心肌梗死患者的护理探讨
心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应部位心肌的缺血性坏死。临床表现为持续剧烈的胸痛与心肌梗死后相关的全身症状；特征性心电图改变和血清心肌酶增高；可发生心律失常，心率衰竭或心源性休克，数冠心病的严重类型。
1病因及发病机制
冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的基本原因，由于管腔严重狭窄，心肌血液供应不足，而侧枝循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。
绝大多数情况是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。
促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有①6：00～12：00交感神经活动增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高；②休克，脱水出血，外科手术或严重心律失常，至心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；③饱餐特别是进食大量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；④重体力活动，情绪过分激动，用力排便或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。
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2临床表现
临床表现与梗死的大小部位，侧枝循环情况密切相关
2.1症状 ①先兆症状：大部分患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急烦躁，心绞痛等前驱症状。心绞痛表现为不稳定型心绞痛特点，发作时伴恶心呕吐，大汗心动过缓，可伴血压较大波动或严重心律失常或急性心功能不全等，这些都可能是心肌梗死的先兆。②疼痛：为最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但诱因多不明显，疼痛程度重，范围广，持续时间较长，可达数小时数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，常伴有大汗，烦躁不安，恐惧及病死感，部分患者疼痛位于上肢部、下部或颈部而被误诊为其他病。③全身症状：一般疼痛发生后24～48h出现，由坏死组织吸收所引起，有发热，心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等。体温在38℃左右，多不超过39℃，持续大约1w。④胃肠道症状：疼痛剧烈时，长伴恶心呕吐，上腹胀气或胀痛，重者可见嗝逆。⑤心律失常：绝大多数患者并发有心律失常，多发生在病后1～2w，以24h内常见，室性期前收缩最多见。如出现频发室性期前收缩，成对或呈短阵室性心律失常，下壁心肌梗死，易发生房室传导阻滞前壁心肌梗死，如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广，预后较差。⑥低血压和休克：休克见于约20%的患者，多在起病后1h～1w内发生，疼痛时常见血压下降，但疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷。脉细而快，大汗淋漓，尿量减少。意识模糊，甚至昏厥等，则表明休克已经发生；⑦心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛，休克好转阶段出现。重者可出现肺水肿。如系右心室心肌梗死，则会一开始就有右心衰表现。
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2.2体征 ①心脏体征 心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第四或第三心音奔马律。部分患者发病后2～3d出现心包摩擦音。②血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。
2.3并发症 ①乳头肌功能失调或断裂。②心脏破裂 较为少见，常在起病1w内出现，多为心室游离致破裂，造成心包积血，引起急性心脏压塞而梗死。③栓塞；见于起病后1～2w。④心室壁瘤。⑤心肌梗死后综合症：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，可能为机体对坏死组织的变态反应。
由于心肌梗死具有突发性，多变性，常给予心肌梗死患者必要的监护手段，持续，动态监测患者的心电活动。早期发现病情变化的先兆，及时给予积极的抢救措施，有利于提高为重患者的抢救成功率。
3护理措施
3.1一般护理 ①休息与活动 急性期严格卧床休息12h，保持环境安静，减少探视，避免以情绪激动时使交感神经兴奋，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，加重尚未恢复的心脏负荷而诱发急性心衰，无并发症时24h后可适当床上活动，出现并发症时延长卧床时间。②饮食第1d可进流食，而后逐渐过渡半流质饮食，软食，进低盐低脂饮食，多吃水果蔬菜，少量多餐，因饱餐可使胃肠道血流量增加，回心血量相对减少，同时使膈肌上升，影响心脏舒张，导致突然死亡。③保持大便通畅预防便秘 协助患者养成定时排便的习惯，指导并教会患者床上使用便器的方法，由于患者卧床休息、进食少，肠蠕动减慢，消化功能减退，及使用吗啡等止痛剂使胃肠功能抑制而引起便秘，导致患者排便用力，从而增加了心脏负担，诱发心室心率失常，甚至心脏骤停，心脏破裂等致命并发症。对此可采取清晨给以蜂蜜20ml加适量温开水饮用或香油少许口服。每日顺肠蠕动方向多次按摩，以促进排便，必要时遵医嘱使用泻药或甘油灌肠。
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3.2病情观察 严密观察心电监护使用情况，保证正确合理的 安置电极及连接各导线电极位置准确，避免放置在心尖部及心底部，以免引起电除颤电极板的位置；保证监护的持续性动态性，准确及时记录有价值的心电波形，及时发现心律失常，休克，心力衰竭等并发症。备好除颤仪。起搏器和急救药品。
3.3用氧护理 吸氧可改善心肌缺氧状态，缓解胸痛，一般多采用面罩给氧，开始给予高流量氧气吸入3～5L/min，而后可根据病情改为低流量氧气吸入。
3.4用药护理 ①迅速建立静脉通路，保证输液通畅；②使用吗啡等止痛时，注意呼吸功能的抑制，并密切观察血压，脉搏的变化；③静脉滴注或使用微量泵泵入硝酸甘油、多巴胺等药物时严格控制输液速度。并注意观察血压心率变化，给予双侧建立双液路，定时给予更换输液肢体，以减少药物对血管壁的刺激，减少静脉炎的发生。
3.5心理护理紧张和恐惧 ①患者由于病情重，心电监护及各导线的使用限制患者的活动，各种报警音加重患者紧张和恐惧。思想上产生压力，因此，护士应主动关心患者。做到四轻及说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。及时处理各种噪音。必要时向患者解释。适量安排探视，是患者心理放松，从而树立信心配合治疗。②由于患者严格卧床休息，患者有强迫感和捆绑感，护理人员应用亲切适当的语言宣教监护仪使用的 目的是患者了解其作用，减少陌生感。指导患者适当更换体位，尽量减少因监护仪带来的不适应，③教会患者合理饮食，均衡营养，防止过饱，戒烟戒酒，保持理想体重。更具天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。④心肌梗死发作自救小口诀：立坐放松忌走动，紧急呼救找医生，硝酸甘油舌下服，吸氧扩脉保生命。
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参考文献：
[1]周绪琴.心理护理对心肌梗塞后抑郁临床疗效影响的观察[J].环球中医药，2013(z2)：240-241.
[2]范欧霞.急性心肌梗死静脉溶栓61例的护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(32)：7996-7997.
[3]王东辉，连雪英，席向前等.高龄急性心肌梗死合并左心衰的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7(29)：7103-7104.
[4]郁艳梅.急性心肌梗死行急诊PCI的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7(10)：2376-2377.
[5]李香菊，于风枝.不典型心肌梗死的预诊要点及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(14)：3388-3389.
编辑/丁一, 百拇医药(傅畅)
1病因及发病机制
冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的基本原因，由于管腔严重狭窄，心肌血液供应不足，而侧枝循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。
绝大多数情况是由于不稳定粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞，少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。
促使斑块破裂出血及血栓形成的因素有①6：00～12：00交感神经活动增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高；②休克，脱水出血，外科手术或严重心律失常，至心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；③饱餐特别是进食大量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；④重体力活动，情绪过分激动，用力排便或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量增加，冠状动脉供血明显不足。
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2临床表现
临床表现与梗死的大小部位，侧枝循环情况密切相关
2.1症状 ①先兆症状：大部分患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急烦躁，心绞痛等前驱症状。心绞痛表现为不稳定型心绞痛特点，发作时伴恶心呕吐，大汗心动过缓，可伴血压较大波动或严重心律失常或急性心功能不全等，这些都可能是心肌梗死的先兆。②疼痛：为最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但诱因多不明显，疼痛程度重，范围广，持续时间较长，可达数小时数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，常伴有大汗，烦躁不安，恐惧及病死感，部分患者疼痛位于上肢部、下部或颈部而被误诊为其他病。③全身症状：一般疼痛发生后24～48h出现，由坏死组织吸收所引起，有发热，心动过速，白细胞增高和红细胞沉降率增快等。体温在38℃左右，多不超过39℃，持续大约1w。④胃肠道症状：疼痛剧烈时，长伴恶心呕吐，上腹胀气或胀痛，重者可见嗝逆。⑤心律失常：绝大多数患者并发有心律失常，多发生在病后1～2w，以24h内常见，室性期前收缩最多见。如出现频发室性期前收缩，成对或呈短阵室性心律失常，下壁心肌梗死，易发生房室传导阻滞前壁心肌梗死，如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广，预后较差。⑥低血压和休克：休克见于约20%的患者，多在起病后1h～1w内发生，疼痛时常见血压下降，但疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷。脉细而快，大汗淋漓，尿量减少。意识模糊，甚至昏厥等，则表明休克已经发生；⑦心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛，休克好转阶段出现。重者可出现肺水肿。如系右心室心肌梗死，则会一开始就有右心衰表现。
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2.2体征 ①心脏体征 心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第四或第三心音奔马律。部分患者发病后2～3d出现心包摩擦音。②血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。
2.3并发症 ①乳头肌功能失调或断裂。②心脏破裂 较为少见，常在起病1w内出现，多为心室游离致破裂，造成心包积血，引起急性心脏压塞而梗死。③栓塞；见于起病后1～2w。④心室壁瘤。⑤心肌梗死后综合症：表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，可能为机体对坏死组织的变态反应。
由于心肌梗死具有突发性，多变性，常给予心肌梗死患者必要的监护手段，持续，动态监测患者的心电活动。早期发现病情变化的先兆，及时给予积极的抢救措施，有利于提高为重患者的抢救成功率。
3护理措施
3.1一般护理 ①休息与活动 急性期严格卧床休息12h，保持环境安静，减少探视，避免以情绪激动时使交感神经兴奋，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，加重尚未恢复的心脏负荷而诱发急性心衰，无并发症时24h后可适当床上活动，出现并发症时延长卧床时间。②饮食第1d可进流食，而后逐渐过渡半流质饮食，软食，进低盐低脂饮食，多吃水果蔬菜，少量多餐，因饱餐可使胃肠道血流量增加，回心血量相对减少，同时使膈肌上升，影响心脏舒张，导致突然死亡。③保持大便通畅预防便秘 协助患者养成定时排便的习惯，指导并教会患者床上使用便器的方法，由于患者卧床休息、进食少，肠蠕动减慢，消化功能减退，及使用吗啡等止痛剂使胃肠功能抑制而引起便秘，导致患者排便用力，从而增加了心脏负担，诱发心室心率失常，甚至心脏骤停，心脏破裂等致命并发症。对此可采取清晨给以蜂蜜20ml加适量温开水饮用或香油少许口服。每日顺肠蠕动方向多次按摩，以促进排便，必要时遵医嘱使用泻药或甘油灌肠。
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3.2病情观察 严密观察心电监护使用情况，保证正确合理的 安置电极及连接各导线电极位置准确，避免放置在心尖部及心底部，以免引起电除颤电极板的位置；保证监护的持续性动态性，准确及时记录有价值的心电波形，及时发现心律失常，休克，心力衰竭等并发症。备好除颤仪。起搏器和急救药品。
3.3用氧护理 吸氧可改善心肌缺氧状态，缓解胸痛，一般多采用面罩给氧，开始给予高流量氧气吸入3～5L/min，而后可根据病情改为低流量氧气吸入。
3.4用药护理 ①迅速建立静脉通路，保证输液通畅；②使用吗啡等止痛时，注意呼吸功能的抑制，并密切观察血压，脉搏的变化；③静脉滴注或使用微量泵泵入硝酸甘油、多巴胺等药物时严格控制输液速度。并注意观察血压心率变化，给予双侧建立双液路，定时给予更换输液肢体，以减少药物对血管壁的刺激，减少静脉炎的发生。
3.5心理护理紧张和恐惧 ①患者由于病情重，心电监护及各导线的使用限制患者的活动，各种报警音加重患者紧张和恐惧。思想上产生压力，因此，护士应主动关心患者。做到四轻及说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。及时处理各种噪音。必要时向患者解释。适量安排探视，是患者心理放松，从而树立信心配合治疗。②由于患者严格卧床休息，患者有强迫感和捆绑感，护理人员应用亲切适当的语言宣教监护仪使用的 目的是患者了解其作用，减少陌生感。指导患者适当更换体位，尽量减少因监护仪带来的不适应，③教会患者合理饮食，均衡营养，防止过饱，戒烟戒酒，保持理想体重。更具天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。④心肌梗死发作自救小口诀：立坐放松忌走动，紧急呼救找医生，硝酸甘油舌下服，吸氧扩脉保生命。
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参考文献：
[1]周绪琴.心理护理对心肌梗塞后抑郁临床疗效影响的观察[J].环球中医药，2013(z2)：240-241.
[2]范欧霞.急性心肌梗死静脉溶栓61例的护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(32)：7996-7997.
[3]王东辉，连雪英，席向前等.高龄急性心肌梗死合并左心衰的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7(29)：7103-7104.
[4]郁艳梅.急性心肌梗死行急诊PCI的护理[J].中国误诊学杂志，2007，7(10)：2376-2377.
[5]李香菊，于风枝.不典型心肌梗死的预诊要点及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8(14)：3388-3389.
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