输卵管性不孕112例腹腔镜输卵管修复整形术治疗分析
摘要：目的 探讨因输卵管性不孕症行腹腔镜输卵管修复整形术治疗的112例患者的病因分布、手术方法及术后效果。方法 回顾性分析我院收治的112例因输卵管性不孕症行腹腔镜输卵管修复整形术治疗的患者资料，术中探查分析导致输卵管性不孕的病因，并给予相应输卵管修复整形术治疗，术后随访其妊娠情况。结果 输卵管性不孕的病因分布：盆腔炎占62.0%，居首位，其次是子宫内膜异位症28.7%；盆腔结核占7.4%，，经输卵管修复整形术治疗，术后妊娠率自第6个月升高，持续至第14个月，此后下降。结论 输卵管修复整形术对输卵管性不孕有治疗效果；术中准确判定病因，给予合理治疗是影响手术效果的主要因素；妊娠率在术后6～14个月最高。
关键词： 腹腔镜；输卵管性不孕症
女性不孕症的发病率逐年攀升，在导致不孕症的病因中约40%是由于输卵管性因素导致的不孕，即输卵管性不孕症。输卵管性不孕症是指在排除其它不孕因素后，因为输卵管阻塞及粘连引起的不孕。临床常见原因有输卵管结构异常及输卵管慢性炎症疾病、子宫内膜异位症、各种输卵管手术甚至输卵管周围病变后的粘连和肿瘤的压迫、输卵管发育不良等。治疗方法有药物物理疗法、中医治疗，宫、腹腔镜治疗，腹辅助生殖技术等。近年随腹腔镜技术的发展普及，腹腔镜已成为诊治不孕症的主要手段，尤其对输卵管性不孕症其诊断价值已毋庸置疑，诊断同时给予合理微创的修复整形术，恢复其解剖结构，改善输卵管功能，对术后妊娠起到的作用是药物无法替代的。本研究回顾性分析了腹腔镜修复整形术治疗输卵管性不孕患者112例的诊断治疗及妊娠情况，以及影响手术结局的相关因素。现报道如下。1资料与方法
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1.1一般资料 收集我院2009～2014年收治的输卵管性不孕患者112例。所有患者入院前均经子宫输卵管碘油造影确诊。年龄21～40岁，平均年龄为30岁，不孕年限1～20年，原发性不孕4例，继发性不孕108例。
1.2术前准备 术前检查丈夫精液排除男性不育因素；患者术前常规检查无异常，排除手术禁忌症；术前检查确定有排卵并排除子宫因素、免疫因素及精神因素性不孕。月经干净后3～7d手术。
1.3方法 患者全麻成功后，取截石位，Veress气腹针经脐孔上缘穿刺形成人工气腹，常规脐部穿刺，置入腹腔镜，检查盆腔，观察子宫、输卵管形态改变及其与周围组织的关系，手术共112例，既往因输卵管妊娠切除一侧输卵管者9例，盆腔炎67例，占62.0%，子宫内膜异位症31例，占28.7%，盆腔结核8例，占7.4%，输卵管发育不良1例，占0.92%。正常盆腔5例，占4.6%，继发性不孕症的首要病因是盆腔炎，其次为子宫内膜异位症，见表1。
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1.4腹腔镜下诊断标准 ①非特异性盆腔炎：输卵管肿胀积水，与周围组织粘连，肉眼及病理检查排除内异症及结核；②子宫内膜异位症：表现多样化，主要有盆腔腹膜充血、白色斑块、水泡样病变，出血病灶、蓝色或褐色病灶，囊肿形成和盆腔广泛粘连等，不典型者通过热色实验协助诊断；③盆腔结核：输卵管肿胀，与周围组织广泛粘连，伴有粟米粒样结节、干酪样坏死、钙化灶等；部分不典型病例需行活检病理诊断；④输卵管发育异常：输卵管细长迂曲及伞端发育异常。
1.5手术方式 腹腔镜气腹形成后，盆腔暴露充分，术野及操作空间较大，对于输卵管、卵巢、骶韧带、子宫直肠窝处的解剖及粘连暴露清晰，可直视下全面检查盆腔情况。探查明确后对粘连处先用剪刀对粘连组织进行分离，遇有出血，使用双极电凝钳对出血处予点状电凝止血，功率为30～35W，分离盆腔、输卵管卵巢周围粘连，恢复输卵管原有解剖形态，充分游离输卵管伞端，改善拾卵功能。对于输卵管伞端粘连闭合有积水的，予伞端造口术，放出积水，使伞端外翻并固定。手术同时注意避免损伤输卵管系膜血管及卵巢供应血管。尽量减少对输卵管组织的二次破坏以及对输卵管卵巢血供的影响，减少对排卵的干扰。术后再次美兰通液确认输卵管通畅程度。后通入生理盐水20ml、地塞米松10mg及糜蛋白酶4000U，吸净腹腔积液后，腹腔用羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液100ml冲洗预防粘连。
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1.6术后随访 术后禁止性生活待第1次月经来潮后，尝试妊娠。同时监测人绒毛膜促性腺激素水平及超声情况，术后随访12～24个月，随访内容为妊娠时间，如出现血HCG升高伴宫内妊娠囊则确诊妊娠。
2结果
继发性不孕的病因分布情况 盆腔炎居首位，其次是内异症及盆腔结核。妊娠及复发情况，术后妊娠18例，其中宫内妊娠16例，宫外妊娠2例，集中在术后第6～14个月，在此期间，妊娠分布无明显规律，14个月后，妊娠极少。
3讨论
输卵管因素引起的不孕症，多为盆腔炎性疾病引起，多在盆腔炎急性发病期抗炎治疗不彻底，使得疾病逐渐向慢性演变，在此过程中，病变进展缓慢又缺乏典型症状，待到出现不孕症状，进行不孕症检查发现输卵管阻塞，往往盆腔粘连及输卵管慢性病理改变已经形成，此时抗生素治疗已无意义，其它方法也无特异疗效。待到患者决定行腹腔镜手术时，往往病程较长，输卵管受慢性炎症损害管壁、管腔、伞端形态失常，常见表现有：增粗、扭曲、变形、僵硬、活动能力差等，严重程度不一，尤其是伞端粘膜皱襞破坏有较多病例已达到不可逆程度。即使解剖尽量恢复，功能已严重缺失。是造成术后自然妊娠率不高的主要原因。观察发现输卵管远端粘连，术后妊娠率提高明显，输卵管近端阻塞则术后效果欠佳。输卵管远端粘连后易导致输卵管积水积脓，积存的炎症物质进一步破坏输卵管管腔，同时影响子宫腔的内部环境及子宫内膜容受性，干扰胚胎着床。故不孕时间越长，术后妊娠率越低。
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腹腔镜下输卵管修复整形术对盆腔探查全面，可清楚观察输卵管形态，准确判定输卵管的通畅程度，确定病因，同时针对不同病变选择不同术式，术中损伤小，对输卵管、卵巢血液供应影响小，对卵巢功能影响轻微。
综上，腹腔镜下输卵管修复整形术是针对输卵管性不孕症患者的成熟可靠的治疗方案。但如何针对患者年龄、不孕年限、不孕原因及输卵管病变程度选择适宜的腹腔镜治疗时机，使治疗合理准确有效是目前输卵管性不孕症的治疗重点，是提高腹腔镜术后自然妊娠率的关键。只有对患者不孕症病情及输卵管病变程度进行充分了解全面评估的基础上选择较佳时机进行手术，才望术后能够获得较好疗效。
参考文献：
[1]乔杰，丰有吉，沈铿.不孕症与辅助生殖技术[M].妇产科学.2版.人民卫生出版社.
[2]郭艺红，孙莹璞.输卵管性不孕症的诊疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，9(29)：693-696.
[3]文功成，刘新娜，吴天彦，等.桂苓通络方治疗输卵管阻塞性不孕症55例临床观察[J].世界中医药，2013，07.编辑/冯焱, http://www.100md.com(晏娟 赵婷婷)
关键词： 腹腔镜；输卵管性不孕症
女性不孕症的发病率逐年攀升，在导致不孕症的病因中约40%是由于输卵管性因素导致的不孕，即输卵管性不孕症。输卵管性不孕症是指在排除其它不孕因素后，因为输卵管阻塞及粘连引起的不孕。临床常见原因有输卵管结构异常及输卵管慢性炎症疾病、子宫内膜异位症、各种输卵管手术甚至输卵管周围病变后的粘连和肿瘤的压迫、输卵管发育不良等。治疗方法有药物物理疗法、中医治疗，宫、腹腔镜治疗，腹辅助生殖技术等。近年随腹腔镜技术的发展普及，腹腔镜已成为诊治不孕症的主要手段，尤其对输卵管性不孕症其诊断价值已毋庸置疑，诊断同时给予合理微创的修复整形术，恢复其解剖结构，改善输卵管功能，对术后妊娠起到的作用是药物无法替代的。本研究回顾性分析了腹腔镜修复整形术治疗输卵管性不孕患者112例的诊断治疗及妊娠情况，以及影响手术结局的相关因素。现报道如下。1资料与方法
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1.1一般资料 收集我院2009～2014年收治的输卵管性不孕患者112例。所有患者入院前均经子宫输卵管碘油造影确诊。年龄21～40岁，平均年龄为30岁，不孕年限1～20年，原发性不孕4例，继发性不孕108例。
1.2术前准备 术前检查丈夫精液排除男性不育因素；患者术前常规检查无异常，排除手术禁忌症；术前检查确定有排卵并排除子宫因素、免疫因素及精神因素性不孕。月经干净后3～7d手术。
1.3方法 患者全麻成功后，取截石位，Veress气腹针经脐孔上缘穿刺形成人工气腹，常规脐部穿刺，置入腹腔镜，检查盆腔，观察子宫、输卵管形态改变及其与周围组织的关系，手术共112例，既往因输卵管妊娠切除一侧输卵管者9例，盆腔炎67例，占62.0%，子宫内膜异位症31例，占28.7%，盆腔结核8例，占7.4%，输卵管发育不良1例，占0.92%。正常盆腔5例，占4.6%，继发性不孕症的首要病因是盆腔炎，其次为子宫内膜异位症，见表1。
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1.4腹腔镜下诊断标准 ①非特异性盆腔炎：输卵管肿胀积水，与周围组织粘连，肉眼及病理检查排除内异症及结核；②子宫内膜异位症：表现多样化，主要有盆腔腹膜充血、白色斑块、水泡样病变，出血病灶、蓝色或褐色病灶，囊肿形成和盆腔广泛粘连等，不典型者通过热色实验协助诊断；③盆腔结核：输卵管肿胀，与周围组织广泛粘连，伴有粟米粒样结节、干酪样坏死、钙化灶等；部分不典型病例需行活检病理诊断；④输卵管发育异常：输卵管细长迂曲及伞端发育异常。
1.5手术方式 腹腔镜气腹形成后，盆腔暴露充分，术野及操作空间较大，对于输卵管、卵巢、骶韧带、子宫直肠窝处的解剖及粘连暴露清晰，可直视下全面检查盆腔情况。探查明确后对粘连处先用剪刀对粘连组织进行分离，遇有出血，使用双极电凝钳对出血处予点状电凝止血，功率为30～35W，分离盆腔、输卵管卵巢周围粘连，恢复输卵管原有解剖形态，充分游离输卵管伞端，改善拾卵功能。对于输卵管伞端粘连闭合有积水的，予伞端造口术，放出积水，使伞端外翻并固定。手术同时注意避免损伤输卵管系膜血管及卵巢供应血管。尽量减少对输卵管组织的二次破坏以及对输卵管卵巢血供的影响，减少对排卵的干扰。术后再次美兰通液确认输卵管通畅程度。后通入生理盐水20ml、地塞米松10mg及糜蛋白酶4000U，吸净腹腔积液后，腹腔用羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液100ml冲洗预防粘连。
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1.6术后随访 术后禁止性生活待第1次月经来潮后，尝试妊娠。同时监测人绒毛膜促性腺激素水平及超声情况，术后随访12～24个月，随访内容为妊娠时间，如出现血HCG升高伴宫内妊娠囊则确诊妊娠。
2结果
继发性不孕的病因分布情况 盆腔炎居首位，其次是内异症及盆腔结核。妊娠及复发情况，术后妊娠18例，其中宫内妊娠16例，宫外妊娠2例，集中在术后第6～14个月，在此期间，妊娠分布无明显规律，14个月后，妊娠极少。
3讨论
输卵管因素引起的不孕症，多为盆腔炎性疾病引起，多在盆腔炎急性发病期抗炎治疗不彻底，使得疾病逐渐向慢性演变，在此过程中，病变进展缓慢又缺乏典型症状，待到出现不孕症状，进行不孕症检查发现输卵管阻塞，往往盆腔粘连及输卵管慢性病理改变已经形成，此时抗生素治疗已无意义，其它方法也无特异疗效。待到患者决定行腹腔镜手术时，往往病程较长，输卵管受慢性炎症损害管壁、管腔、伞端形态失常，常见表现有：增粗、扭曲、变形、僵硬、活动能力差等，严重程度不一，尤其是伞端粘膜皱襞破坏有较多病例已达到不可逆程度。即使解剖尽量恢复，功能已严重缺失。是造成术后自然妊娠率不高的主要原因。观察发现输卵管远端粘连，术后妊娠率提高明显，输卵管近端阻塞则术后效果欠佳。输卵管远端粘连后易导致输卵管积水积脓，积存的炎症物质进一步破坏输卵管管腔，同时影响子宫腔的内部环境及子宫内膜容受性，干扰胚胎着床。故不孕时间越长，术后妊娠率越低。
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腹腔镜下输卵管修复整形术对盆腔探查全面，可清楚观察输卵管形态，准确判定输卵管的通畅程度，确定病因，同时针对不同病变选择不同术式，术中损伤小，对输卵管、卵巢血液供应影响小，对卵巢功能影响轻微。
综上，腹腔镜下输卵管修复整形术是针对输卵管性不孕症患者的成熟可靠的治疗方案。但如何针对患者年龄、不孕年限、不孕原因及输卵管病变程度选择适宜的腹腔镜治疗时机，使治疗合理准确有效是目前输卵管性不孕症的治疗重点，是提高腹腔镜术后自然妊娠率的关键。只有对患者不孕症病情及输卵管病变程度进行充分了解全面评估的基础上选择较佳时机进行手术，才望术后能够获得较好疗效。
参考文献：
[1]乔杰，丰有吉，沈铿.不孕症与辅助生殖技术[M].妇产科学.2版.人民卫生出版社.
[2]郭艺红，孙莹璞.输卵管性不孕症的诊疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，9(29)：693-696.
[3]文功成，刘新娜，吴天彦，等.桂苓通络方治疗输卵管阻塞性不孕症55例临床观察[J].世界中医药，2013，07.编辑/冯焱, http://www.100md.com(晏娟 赵婷婷)