下咽癌术后营养支持的临床观察及护理
摘要：目的 探讨下咽癌术后营养支持的方式，供给量对患者术后康复的影响。方法 将60 例下咽癌术后患者随机分为观察组和对照组，观察组使用三九全营素，对照组根据患者饮食习惯和口味使用自行配置的匀浆膳，均采用硅胶鼻胃管鼻饲，对其术前1d和术后第7d的有关临床资料进行监测分析。结果 观察组血浆白蛋白、前白蛋白值下降明显小于对照组(P<0.01) 。结论 下咽癌术后施行三九全营素肠内营养支持是有效可行的。
关键词：下咽癌；营养支持；临床观察；护理
下咽位于口咽与食管之间，是呼吸道和消化道的最后分界处，其前方为喉，连接呼吸道，其下方为食管，为消化道，因此下咽的功能障碍涉及呼吸及吞咽两个方面[1]。下咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%，其发生隐蔽，不易被发现，约50%患者在确诊时已发生颈淋巴结转移，其预后效果较差。下咽癌的发病机制尚不完全清楚，认为与吸烟有着密切的关系。据有关统计显示约有90%的喉癌及下咽癌有着长期吸烟的习惯[2]。下咽癌患者术前常有营养不良，手术的创伤及应激使机体处于高代谢状态，增加了营养不良，从而抑制了免疫功能。合理的营养支持可以改善机体免疫功能，还可加快组织修复及伤口的愈合，减少感染及咽瘘等并发症的发生。术应减少吞咽动作，保持手术创面的清洁。由于不能经口进食，通过鼻饲来补充各种营养物质是非常重要的胃肠内营养途径。下咽癌手术创伤大，术后进行合理的营养支持， 可促进伤口早期愈合，因此，营养的支持对下咽癌患者的预后及改善生活质量有着重要的作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我科2010年1月～2014年1月下咽癌患者60例，均无肝、肾和严重心、肺疾病，排除癌转移或无法切除的患者。按住院号的先后顺序分成两组，观察组30例， 男18 例，女12例，平均年龄(61.16±8.36)岁；对照组30 例，男17 例，女13例，平均年龄(61.22±10.12) 岁。
1.2方法 所有患者均于术中留置硅胶鼻胃管， 术后患者禁饮食并持续胃肠减压2d，第3d开始鼻饲流质。观察组使用三九全营素(第三军医大学研究所研制)，每100g粉剂含能量382.5kCal，蛋白质13.3g，脂肪4.5g，碳水化合物72g，另有微量元素钾，钠，钙，磷，铁，锌及维生素A、D、C、B1、B2等；对照组使用自己配置的匀浆膳， 主要包括谷类、蛋类、牛奶、瘦肉、蔬菜、水、食盐等食物， 用食品料理机制成无糊状， 并过滤。采用鼻饲推注法，最初为100ml，5～6次/d，根据患者消化情况，逐渐增加量和次数，直至2000～2400ml/d，鼻饲初期适当增加静脉补液量。
1.3测定指标及临床观察 于术前1d、术后第7 d测量体重，监测血浆白蛋白、前白蛋白。
1.4统计学处理 所有数据用(x±s)表示，组间比较采用t 检验。
2 结果
两组患者营养指标监测对比，见表1。
3 讨论
3.1营养支持的意义 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%～80%，术后合理的营养支持对增进患者尽快康复非常重要。下咽癌患者一般都表现为咽部异物感，吞咽疼痛感，吞咽时感觉咽部有阻力，影响进食，另外，下咽癌患者初期似咽喉炎症状，所以大都有一段误诊史，患者就诊时都存在不同程度的营养失调。体重下降10%～25%者，继发营养不良并发症的危险性显著增加。因此，下咽癌患者术前术后的营养支持尤为重要，术前指导患者进食高热量、高蛋白的半流质饮食，及时纠正贫血及低蛋白血症。术后患者不能经口进食，但胃肠道功能良好，肠内营养应作为下咽癌术后营养支持的首选。术后24h内鼻饲管用于胃肠减压，应给予患者静脉输入脂肪乳、水溶性维生素及电解质等。之后胃肠功能恢复正常，开始由鼻饲管注入流质，联系营养科根据患者的情况制定每日需要量进行的饮食的配置安排。
3.2营养支持中的护理
3.2.1心理护理 了解患者的心理状态，加强沟通，取得患者的信任，建立起良好的护患关系。术前，向患者及家属解释鼻饲营养液必要性及配合方法，告知患者术后较长时间不能经口进食，必须通过鼻饲途径解决营养问题，合理的营养支持，能够增加营养的摄入，纠正负电解质的紊乱，促进伤口的愈合，降低并发症的发生，使患者及家属配合医护人员做好肠内营养的治疗。
3.2.2鼻饲的护理 三九全营素可分为低渗型和常规型，低渗型属过渡性配方，渗透压低，肠道并发症少，但因其营养成份不完全，不宜长期应用，适用与胃肠耐受力差的患者过渡使用；常规型营养成份完全，吸收快，适宜下咽癌患者术后胃管留置期间应用。具体方法：喂养6～8次/d，40～60g/次，冲调成200～250ml营养液，营养液浓度及用量应逐渐增加，如在支持过程中出现腹胀，腹泻等并发症，应及时调整营养液的浓度及用量(由营养科负责)。自己配置的匀浆膳， 主要包括谷类、蛋类、牛奶、瘦肉、蔬菜、水、食盐等食物， 用食品料理机制成无糊状， 并过滤。必须保证原材料的新鲜，在制作过程中注意卫生，避免污染。
3.2.3并发症的护理 恶心，呕吐，腹胀，腹泻，便秘是肠内营养患者最常出现的并发症，其原因往往是推注速度过快，高渗溶液喂养，营养液温度过低，营养液污染。防治处理的方法有：注意减慢推注速度，适当降低营养液浓度，应保持营养液温度在38℃～40℃左右，营养液须现配现用，未用完的营养液必须储存与冰箱，并于12h用完，腹胀患者必要时加用胃动力药物。便秘患者在两餐之间增加食用水果泥，蔬菜泥，并增加水分的摄入。营养支持期间应注意观察患者粪便的颜色、量、性质， 及时调整饮食方案，直至患者恢复至普通饮食。
4 结论
下咽癌因其解剖部位关系，严重影响营养的经口摄入。而手术创伤比较大，机体能量消耗较多，手术 创面的修复需要更多的营养素。营养支持得当，可改善治疗的耐受力，增强免疫力，促进伤口愈合，减少并发症。因此，下咽癌患者早期进行正规、合理的营养支持非常重要。而选择一种配方全面合理的营养制剂能更好地满足患者的营养需求。为了患者能早日康复，提倡选用配方合理的营养制剂，及辅助科学的下咽癌术后营养支持方案。使用三九全营素肠内营养制剂进行下咽癌患者术后营养支持，可以减轻对患者胃肠道的刺激，对患者营养状况及免疫功能恢复也比自制匀浆膳更好。
参考文献：
[1]屠规益，唐平章，徐震纲.现代头颈外科学[M].北京：科学出版社，2004：593.
[2]赵晨，王琰，郭星，等.藻酸盐敷料联合水凝胶治疗咽瘘的临床疗效分析[J].中国医科大学学报，2012，39(12)：1070-1072.
编辑/成森, http://www.100md.com(杨洁 王琳)
关键词：下咽癌；营养支持；临床观察；护理
下咽位于口咽与食管之间，是呼吸道和消化道的最后分界处，其前方为喉，连接呼吸道，其下方为食管，为消化道，因此下咽的功能障碍涉及呼吸及吞咽两个方面[1]。下咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占头颈部恶性肿瘤的0.8%～1.5%，其发生隐蔽，不易被发现，约50%患者在确诊时已发生颈淋巴结转移，其预后效果较差。下咽癌的发病机制尚不完全清楚，认为与吸烟有着密切的关系。据有关统计显示约有90%的喉癌及下咽癌有着长期吸烟的习惯[2]。下咽癌患者术前常有营养不良，手术的创伤及应激使机体处于高代谢状态，增加了营养不良，从而抑制了免疫功能。合理的营养支持可以改善机体免疫功能，还可加快组织修复及伤口的愈合，减少感染及咽瘘等并发症的发生。术应减少吞咽动作，保持手术创面的清洁。由于不能经口进食，通过鼻饲来补充各种营养物质是非常重要的胃肠内营养途径。下咽癌手术创伤大，术后进行合理的营养支持， 可促进伤口早期愈合，因此，营养的支持对下咽癌患者的预后及改善生活质量有着重要的作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我科2010年1月～2014年1月下咽癌患者60例，均无肝、肾和严重心、肺疾病，排除癌转移或无法切除的患者。按住院号的先后顺序分成两组，观察组30例， 男18 例，女12例，平均年龄(61.16±8.36)岁；对照组30 例，男17 例，女13例，平均年龄(61.22±10.12) 岁。
1.2方法 所有患者均于术中留置硅胶鼻胃管， 术后患者禁饮食并持续胃肠减压2d，第3d开始鼻饲流质。观察组使用三九全营素(第三军医大学研究所研制)，每100g粉剂含能量382.5kCal，蛋白质13.3g，脂肪4.5g，碳水化合物72g，另有微量元素钾，钠，钙，磷，铁，锌及维生素A、D、C、B1、B2等；对照组使用自己配置的匀浆膳， 主要包括谷类、蛋类、牛奶、瘦肉、蔬菜、水、食盐等食物， 用食品料理机制成无糊状， 并过滤。采用鼻饲推注法，最初为100ml，5～6次/d，根据患者消化情况，逐渐增加量和次数，直至2000～2400ml/d，鼻饲初期适当增加静脉补液量。
1.3测定指标及临床观察 于术前1d、术后第7 d测量体重，监测血浆白蛋白、前白蛋白。
1.4统计学处理 所有数据用(x±s)表示，组间比较采用t 检验。
2 结果
两组患者营养指标监测对比，见表1。
3 讨论
3.1营养支持的意义 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%～80%，术后合理的营养支持对增进患者尽快康复非常重要。下咽癌患者一般都表现为咽部异物感，吞咽疼痛感，吞咽时感觉咽部有阻力，影响进食，另外，下咽癌患者初期似咽喉炎症状，所以大都有一段误诊史，患者就诊时都存在不同程度的营养失调。体重下降10%～25%者，继发营养不良并发症的危险性显著增加。因此，下咽癌患者术前术后的营养支持尤为重要，术前指导患者进食高热量、高蛋白的半流质饮食，及时纠正贫血及低蛋白血症。术后患者不能经口进食，但胃肠道功能良好，肠内营养应作为下咽癌术后营养支持的首选。术后24h内鼻饲管用于胃肠减压，应给予患者静脉输入脂肪乳、水溶性维生素及电解质等。之后胃肠功能恢复正常，开始由鼻饲管注入流质，联系营养科根据患者的情况制定每日需要量进行的饮食的配置安排。
3.2营养支持中的护理
3.2.1心理护理 了解患者的心理状态，加强沟通，取得患者的信任，建立起良好的护患关系。术前，向患者及家属解释鼻饲营养液必要性及配合方法，告知患者术后较长时间不能经口进食，必须通过鼻饲途径解决营养问题，合理的营养支持，能够增加营养的摄入，纠正负电解质的紊乱，促进伤口的愈合，降低并发症的发生，使患者及家属配合医护人员做好肠内营养的治疗。
3.2.2鼻饲的护理 三九全营素可分为低渗型和常规型，低渗型属过渡性配方，渗透压低，肠道并发症少，但因其营养成份不完全，不宜长期应用，适用与胃肠耐受力差的患者过渡使用；常规型营养成份完全，吸收快，适宜下咽癌患者术后胃管留置期间应用。具体方法：喂养6～8次/d，40～60g/次，冲调成200～250ml营养液，营养液浓度及用量应逐渐增加，如在支持过程中出现腹胀，腹泻等并发症，应及时调整营养液的浓度及用量(由营养科负责)。自己配置的匀浆膳， 主要包括谷类、蛋类、牛奶、瘦肉、蔬菜、水、食盐等食物， 用食品料理机制成无糊状， 并过滤。必须保证原材料的新鲜，在制作过程中注意卫生，避免污染。
3.2.3并发症的护理 恶心，呕吐，腹胀，腹泻，便秘是肠内营养患者最常出现的并发症，其原因往往是推注速度过快，高渗溶液喂养，营养液温度过低，营养液污染。防治处理的方法有：注意减慢推注速度，适当降低营养液浓度，应保持营养液温度在38℃～40℃左右，营养液须现配现用，未用完的营养液必须储存与冰箱，并于12h用完，腹胀患者必要时加用胃动力药物。便秘患者在两餐之间增加食用水果泥，蔬菜泥，并增加水分的摄入。营养支持期间应注意观察患者粪便的颜色、量、性质， 及时调整饮食方案，直至患者恢复至普通饮食。
4 结论
下咽癌因其解剖部位关系，严重影响营养的经口摄入。而手术创伤比较大，机体能量消耗较多，手术 创面的修复需要更多的营养素。营养支持得当，可改善治疗的耐受力，增强免疫力，促进伤口愈合，减少并发症。因此，下咽癌患者早期进行正规、合理的营养支持非常重要。而选择一种配方全面合理的营养制剂能更好地满足患者的营养需求。为了患者能早日康复，提倡选用配方合理的营养制剂，及辅助科学的下咽癌术后营养支持方案。使用三九全营素肠内营养制剂进行下咽癌患者术后营养支持，可以减轻对患者胃肠道的刺激，对患者营养状况及免疫功能恢复也比自制匀浆膳更好。
参考文献：
[1]屠规益，唐平章，徐震纲.现代头颈外科学[M].北京：科学出版社，2004：593.
[2]赵晨，王琰，郭星，等.藻酸盐敷料联合水凝胶治疗咽瘘的临床疗效分析[J].中国医科大学学报，2012，39(12)：1070-1072.
编辑/成森, http://www.100md.com(杨洁 王琳)