其是早期出现的淀粉样变物质沉积有限，这种方法对原发性和继发性肾淀粉样变进行鉴别时就有一定的困难[4]。
通过对本文所选的资料进行分析，原发性和继发性肾淀粉样变具有不同的组织学表现，原发性主要见于小管-间质以及血管损害，免疫病理雪上可见沉积更多的免疫复合物；而继发性肾淀粉样变主要损害肾小球，免疫复合物沉积较少。这种差异符合临床诊断情况，例如本文所选的患者中，2例免疫病理存在IgM、IgG免疫复合物沉积，通过骨髓检查诊断为多发性骨髓瘤，而其余6例的免疫病理学检查则为阴性，其病因主要为慢性乙型活动性肝炎。一个通过化疗治疗，一个用拉米夫定实施治疗，两者的病情均有慢性的好转。
王素霞等学者报道指出，一些病例的组织病理学变化不明显，仅仅表现为肾小球系膜区轻度增生或者基底膜空泡样变化，没有明确的均质团块状物质沉积，假如单纯依靠光镜检查进行诊断，很容易出现漏诊现象。通过电镜观察，能够发现基底膜、肾小球西抹去以及肾小动脉壁上存在淀粉样纤维结构，再加上刚果红染色呈阳性，即可诊断为神淀粉样变。
由于患者的类型不同，其临床淀粉样变也会有不同的表现形式，因此，应针对不同的患者的淀粉样，做出正确的分型。在纤维丝结构和组织形态学改变下，不同前体蛋白来源的淀粉样变是的纤维结构差别并不显著。免疫组化法和免疫荧光法是常用的鉴别淀粉样病变气体蛋白的方法。为了使临床诊断的准确性加强，最好应该统一抗体的使用。包括AL-κ、AL-λ、AA、AFib、ATTR、AApoAI和ALys。作为针对于AA的诊断最佳方式，过去的研究过程中一直讲免疫组化法。而AL型，因为在淀粉样变的形成过程中，轻链可能发生断裂，而缺失部分抗原决定。因此对抗体可能会没有任何反应，而有假阴性出现。近年来相关研究证实，对多种抗体进行免疫组化染色的应用，会大大提高肾脏淀粉样变明确分型的比例。
综上所述，通过光镜观察的典型肾淀粉样变患者的病理学改变，同时结合刚果红染色，即可明确诊断。但要注意的是早期肾淀粉样变多不存在典型的病理学变化。通过组织免疫荧光检查、高锰酸钾染色以及淀粉沉积部位的轻重有助于判断病变为原发性还是继发性。
参考文献：
[1]励韶珺.强直性脊柱炎相关肾脏损害21例临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2010，20(04)：845-845.
[2]姚英，王素霞，章友康.遗传性纤维蛋白原Aα链淀粉样变1例报道及文献复习[J].北京大学学报(医学版)，2014，31(05)：610-612.
[3]鲁文娟，李永贤.肾淀粉样变性病4例临床及病理特点分析[J].泰山医学院学报，2014，33(10)：87-88.
[4]冯韵霖，杨鸿玲，张萍，等.原发性淀粉样变12例临床病理分析[J].实用医院临床杂志，2013，28(06)：642-643.
编辑/哈涛, 百拇医药(彭晓静)