1例高嗜酸性粒细胞综合征合并肺栓塞的护理
高嗜酸性粒细胞综合征(hepereosinophilis syndrome，HES)是一种具有高度异质性的临床罕见疾病、病因不明、外周血中嗜酸性粒细胞增多、多脏器受累损害、预后较差的综合征。临床表现常因病变累及的组织器官不同、受损程度不同，临床症状也多种多样。最常见的症状为发热、乏力、体重减轻等[1]。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是因内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉主干及分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种严重危害患者生命的致死性疾病。栓子的来源可以是血栓、脂肪、空气或其他外来物质[2]。肺栓塞是外科手术和许多疾病的严重并发症，不论在内科还是外科患者中都存在很高的发病率。我科于2014年8月26日收治1例高嗜酸性粒细胞综合征合并肺栓塞的患者，经积极救治后症状、体征消退，效果满意。现将其护理报告如下。
1 临床资料
患者男性，48岁，主诉于1月前无明显诱因下开始出现咳嗽，自服药后出现胃部不适，3d前疲劳后出现发热38.8℃，咳嗽较前加重，咳嗽剧烈时稍有气急不适，胃纳一般，大小便尚可，睡眠差，于2014年8月26日来院就诊。胸部CT：两肺上叶及右肺下叶炎症，故拟诊“肺部感染”收治我科。入院时T：37.6℃，P：76次，BP：130/80mmHg。查血象显示，D-二聚体74μg/ml，血常规：WBC11.90×109/L；嗜酸性粒细胞计数5.9%。胃镜：非萎缩性胃炎(轻度)。入院后予以内护Ⅱ级，普食，监测血氧饱和度，吸氧，美洛西林舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰、平喘，奥美拉唑护胃对症治疗。9月1日查血气分析示：PCO2：32mmHg，PO2：59.3mmHg，HCO3：24.3mmol/L，予以氧气2L/min鼻导管吸入。9月4日复查胸部CT：两侧肺动脉及其分支栓塞，两肺感染；D-二聚体：6.71μg/ml；自身免疫抗体：阴性。经完善检查后诊断为高嗜酸性粒细胞增多症，肺动脉栓塞，予内护Ⅰ级，予激素治疗，低分子肝素、华法令抗凝，加强抗感染等治疗。9月9日复查D-二聚体：6.25μg/ml，大便隐血：阳性。9月17日复查CT：两侧肺动脉及其分支栓塞恢复中改变，两肺感染吸收中，左侧胸腔少量胸腔积液；凝血功能：PT 17.9s，INR 1.54，过敏原测定：阴性；D-二聚体：2.55μg/ml，大便常规：正常，隐血阳性。9月20日复查D-二聚体：1.32μg/ml；凝血功能：PT 19.8s，INR 1.54，APTT：35.1s。9月25日大便常规：正常，隐血弱阳性；D-二聚体：正常；PT：28.5s，INR 2.41，APTT：46.9s，患者症状好转，病情相对稳定，于2014年9月26日出院。
2 护理
2.1生活护理 保持病室安静、清洁、舒适及有效的温湿度。绝对卧床休息2～3w，减少不必要的搬动，鼓励患者在床上多做下肢主动或被动活动，密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩下肢，严禁拍背排痰，防止栓子脱落造成新的肺栓塞而危及生命；可取半坐卧位，将患者床头摇高35°～45°，给予低流量吸氧2～3L/min鼻导管吸入，并做好鼻腔护理2次/d。
2.2病情观察 每小时巡视，观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，同时观察患者有无呼吸困难、胸痛、胸闷、憋气和神志、瞳孔、皮肤及口腔黏膜有无出血点，还需要密切观察尿量、口唇及四肢末梢循环等。当患者出现上述症状立即报告医生，并做好抢救准备，同时做好记录和交接班。
2.3饮食护理 宜食用蛋白质、维生素含量高的低盐软食，少食多餐，禁食硬辣等刺激性食物，少食用油腻、高胆固醇的食物，多食用新鲜蔬菜、水果和高纤维食物，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。鼓励患者多饮水，1500～2000ml/d，多饮水可降低血液粘稠度，增加血液流速。
2.4心理护理 HES引起的肺栓塞临床上比较少见，患者对疾病缺乏认识和了解，且治愈效果慢，检查项目多，医生难确诊，使患者易产生恐惧、焦虑和不信任的情绪，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。
2.5用药护理 ①糖皮质激素：告知患者激素治疗的必要性和副反应，使患者自己知情并很好地配合治疗，监测药物疗效，减少药物不良反应。激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多。减少胃黏液分泌，抑制胃腺细胞的正常增生并降低其自身的更新能力，降低了胃黏膜防御胃酸的侵袭作用，此患者更应使用保护胃粘膜药物并同时嚼服胃达喜。用激素后患者胃肠道出血往往没有明显的症状及体征，为了早发现、早治疗，要密切观察患者的病情变化。激素可抑制胃肠对钙的吸收，抑制成骨细胞的活力，可引起骨质疏松，易发生骨折、低钙血症，所以告知患者增加营养，加强钙质的摄入。长期激素口服亦可应用制霉菌素溶液漱口，应用免疫增强剂转移因子、细胞因子、白介素提高免疫防御功能拍；②抗凝药物：抗凝药物现多用低分子肝素进行腹部皮下注射，注射部位为脐周上下5cm，左右10cm范围内，捏起皮肤垂直注射，按顺序轮流间隔注射，左右交替，再次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘢或痣的部位，注射后压迫时间3～5min，避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准，避免皮下出血。肝素达到有效治疗水平后，加用口服抗凝剂华法令，口服抗凝药物的疗程通常为6～12个月。抗凝药物的主要副作用是出血，故注意观察患者观察皮肤、黏膜有无出血点、瘀点或瘀斑；有无牙龈或口腔出血；观察有无黑便、血便或血尿；观察伤口或各穿刺点有无渗血；有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血倾向。告知患者避免创伤和出血，使用软毛刷刷牙，电动剃须刀刮胡子。在用药期间，还应避免深部动静脉穿刺及其他创伤性操作和治疗，避免不可压迫部位的侵入性操作。如需行动静脉穿刺，穿刺后应对穿刺点加压止血，压迫10～15min，必要时可用弹力绷带加压止血[3]。当发现患者有任何出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。
3 出院健康指导
出院后嘱患者注意保暖，避免受凉，预防感冒。冬季保持室内恒定温度，避免机体在缺氧状态下耗氧量增加。饮食宜清淡、少盐，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物，高纤维、高热量及补钙饮食，保持大便通畅。同时应教会患者掌握自我护理方法以预防出血，如不要挖鼻孔、避免碰撞，不要用锋利的剃须刀，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。出院后坚持适量活动，避免长时间保持同一姿势，如久站久坐；禁烟，避免接触烟雾、粉尘及刺激性气体。出院后药物继续予以泼尼松、华法令、雷贝拉唑口服，做好药物服用指导及注意事项的宣教，告知患者持续服用抗凝药对血栓形成预防的重要意义，过量可出血等危险。按医嘱按时服药，禁忌随意停药或自行调整用药，定期门诊随访调整激素使用剂量，门诊复查凝血功能、血常规、大便隐血试验等检查。
4 讨论
HES临床少见，且病因不明，临床表现复杂多样，初诊时常常难以确诊，特别是并发肺栓塞更是罕见，我们护理工作中要注意各项护理操作中注意动作轻柔，防止损伤发生，注意观察患者的心理情况，及时做好心理调节使其配合治疗，另外需密切观察有无出血倾向等病情变化。通过积极对症治疗和有效的护理能够减少并发症的发生，获得较理想的治疗效果。
参考文献：
[1]鲍红霞，柯鸿.1例高嗜酸性粒细胞综合征导致多部位损害的护理[J].护理研究，2008，22(7)：1775.
[2]刘伟.肺栓塞护理体会[J].临床合理用药，2012，5(9)：146.
[3]王芳.低分子肝素钙治疗肺栓塞患者的个性化护理[J].临床医学，2013，26(8)：314-315.
编辑/成森, 百拇医药(王燕)
1 临床资料
患者男性，48岁，主诉于1月前无明显诱因下开始出现咳嗽，自服药后出现胃部不适，3d前疲劳后出现发热38.8℃，咳嗽较前加重，咳嗽剧烈时稍有气急不适，胃纳一般，大小便尚可，睡眠差，于2014年8月26日来院就诊。胸部CT：两肺上叶及右肺下叶炎症，故拟诊“肺部感染”收治我科。入院时T：37.6℃，P：76次，BP：130/80mmHg。查血象显示，D-二聚体74μg/ml，血常规：WBC11.90×109/L；嗜酸性粒细胞计数5.9%。胃镜：非萎缩性胃炎(轻度)。入院后予以内护Ⅱ级，普食，监测血氧饱和度，吸氧，美洛西林舒巴坦抗感染，氨溴索祛痰、平喘，奥美拉唑护胃对症治疗。9月1日查血气分析示：PCO2：32mmHg，PO2：59.3mmHg，HCO3：24.3mmol/L，予以氧气2L/min鼻导管吸入。9月4日复查胸部CT：两侧肺动脉及其分支栓塞，两肺感染；D-二聚体：6.71μg/ml；自身免疫抗体：阴性。经完善检查后诊断为高嗜酸性粒细胞增多症，肺动脉栓塞，予内护Ⅰ级，予激素治疗，低分子肝素、华法令抗凝，加强抗感染等治疗。9月9日复查D-二聚体：6.25μg/ml，大便隐血：阳性。9月17日复查CT：两侧肺动脉及其分支栓塞恢复中改变，两肺感染吸收中，左侧胸腔少量胸腔积液；凝血功能：PT 17.9s，INR 1.54，过敏原测定：阴性；D-二聚体：2.55μg/ml，大便常规：正常，隐血阳性。9月20日复查D-二聚体：1.32μg/ml；凝血功能：PT 19.8s，INR 1.54，APTT：35.1s。9月25日大便常规：正常，隐血弱阳性；D-二聚体：正常；PT：28.5s，INR 2.41，APTT：46.9s，患者症状好转，病情相对稳定，于2014年9月26日出院。
2 护理
2.1生活护理 保持病室安静、清洁、舒适及有效的温湿度。绝对卧床休息2～3w，减少不必要的搬动，鼓励患者在床上多做下肢主动或被动活动，密切观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩下肢，严禁拍背排痰，防止栓子脱落造成新的肺栓塞而危及生命；可取半坐卧位，将患者床头摇高35°～45°，给予低流量吸氧2～3L/min鼻导管吸入，并做好鼻腔护理2次/d。
2.2病情观察 每小时巡视，观察患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，同时观察患者有无呼吸困难、胸痛、胸闷、憋气和神志、瞳孔、皮肤及口腔黏膜有无出血点，还需要密切观察尿量、口唇及四肢末梢循环等。当患者出现上述症状立即报告医生，并做好抢救准备，同时做好记录和交接班。
2.3饮食护理 宜食用蛋白质、维生素含量高的低盐软食，少食多餐，禁食硬辣等刺激性食物，少食用油腻、高胆固醇的食物，多食用新鲜蔬菜、水果和高纤维食物，保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。鼓励患者多饮水，1500～2000ml/d，多饮水可降低血液粘稠度，增加血液流速。
2.4心理护理 HES引起的肺栓塞临床上比较少见，患者对疾病缺乏认识和了解，且治愈效果慢，检查项目多，医生难确诊，使患者易产生恐惧、焦虑和不信任的情绪，护理人员要运用语言技巧进行疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者的信任。同时加强宣教工作，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态，配合治疗。
2.5用药护理 ①糖皮质激素：告知患者激素治疗的必要性和副反应，使患者自己知情并很好地配合治疗，监测药物疗效，减少药物不良反应。激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多。减少胃黏液分泌，抑制胃腺细胞的正常增生并降低其自身的更新能力，降低了胃黏膜防御胃酸的侵袭作用，此患者更应使用保护胃粘膜药物并同时嚼服胃达喜。用激素后患者胃肠道出血往往没有明显的症状及体征，为了早发现、早治疗，要密切观察患者的病情变化。激素可抑制胃肠对钙的吸收，抑制成骨细胞的活力，可引起骨质疏松，易发生骨折、低钙血症，所以告知患者增加营养，加强钙质的摄入。长期激素口服亦可应用制霉菌素溶液漱口，应用免疫增强剂转移因子、细胞因子、白介素提高免疫防御功能拍；②抗凝药物：抗凝药物现多用低分子肝素进行腹部皮下注射，注射部位为脐周上下5cm，左右10cm范围内，捏起皮肤垂直注射，按顺序轮流间隔注射，左右交替，再次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘢或痣的部位，注射后压迫时间3～5min，避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准，避免皮下出血。肝素达到有效治疗水平后，加用口服抗凝剂华法令，口服抗凝药物的疗程通常为6～12个月。抗凝药物的主要副作用是出血，故注意观察患者观察皮肤、黏膜有无出血点、瘀点或瘀斑；有无牙龈或口腔出血；观察有无黑便、血便或血尿；观察伤口或各穿刺点有无渗血；有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血倾向。告知患者避免创伤和出血，使用软毛刷刷牙，电动剃须刀刮胡子。在用药期间，还应避免深部动静脉穿刺及其他创伤性操作和治疗，避免不可压迫部位的侵入性操作。如需行动静脉穿刺，穿刺后应对穿刺点加压止血，压迫10～15min，必要时可用弹力绷带加压止血[3]。当发现患者有任何出血症状，应及时报告医生，采取有效措施。
3 出院健康指导
出院后嘱患者注意保暖，避免受凉，预防感冒。冬季保持室内恒定温度，避免机体在缺氧状态下耗氧量增加。饮食宜清淡、少盐，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物，高纤维、高热量及补钙饮食，保持大便通畅。同时应教会患者掌握自我护理方法以预防出血，如不要挖鼻孔、避免碰撞，不要用锋利的剃须刀，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。出院后坚持适量活动，避免长时间保持同一姿势，如久站久坐；禁烟，避免接触烟雾、粉尘及刺激性气体。出院后药物继续予以泼尼松、华法令、雷贝拉唑口服，做好药物服用指导及注意事项的宣教，告知患者持续服用抗凝药对血栓形成预防的重要意义，过量可出血等危险。按医嘱按时服药，禁忌随意停药或自行调整用药，定期门诊随访调整激素使用剂量，门诊复查凝血功能、血常规、大便隐血试验等检查。
4 讨论
HES临床少见，且病因不明，临床表现复杂多样，初诊时常常难以确诊，特别是并发肺栓塞更是罕见，我们护理工作中要注意各项护理操作中注意动作轻柔，防止损伤发生，注意观察患者的心理情况，及时做好心理调节使其配合治疗，另外需密切观察有无出血倾向等病情变化。通过积极对症治疗和有效的护理能够减少并发症的发生，获得较理想的治疗效果。
参考文献：
[1]鲍红霞，柯鸿.1例高嗜酸性粒细胞综合征导致多部位损害的护理[J].护理研究，2008，22(7)：1775.
[2]刘伟.肺栓塞护理体会[J].临床合理用药，2012，5(9)：146.
[3]王芳.低分子肝素钙治疗肺栓塞患者的个性化护理[J].临床医学，2013，26(8)：314-315.
编辑/成森, 百拇医药(王燕)
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