摘要：目的 通过分析护理文书书写存在的缺陷，探讨提高护理病历质量的方法，以适应《医疗事故处理条例》以及2009年12月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过的《中华人民共和国侵权责任法》的需要。方法 随机抽取我院13个病区2014年1～12月份的出院病历130份，对存在的缺陷进行总结和分析。结果 130份病历中，有缺陷的病历13份，占10%。结论 应重视护理病历的法律作用，采取有效的干预措施，加强对护理病历书写的规范化管理，以保证医疗护理活动中，患者和护士双方的合法权益。

    关键词：护理文书；书写；责任；法律

    护理病历不但记录了住院患者演变、转归的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件[1]。为了应对《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的需要，分析护理文书书写存在的缺陷，探讨提高书写质量的有效干预方法。我们对全院13个护理单元2014年1～12月的出院病历进行了抽样质量检查，将存在的问题进行了归纳分析，并就如何提高护理病历书写质量，应对相关法律责任的需要进行了探讨，现将结果报道如下。

    1 资料与方法

    1.1一般资料 病历资源来源于全院13个护理单元，每个护理单位随机抽查病历10份，均为2014年1～12月的出院病历，共计病历130份，其中死亡病历4份，治愈出院病历126份。涉及的科室有心血管内科、小儿科、新生儿室、ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科、内分泌内科、消化内科、肾病内科、妇产科、康复五官科、骨科共13个科别 ......