1例高海拔地区高压电击伤合并肾病综合征
肾病综合征(nephrotic syndrome NS)的诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/24h，②血浆白蛋白低于30g/l)，③水肿，④血脂升高。其中①②为诊断所必须。NS可分为原发性和继发性两大类，由不同病理类型的肾小球病引起，在不同年龄阶段存在一定差异[1，3]。高压电击伤对局部组织损伤除损伤全层皮肤外，尚有深部组织严重损伤。同时对各脏器也会造成不同程度的损害[5]。通过检索相关文献发现烧伤及电击伤继发肾病综合征的病例较少，属罕见并发症，高海拔地区报道更加少见[4]，我科在2013年收住1例大面积烧伤继发肾病综合征的患者并予报道，今2015年再次收住1例高压电击伤合并生病综合征患者，该患者入院时否认肾病既往史，本文继续探讨在高海拔地区高压电击伤继发肾病综合征的可能原因，以期将来在诊治烧伤继发肾病综合征给予一定参考。
1临床资料
患者青年男性，因"双手、头、腋窝、背部高压电烧伤半月余"为主诉于2015年5月14日入院，入院后经评估电烧伤面积达到10%，均为III°，为重度烧伤。合并气管切开术后、左侧气胸、胸腔积液、右手及前臂毁损性烧伤，部分干性坏死，急性肾功能不全。给予外科一级护理，告知病重、吸氧、心电监测、碱化尿液、抗生素(万古霉素、头孢甲肟、头孢他啶)抗感染、营养支持、保护胃黏膜等治疗，完善相关检查，择期手术治疗。家属坚持保守治疗，拒绝截肢手术，患者创面细菌培养先后培养结果显示：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌。入院后患者白蛋白持续下降见表1，间断补充人血白蛋白(视蛋白高低给予10g～20g/次，隔日1次)，伤后34d超声显示；双肾弥漫实质性病变，请相关科室会诊建议行连续24h尿蛋白定量见表2，患者检测结果符合NS诊断标准①②，患者入院后尿蛋白波动于1.0～3.0g/L，尿隐血阳性，伤后36d尿红细胞为非均一性，提示肾性血尿，高度怀疑NS，会诊科室建议复查相关结果，以排除感染后急性肾小球肾炎确定诊断，并给予药物保肾治疗。同时考虑坏死患肢继续保留可能影响患者生命，请各相关科室会诊，行病例讨论评估风险后于伤后36d，取得患者家属同意，行右前臂中段截肢术、头部、背部扩创植皮手术。术后创面愈合良好。结合表1、表2，确诊患者继发肾病综合征于伤后59d转肾病科治疗。
2讨论
肾病综合征的病因大致分为原发性和继发性两类，但其发病机制都尚未完全阐明，但大部分病理类型均由内外源性物质启动机体免疫系统从而导致肾脏病理变化，可见其发生与免疫调节机制存在一定联系[2，4]。
结合本例患者，其病因可能存在以下几条：①患者电击伤后，深部组织损伤严重，大量肌细胞坏死，大量继红蛋白入血，经肾脏代谢，肾小管可能存在堵塞情况，加之保守治疗期间大量坏死组织入血，启动免疫机制，损伤肾实质；②电击伤后，由于机体存在休克，肾脏血供受限，处于严重缺血缺氧状态，造成肾实质损伤；③治疗期间，创面不同细菌入血，导致菌血症，细菌代谢产物启动免疫系统，免疫复合物沉积，损伤基底膜；④药物性肾损害：治疗过程中长期使用抗生素(万古霉素、头孢他啶、头孢甲肟)；⑤本例患者处于海拔2300的高海拔地区，空气稀薄，氧分压相对较低，这可能会加重肾脏的缺血缺氧，使之受损几率增加。
3结论
继发性NS的发病机制虽未阐明，尤其高海拔地区电击伤继发NS的机制更加不明确，但通过相关病例的治疗，也发现了一些相关因素。针对这些因素我们在未来的治疗过程中就有了更加有针对性的治疗对策，首先早期处理方面，及早补足体液丢失，预防休克的发生，早期碱化尿液，防止肾小管阻塞，对于必须截肢患者避免长时间保守治疗，尽早截除坏死肢体、清除坏死组织，减少坏死组织的吸收及细菌的定植，避免长时间应用抗生素或选取肾毒性较小的头孢三代药物，另外针对本地区高海拔问题，适当增加氧疗，部分学者认为可适当考虑早期高压氧治疗。这样通过这几个方面的改进，配合常规治疗，我们或许可以期待高海拔地区电击伤继发肾病综合征的防治取得新的进展。而这些因素可能单独或协同参与高海拔地区电击伤继发NS的发病机制。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2008，1.
[2]李玉林.病理学[M].人民卫生出版社，2013.
[3]罗高兴，曾明，彭毅志，等.烧伤患者并发肾病综合征[J].中华医学会烧伤外科学分会，2009年学术年会论文汇编.
[4]王磊，李毅.高海拔地区大面积烧伤继发肾病综合征1例[J].医学信息，2015.
[5]孟丽霞，王来萍.重度电击伤的护理研究进展[J].护理研究，2007.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(马迁 李毅 王洪瑾)
1临床资料
患者青年男性，因"双手、头、腋窝、背部高压电烧伤半月余"为主诉于2015年5月14日入院，入院后经评估电烧伤面积达到10%，均为III°，为重度烧伤。合并气管切开术后、左侧气胸、胸腔积液、右手及前臂毁损性烧伤，部分干性坏死，急性肾功能不全。给予外科一级护理，告知病重、吸氧、心电监测、碱化尿液、抗生素(万古霉素、头孢甲肟、头孢他啶)抗感染、营养支持、保护胃黏膜等治疗，完善相关检查，择期手术治疗。家属坚持保守治疗，拒绝截肢手术，患者创面细菌培养先后培养结果显示：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌。入院后患者白蛋白持续下降见表1，间断补充人血白蛋白(视蛋白高低给予10g～20g/次，隔日1次)，伤后34d超声显示；双肾弥漫实质性病变，请相关科室会诊建议行连续24h尿蛋白定量见表2，患者检测结果符合NS诊断标准①②，患者入院后尿蛋白波动于1.0～3.0g/L，尿隐血阳性，伤后36d尿红细胞为非均一性，提示肾性血尿，高度怀疑NS，会诊科室建议复查相关结果，以排除感染后急性肾小球肾炎确定诊断，并给予药物保肾治疗。同时考虑坏死患肢继续保留可能影响患者生命，请各相关科室会诊，行病例讨论评估风险后于伤后36d，取得患者家属同意，行右前臂中段截肢术、头部、背部扩创植皮手术。术后创面愈合良好。结合表1、表2，确诊患者继发肾病综合征于伤后59d转肾病科治疗。
2讨论
肾病综合征的病因大致分为原发性和继发性两类，但其发病机制都尚未完全阐明，但大部分病理类型均由内外源性物质启动机体免疫系统从而导致肾脏病理变化，可见其发生与免疫调节机制存在一定联系[2，4]。
结合本例患者，其病因可能存在以下几条：①患者电击伤后，深部组织损伤严重，大量肌细胞坏死，大量继红蛋白入血，经肾脏代谢，肾小管可能存在堵塞情况，加之保守治疗期间大量坏死组织入血，启动免疫机制，损伤肾实质；②电击伤后，由于机体存在休克，肾脏血供受限，处于严重缺血缺氧状态，造成肾实质损伤；③治疗期间，创面不同细菌入血，导致菌血症，细菌代谢产物启动免疫系统，免疫复合物沉积，损伤基底膜；④药物性肾损害：治疗过程中长期使用抗生素(万古霉素、头孢他啶、头孢甲肟)；⑤本例患者处于海拔2300的高海拔地区，空气稀薄，氧分压相对较低，这可能会加重肾脏的缺血缺氧，使之受损几率增加。
3结论
继发性NS的发病机制虽未阐明，尤其高海拔地区电击伤继发NS的机制更加不明确，但通过相关病例的治疗，也发现了一些相关因素。针对这些因素我们在未来的治疗过程中就有了更加有针对性的治疗对策，首先早期处理方面，及早补足体液丢失，预防休克的发生，早期碱化尿液，防止肾小管阻塞，对于必须截肢患者避免长时间保守治疗，尽早截除坏死肢体、清除坏死组织，减少坏死组织的吸收及细菌的定植，避免长时间应用抗生素或选取肾毒性较小的头孢三代药物，另外针对本地区高海拔问题，适当增加氧疗，部分学者认为可适当考虑早期高压氧治疗。这样通过这几个方面的改进，配合常规治疗，我们或许可以期待高海拔地区电击伤继发肾病综合征的防治取得新的进展。而这些因素可能单独或协同参与高海拔地区电击伤继发NS的发病机制。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2008，1.
[2]李玉林.病理学[M].人民卫生出版社，2013.
[3]罗高兴，曾明，彭毅志，等.烧伤患者并发肾病综合征[J].中华医学会烧伤外科学分会，2009年学术年会论文汇编.
[4]王磊，李毅.高海拔地区大面积烧伤继发肾病综合征1例[J].医学信息，2015.
[5]孟丽霞，王来萍.重度电击伤的护理研究进展[J].护理研究，2007.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(马迁 李毅 王洪瑾)